8.3. Средний химический пилинг

С помощью процедуры среднего хи- мического пилинга можно удалить множественные поверхностные акти- нические и себорейные кератомы, раз- гладить мелкие морщины и неглубо- кие втянутые рубцы, осветлить хлоазмы и послевоспалительную гиперпигмен- тацию. Однако средний химический пилинг не устранит складки кожи, глу- бокие мимические морщины, резко выраженные "гусиные лапки" вокруг глаз, вертикальные морщины вокруг рта, гипертрофические и широкие ат- рофические рубцы. Их можно коррек- тировать с помощью пересадки кожи, иссечения или лазерной шлифовки,

которые выполняют за 4—6 нед до пилинга [12]. С трудом поддаются пи- лингу и крупные кератомы, так как они нередко сопровождаются выра- женными муцинозными изменениями в дерме. У темнокожих людей сред- ний химический пилинг может спро- воцировать гипер- или гипопигмента- цию, поэтому его применяют только в крайнем случае.

В отличие от поверхностного пи- линга средний пилинг производят с использованием более концентриро- ванных кислот, главным образом ТСА. Основная сложность метода заключа- ется в том, что точно предсказать глу- бину проникновения ТСА по измене- нию цвета фроста или с помощью пальпации достаточно сложно и под силу только опытному врачу. Тем не менее, как уже отмечалось, прогрес- сирующее изменение цвета фроста и его консистенции может прямо ука- зывать на усиление проникновения ки- слоты. Главную опасность представляет слишком обширный и глубокий хими- ческий ожог дермы, полностью затра- гивающий сетчатый слой. Это мо- жет привести к гибели сально-волося- ных фолликулов, являющихся важ- нейшими ростковыми зонами реэпи- телизации, и образованию рубцовой ткани. Поэтому сохранение этих структур является ключевым момен- том среднего химического пилинга.

В случае корректно проведенного среднего химического пилинга после- дующая отслойка поврежденных слоев кожи стимулирует регенеративную ак- тивность оставшихся клеток дермы и сально-волосяных фолликулов.

В течение 30 лет вплоть до 90-х годов XX в. средний химический пи- линг производили с помощью 50 % раствора ТСА, но, поскольку эта ме- тодика отличалась непредсказуемостью результатов (прежде всего образовани- ем рубцов), сегодня ее практически не используют. Сравнительно недавно бы- ли разработаны другие, более щадя- щие методы, в которых концентрация ТСА снижена до 35 %, а в качестве дополнительных средств, повышаю-

201

щих эффективность процедуры, ис- пользуют сухой лед или РД. Комби- нированные методы дают значительно меньше побочных эффектов, чем пи- линг 50 % раствором ТСА, без сниже- ния качества лечения, но даже они остаются достаточно серьезным хими- ческим стрессорным фактором для кожи.

На этапе предпилинговой подготов- ки, за 3—6 нед до процедуры, исполь- зуют следующие средства: фотозащит- ные препараты с SPF 15 и более, третиноин (ретин-А 0,05 % крем или лосьон) на ночь или гликолевую кис- лоту (от 5 до 10 % по показаниям), отбеливающие препараты (4—6 % гид- рохинон) при III типе кожи по шкале Фитцпатрика или при предстоящем устранении пигментации.

Процедура нередко сопровождается жжением и болью, тем не менее про- водить местную или общую анестезию не рекомендуется, так как она затруд- няет контроль реакции кожи. Обычно достаточно приема анальгетика непо- средственно перед процедурой и в те- чение суток после нее. С этой же целью дополнительно назначают седа- тивные препараты (например, диазе- пам под язык).

Для того чтобы избежать вспышки герпетической инфекции, все пациен- ты в день проведения среднего хими- ческого пилинга должны принять ацикловир или другие препараты этой группы (фамвир, валтрекс и т.д.) в соответствующих дозах. Противови- русные препараты следует применять не менее 5 дней. Пациентам с реци- дивирующим герпесом средний хими- ческий пилинг противопоказан.

Пилинг сухим льдом с 35 % раство- ром ТСА разработан Н. Brody [3]. Про- цедуру начинают с обработки сухим льдом до тех пор, пока поверхность кожи не станет холодной. Сухой лед более безопасен, чем жидкий азот, так как имеет температуру кипения — 78,5 °С (у жидкого азота она состав- ляет — 196 °С) и при контакте с кожей приводит к ее поверхностному замо- раживанию. Во время обработки сле-

202

дует избегать чрезмерного давления льда на кожу из-за опасности образо-вания микровезикул. Криовоздействие в зависимости от области лица длится от 3 до 15 с. Менее чувствительныхзамораживанию щеки, более —об- ласть переносицы и подбородок. При необходимости охлаждению подверга-ют даже "гусиные лапки" и нижние веки. Зажатая между губами пациента салфетка поможет безопасно провестизамораживание кожи над верхней гу- бой, не задевая красную кайму. Пока- зателем того, что замораживание за- кончено, является свободное скольже- ние льда по поверхности кожи.

