8.2. Поверхностный химический пилинг

Гликолевый пилинг. Разнообразные и нетоксичные AHA — цитрусовая, яб- лочная, винная, молочная и гликоле- вая — в настоящее время широко применяются в косметологии. Наибо- лее популярной из них является гли- колевая кислота.

По данным ряда авторов [14, 15], длительное ежедневное применение гликолевой кислоты в невысоких кон- центрациях (5—15 %) нормализует ке- ратинизацию, пигментацию и вырав- нивает микрорельеф кожи. У пациен- тов с угревыми элементами под влия- нием гликолевой кислоты за счет уси- ления десквамации эпителиоцитов в фолликулярном канале не образуются комедоны. Важной особенностью гли- колевой кислоты является способ- ность уменьшать фотоокислительные процессы в эпидермисе, подвергав- шемся действию УФ-излучения.

Гликолевая кислота также приводит к заметным изменениям в дерме. Бла- годаря ее воздействию на фибробласты усиливается синтез коллагена, эласти- на, гликозаминогликанов и гиалуро- новой кислоты. В результате происхо- дит увеличение объема межклеточного основного вещества дермы и ее тол- щины, что приводит к разглаживанию поверхности кожи [8, 13, 15]. Кон- центрированные растворы гликолевой кислоты (50—70 %) не только умень- шают адгезию эпителиоцитов, но и вызывают эпидермолиз (пилинг).

Таким образом, многообразный те- рапевтический механизм гликолевой кислоты позволяет отнести ее к раз- ряду космецевтиков, т.е. препаратов, имеющих как лечебный, так и косме- тический потенциал.

198

По данным литературы [4], препара- ты, предназначенные для пилинга гли- колевой кислотой, классифицируются следующим образом: частично нейтра- лизованные, буферные, эстерифици- рованные и содержащие свободную гликолевую кислоту. Биологическая ак-тивность этих препаратов сильно варь- ирует.

Частично нейтрализованный раствор гликолевой кислоты представляет собойкомбинацию гликолевой кислоты с щелочным раствором, например с гид- роксидом аммония; рН такого раство- ра составляет в среднем 3,8. Такой пилинг немного разглаживает сетку мелких морщин, устраняет сальность кожи, освежает ее, т.е. дает очень поверхностный, мягкий эффект. В по- следнее время его применяют и при дерматозах (ихтиоз, ксеродермия, ко- медоны).

Буферный раствор гликолевой кисло- ты имеет рН от 2,8 до 4,8 и остается стабильным при добавлении щелочи или кислоты, даже такой сильной, как соляная. Буферный раствор гликоле- вой кислоты нередко входит в состав косметических средств, предназначен- ных для постоянного применения.

Раствор эстерифицированной глико- левой кислоты является гликоцитрат- ным. Биологическая активность кис- лоты в нем значительно снижена.

Свободная гликолевая кислота имеетрН от 0,6 до 1,7 и обладает наиболь- шей биологической активностью, поэ- тому ее чаще всего используют в ам- булаторных условиях.

Особенности предпилинговой подго- товки. Перед процедурой кожу паци- ента желательно адаптировать к гли- колевой кислоте. Предпилинговая под- готовка обычно занимает не менее 2 нед и проводится в домашних усло- виях. Для этого пациентам с жирной кожей назначают растворы и гели, содержащие гликолевую кислоту в кон- центрации 10—15 %, а пациентам с сухой кожей — кремы с 5—10% гли- колевой кислоты.

В течение 1-й недели препараты применяют на ночь, на 2-й неделе, по

мере привыкания, — 2 раза в сутки. Если у пациента возникает выражен- ное раздражение или аллергическая реакция на гликолевую кислоту, лече- ние прекращают.

Техника проведения процедуры. Непо- средственно перед процедурой произ- водят стандартное очищение и обез- жиривание кожи. Затем пациента про- сят плотно закрыть глаза и допол- нительно защищают их марлевыми салфетками. В маленький мерный ста- канчик наливают примерно 2 мл 25 % раствора гликолевой кислоты. Эта концентрация является диагностичес- кой, базовой. С помощью кисточки, марлевого тампона или спонжа кис- лоту наносят в такой последователь- ности: лоб, щеки, подбородок, нос. Область над верхней губой обрабаты- вают очень осторожно, так, чтобы кис- лота не попала на слизистую оболочку губ и носа. Нанесение кислоты зани- мает около 30 с, а время ее контакта с кожей — от 30 с до 5 мин. Этот временной интервал может быть уве- личен или уменьшен в зависимости от реакции пациента и его субъективных ощущений. При появлении на обра- ботанных участках эритемы или силь- ного жжения процедуру немедленно прекращают, нейтрализуя кислоту рас- твором питьевой соды. Во время нейтрализации отмечается ценообра- зование и пациенты чувствуют опре- деленный дискомфорт, который про- должается не более 1 мин. Затем лицо несколько раз промывают проточной во-дой, вытирают насухо и накладыва- ют пластиковые пакеты со льдом. Холодуменьшает болезненность, жжение и стягивание кожи. Если же эти симпто- мы продолжают усиливаться, нейтрали- зацию проводят повторно, а затем на- носят противовоспалительные мази.

Через 24—48 ч после процедуры начинается шелушение, которое длит- ся несколько дней или даже больше, до 10 дней, если во время процедуры развился фрост. Иногда шелушение может быть очень незначительным. В этом случае следует предупредить пациента, что сильное шелушение по-

сле пилинга гликолевой кислотой не всегда свидетельствует о хорошем ре- зультате, так как ее эффекты реализу- ются не только в эпидермисе, но и в дерме. До полного прекращения ше- лушения следует отказаться от средств, содержащих гликолевую или другие кислоты, и пользоваться только кре- мами или мазями с увлажняющим эф- фектом.

При развитии небольшой эритемы и шелушения после базового пилинга следующую процедуру можно начать с более высокой концентрации глико- левой кислоты, но при этом экспози- ция должна быть более короткой.

Пилинг трихлоруксусной кислотой. Необходимой концентрации ТСА достигают смешиванием кристаллов ТСА (в граммах) с соответствующим объемом дистиллированной воды (100 мл). Например, для приготовле- ния 15 % раствора ТСА 15 г кристал- лов ТСА разводят в таком количестве дистиллированной воды, чтобы общий объем раствора составил 100 мл. Та- кую форму приготовления в фармако- логии называют "вес на объем". По мнению Н. Brody и L. Dzubov [3, 5], следует избегать применения невод- ных растворов ТСА и их неточного разведения.

Поверхностный пилинг производят в диапазоне концентраций ТСА от 15 до 25 %. Часто достаточно даже одной процедуры с применением 15 % рас- твора ТСА для того, чтобы вызвать интенсивное шелушение рогового слоя. Тем не менее длительный клиничес- кий и косметический эффект возни- кает только после нескольких проце-

ДУР-

Техника проведения процедуры. После стандартного очищения и обезжири- вания кожи проводят первую, базовую процедуру (15 % раствор ТСА с экс- позицией 1—2 мин). Отсчет времени начинают после того, как ТСА попала на поверхность кожи. Ее действие обычно проявляется сразу после нане- сения в виде поверхностного фроста, который через несколько минут исче- зает, оставляя эритему. Более длитель-

199

ный фрост чаще развивается у паци- ентов с тонкой сухой кожей.

В последующие 2—3 дня после пи- линга кожа становится сухой и начи- нает шелушиться. Тем не менее до начала шелушения следует избегать применения увлажняющих и смягча- ющих средств, так как они замедляют отторжение роговых чешуек. В это время кожу необходимо постоянно смачивать водой для усиления отделе- ния погибших клеток. Увлажняющие средства начинают использовать толь- ко по мере появления шелушения.

При необходимости концентрацию ТСА можно повышать каждый раз, но не более чем на 5 %, в зависимости от предыдущих результатов. У большинст- ва пациентов хорошие результаты дает применение 25 % раствора ТСА.