Пилинг 35 % раствором ТСА начи- нают с наиболее чувствительных зон, чаще всего с области нижних век. Кислоту наносят один раз слегка ув- лажненной ватной палочкой для ушей; при этом пациента просят смотреть вверх. Затем он закрывает глаза, после чего кисточкой обрабатывают осталь- ные области лица: вначале нос, щеки, периоральную область, а в конце - наименее чувствительную область лба. Обработку кожи производят последо- вательно, участок за участком, избегая образования демаркационной линии между обработанной и необработан- ной кожей. Участки с высокой саль- ностью, расположенные по линии рос- та волос, менее восприимчивы, поэ- тому их следует обрабатывать более энергично. В то же время кислоту не следует наносить на брови и ресницы, так как можно случайно попасть в глаза и вызвать тяжелый ожог.

Качество аппликации ТСА оцени- вают по развитию фроста, который становится заметен уже через 1—2 мин. Одновременно пациенты ощущают болезненность и жжение. Как только фрост равномерно охватил кожный по- кров, остатки кислоты на лице тща- тельно смывают проточной водой. В большинстве случаев фрост наблю- дается в течение 5—10 мин, после чего исчезает и на его месте появляется эритема. Более длительный фрост оз- начает, что произошла массированная коагуляция белков эпидермиса и дер-

мы. Такое воздействие приемлемо только при удалении предопухолевых новообразований (например, актини- ческих кератом), но при устранении пигментации или морщин оно чревато серьезными осложнениями.

Для уменьшения болезненного жже- ния в обработанной коже и неприят- ных ощущений используют пакеты со специальным охлажденным гелем, обернутые стерильной салфеткой.

Через 10—15 мин, когда пациент чувствует себя уже достаточно ком- фортно, оставшиеся кератотические образования или мелкие рубцы могут быть выборочно вновь подвергнуты обработке кислотой.

Возможен и другой подход: вначале удаляют кератомы, а рубцы корректи- руют электрохирургическими метода- ми (электрофульгурация, электродеси- кация) или с помощью лазера, а позд- нее, после заживления, производят средний химический пилинг.

Пилинг РД с 35 % раствором ТСА разработан G. Monheit [9]. Важными особенностями этого метода являются простота и хорошая переносимость. Образующаяся эритема, отечность и шелушение длятся около 1 нед, по- этому многие пациенты способны бы- стро приступить к работе.

В начале процедуры пациента укла- дывают на кушетку, наклоняют его голову под углом 30° и просят плотно закрыть глаза. РД наносят один раз с помощью ватного аппликатора снача- ла на лоб и виски, затем на щеки и нос, а в конце процедуры — на веки, периорбитальные и периоральные участ- ки. Кожа краснеет, иногда на отдельных участках может развиться поверхност- ный фрост, который быстро (менее чем за 1 мин) исчезает. РД не только уси- ливает пенетрацию ТСА, но и создает оптимальные условия, не позволяющие образовываться "горячим пятнам" вслед- ствие слишком глубокого проникно- вения кислоты.

После того как кожа полностью об- работана РД, применяют 35 % раствор ТСА. Кислоту наносят в той же пос- ледовательности, что и РД. Особую

осторожность следует соблюдать при обработке век. Для этого избыток кис- лоты с аппликатора удаляют до ее нанесения, чтобы случайно не попасть в глаза. Полусухим аппликатором на- носят раствор ТСА на веки, отступая на 2—3 мм от края ресниц. После того как пилинг век закончен, приступают к обработке периоральных и периор- битальных участков. На морщины во- круг рта раствор ТСА наносят с захва- том небольшой полоски красной кай- мы губ. Глубокие морщины, прежде всего мимические, не поддаются воздействию, поэтому их обрабаты- вают точно так же, как и остальную кожу.

По мере нанесения ТСА мгновенно возникает фрост, в этом случае более длительный и глубокий. Чтобы облег- чить жжение и боль во время образо- вания фроста, на лицо направляют поток воздуха от вентилятора, а затем на 10—15 мин накладывают холодный солевой компресс.