Пилинг раствором Джесснера (РД) многие годы используется косметоло- гами и дерматологами США и Запад- ной Европы ("пилинг 5-й авеню", "голливудский пилинг") с целью омо- ложения стареющей кожи. В состав классического РД входят резорцин, са- лициловая и молочная кислоты (по 14 г) в 100 мл 96 % этилового спирта. В модифицированный РД, предназна- ченный прежде всего для лечения ги- перпигментации на лице, вводят до- полнительные ингредиенты, такие как гидрохинон и койевая кислота.

Пилинг РД имеет свои особенности. Во-первых, токсичность резорцина ог- раничивает применение РД на обшир- ных участках кожи, поэтому он ис- пользуется только на сравнительно не- больших участках кожи, например на лице. Во-вторых, после аппликации РД и появления эритемы нейтрализа- цию не проводят.

РД наносят один раз с помощью спонжа, после чего через 20—30 с появляется эритема. В случае умерен- ного покраснения вторую процедуру выполняют на следующей неделе и при этом раствор наносят 2 раза. Тре- тью процедуру проводят еще через неделю, нанося раствор 3 раза. Во время дальнейших процедур частоту нанесения не увеличивают. Пилинги

РД производят вначале еженедельно в течение 1—2 мес, затем один раз в ме- сяц. Глубину воздействия контролиру- ют только количеством аппликаций.

Пилинг салициловой кислотой (СК) был впервые предложен D. и A. Klig- man [16]. После очищения и обезжи- ривания кожи на лицо с помощью кисти наносят 30 % водно-спиртовой раствор СК. В течение 30 с производят обработку кожи в такой последова- тельности: лоб, щеки, подбородок, об- ласть над верхней губой, нос и нижние веки. В это время пациенты отмечают резкое жжение и болезненность, уси- ливающиеся в течение 2 мин и дости- гающие апогея на 3-й минуте. Затем жжение быстро исчезает. В течение 3 мин водно-спиртовая фракция раство- ра полностью улетучивается и на лице остается только белый налет СК. Это не фрост! Так как кислота быстро кристаллизуется, она не может про- никнуть за пределы эпидермиса. Через 1—2 дня после пилинга, как только начинается шелушение, применяют наружные увлажняющие средства.

Наш опыт применения пилинга СК показывает, что уже после трех про- цедур, проведенных с частотой один раз в 2 нед, наблюдают заметное раз- глаживание сетки морщинок, осветле- ние меланотических пятен и уплоще- ние мелких кератом. В отличие от пилинга гликолевой кислотой и ТСА, нередко индуцирующими выраженную эритему, эта методика подобного эф- фекта не дает, что позволяет пациен- там сразу же после процедуры присту- пать к работе. Кроме того, пилинг СК не требует предварительной подготов- ки и, что также очень важно, является недорогим.

Интервалы между процедурами по- верхностного пилинга. За исключением азелаиновой кислоты и третиноинов, которые используют ежедневно, по- верхностный пилинг гликолевой кис- лотой, ТСА, РД, СК выполняют еже- недельно или один раз в 2—3 нед. В принципе чем меньше интервал между процедурами, тем быстрее до- стигается результат. Минимально до-

200

пустимый интервал обычно составляет 1 нед. Некоторые авторы [10, 11] ре- комендуют проводить поверхностный пилинг еженедельно в течение 1—2 мес, а затем, добившись хорошего эффекта, переходить на поддерживающие про- цедуры. В этом случае в зависимости от состояния кожи процедуры выпол- няют от одного раза в 2—3 нед до двух раз в год. Каких-либо ограничений в количестве процедур нет, поэтому в отдельных случаях пациент может под- вергнуться поверхностному пилингу 20 раз и более. Другой подход заклю- чается в постоянном использовании между процедурами пилинга слабыми растворами гликолевой кислоты, тре- тиноина или азелаиновой кислоты [5, 13, И).

Осложнения (длительная эритема, отек, присоединение вторичной ин- фекции) могут возникнуть при соче- тании химического пилинга с различ- ными абразивными препаратами и ме- тодами. В этом плане участки кожи, ранее подвергавшиеся лазерной шли- фовке, также более склонны и к по- слепилинговой гипер- или гипопиг- ментации. Другими возможными ос- ложнениями пилинга являются реци- див угрей и развитие стрепто- и ста- филодермии.