Следует особо отметить высокую эффективность комбинации РД с 35 % раствором ТСА при актинических ке- ратозах (эквивалентна наружной тера- пии 5-фторурацилом). Тем не менее в отличие от 5-фторурацила, который применяют не менее 3 нед, пилинг воздействует однократно. К тому же заживление после цитостатика про- должается 3—4 нед, а после пилин- га — 1—2 нед. Побочные реакции (стру- пы, корки и жжение) после пилинга также выражены значительно меньше, чем при наружной цитостатической химиотерапии. Тем не менее крупные кератомы не поддаются воздействию среднего химического пилинга, поэто- му перед проведением процедуры их следует удалить либо криодеструкци- ей, либо одним из электрохирургичес- ких методов, либо лазером. При рас- пространенных мелких кератомах на лице средний химический пилинг вна- чале лучше проводить на отдельных участках (лоб, виски, щеки). При не- обходимости можно воздействовать на кератомы, расположенные на коже во- лосистой части головы, шеи, плеч и

203

предплечий, но в этих случаях исполь- зуют меньшие концентрации ТСА.

Восстановительный период. Через не- сколько часов после окончания про- цедуры и исчезновения фроста начи- нают развиваться эритема и отек, ко- торые держатся, как правило, в тече- ние 48 ч, причем вокруг глаз и на лбу достигают такой силы, что иногда па- циенту с трудом удается поднять веки. В последующие несколько суток они уменьшаются. При стойком отеке ли- ца и мокнутии можно назначить ас- пирин или ибупрофен 3 или 4 раза в сутки, а наружно — слабую кортикос- тероидную мазь. В первые 2—3 дня после пилинга пациентам также реко- мендуют накладывать на лицо холод- ные влажно-высыхающие повязки с 0,25 % раствором уксусной кислоты 4 раза в сутки.

По мере уменьшения отека и мок- нутия применяют смягчающие и ув- лажняющие средства: вазелин, крем с липосомами или, в случае сильного воспаления, 1 % гидрокортизоновую мазь. Следует предупредить пациента, что слишком частое смазывание кожи может спровоцировать угревые высы- пания. Мазь лучше использовать не- посредственно после умывания 2 раза в день с применением антисептического нейтрального мыла; умываться нужно только руками, без мочалки, чтобы не травмировать воспаленную кожу.

Образование корок начинается на 2-е сутки. Не следует насильственно счищать образовавшиеся корочки, так как это может привести к образованию рубцов. Корки могут удерживаться на коже в течение 4—10 дней, после чего отпадают. По мере уменьшения шелу- шения в течение 5—7 дней цвет эри- темы изменяется: вначале она приоб- ретает коричневатый оттенок, а затем постепенно медленно светлеет. Уме- ренная эритема нередко сохраняется в течение 1—2 мес. На этом этапе и далее на протяжении по крайней мере 3 мес пациентам необходимо избегать пребывания на солнце и постоянно применять сильные фотозащитные средства (с SPF более 30), при жела-

нии можно пользоваться декоратив- ной косметикой.

В случае необходимости повторный средний химический пилинг производят не ранее чем через 6 мес при условии исчезновения эритемы и отека.

Осложнения среднего химического пилинга включают образование руб- цов, длительную эритему, присоеди- нение вторичной инфекции, гипер- или гипопигментацию.

Анализ, проведенный Н. Brody [3], показал, что среди более чем 3000 пациентов развитие гипертрофических рубцов после среднего химического пилинга наблюдалось менее чем в 1% случаев.

Длительная эритема отмечается еще реже и хорошо поддается лечению кор- тикостероидными мазями. Риск присо-единения вторичной инфекции также невелик, если пациенты выполняют инструкции врача. При развитии ста-фило- или стрептодермии по типу им- петиго обычно назначают антибиоти- ки наружно. Если же возникли пусту- лы с поражением глубоких отделов дермы, антибиотики применяют перо- рально. Образование глубоких пустул - очень неблагоприятный исход средне- го химического пилинга, так как онизаживают с образованием рубцов.

Самым распространенным ослож- нением при среднем химическом пи- линге является гиперпигментация, как правило, у пациентов, не выполняю- щих основного требования — не заго- рать!.

ТЕСТЫ

1.Укажите заболевание, при котором противопоказан химический пилинг:

а)злокачественное лентиго;

б)ксеродермия;

в)угри;

г)себорейные кератомы;

д)актинические кератомы.

2.Укажите тип кожи по шкале Фитц- патрика, при котором нежелательно проводить средний и глубокий пи-линг:

а)1;в)III;

б)II;г) IV—VI.

204

3. В подготовительном периоде при среднем химическом пилинге не ис- пользуют наружные средства, содер- жащие:

а) 5—15 % гликолевой кислоты;

б) 20 % азелаиновой кислоты;

в) 1 % раствор далацина;

г) абразивные вещества;

д) 1—2% молочной кислоты.

4. На пенетрацию пилинговых препа- ратов влияют:

а) плотность и активность сальных желез;

б) возраст пациента;

в) пол пациента;

г) концентрация кислоты;

д) все перечисленные.

5. В качестве базового амбулаторного пилинга используют гликолевую кис- лоту в концентрации:

а) 5-10%; г) 20-25 %;

б) 10-15%; д) 50-70%.

в) 15-20%;

6. Из перечисленных активных веществ для профилактики гиперпигмента- ции после химического пилинга не применяют:

а) ацикловир; г) метронидазол;

б) гидрохинон;д) гликолевую

в) скинорен; кислоту.

7. Средний пилинг вызывает химичес- кий ожог вплоть до:

а) шиповатого слоя эпидермиса;

б) базального слоя эпидермиса;

в) сосочкового слоя дермы;

г) верхнего отдела сетчатого слоя;

д) середины сетчатого слоя.

8. Из перечисленных составов при про- ведении поверхностного пилинга не используют:

а) раствор Джесснера;

б) 25—70 % раствор гликолевой кис- лоты;

в) 10—20 % раствор трихлоруксусной кислоты;

г) 30—40 % раствор трихлоруксусной кислоты;

д) 30 % раствор салициловой кислоты.

9. Укажите минимальный допустимый ин-тервал между процедурами средне- го пилинга:

а) 2 нед; г) 6 мес;

б) 1 мес; д) 12 мес.

в) 3 мес;

Правильные ответы: 1а; 2г; Зв,г; 4д; 5г; 6а,г; 7г; 8г; 9г.

СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ

1. Фисенко Г.И. О методе кожной химио- абразии // Актуальные вопросы плас- тической, эстетической хирургии и дерматокосметологии: Сборник науч- ных трудов. — 1998. —С. 146—151.

2. Фисенко Г.И. Результаты гистологичес- кого исследования кожи лица по-сле дермабразии и химиобразии // Акту- альные вопросы пластической, эстети- ческой хирургии и дерматокосмето- логии: Сборник научных трудов. — 1998. — С. 151 — 153.

3. Brody H.J. Chemical Peeling / Ed. H.J. Brody. — St. Louis: Mosby, 1996.

4. Ditre CM. Introduction: practical use of glycolic acid as a chemical peeling agent // J. Geriartr. Dcrmatol. — 1996. — Vol. 4. - P. 2-7.

5. Dzubov L.M. Cosmetic dermatologic sur- gery / Ed. L.M. Dzubov. — New York: Lippincott-Ravcn, 1998.

6. Kligman D., Kligman A.M. Salicylic acid peels for treatment of photoaging // J. Dermatol. Surg. - 1998. — Vol. 24. - P. 68-70.

7. Mang W.L. Manual of aesthetic surge- ry 1. — Berlin: Springer-Vcrlag, 2002.

8. Michelsen S., Plewig G. Alpha hydroxy acids in acne therapy // Hautarzt, 1996.-Vol.47.-P. 311-312.

9. Monheit CD. The Jessner's + TCA peel: a medium depth chemical peel // J. Der- matol. Surg. Oncol. — 1989. — Vol. 15. — P. 953-963, 949-950.

10. Piasquadio D., Dobry M., Hunt S. et al. Short contact 70 % glycolic acid peels as a treatment for photodamaged skin. A pilot study // J. Dermatol. Surg. — 1996. - Vol. 22. - P. 449-452.

11. Ridge J.M., Siegle R. J., Zuckerman J. Use of alpha hydroxy acids in the therapy for "photoaged" skin // J. Amer. Acad. Der- matol. - 1990. — Vol. 23. — P. 932.

12. Rubin A.G. Manual of Chemical Peels. — Philadelphia: Lippincott, 1995.

13. Smith W. Hydroxy acids and skin aging // Soap Cosm. Chem. Spec. — 1993. — Vol. 9. - P. 55-76.

14. Van Scott E.J. Alpha hydroxy acids: procedures for use in clinical practice // Cutis. — 1989. - Vol. 43. - P. 222- 228.

15. Van Scott E.J., Yu R.J. Alpha hydroxy acids: science and therapeutical use // Cosmetic Dermatol. — 1994. — Vol. 7. (Suppl. 10).-P. 12S-20S.

205