Глава 7
КРИОТЕРАПИЯ И КРИОХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Ю
.С.
Бутов, С.Н. Ахтямов
Криотерапия — метод воздействия на кожу низкотемпературных агентов — криогенов, позволяющих снизить тем- пературу кожи, вызвать временный спазм поверхностных сосудов с после-дующим их расширением, а также уменьшить воспалительную реакцию. Криотерапия не разрушает ткани, а, наоборот, стимулирует их функцио- нальную активность, поэтому широко применяется при многих заболеваниях кожи.
Наибольший терапевтический эф- фект дают твердая двуокись углерода (-78 °С), окись азота (-89 °С) и жид- кий азот (—196 °С). Другие криоге- ны — дихлортетрафторэтан (фреон 114), хлорэтил и комбинацию фреона 114 (75 %) и хлорэтила (25 %) — фтор- этил — не используют в лечебных це- лях из-за возможных токсических эф- фектов. Эти криогены можно приме- нять только кратковременно (5—10 с) в качестве анестетиков при удалении мелких папиллом, кератом и борода- вок, а также при выполнении механи- ческой дермабразии. В последнем слу- чае целью их применения является снижение температуры кожи для при- дания ей плотной малоподвижной консистенции, позволяющей равно- мерно удалять слои кожи фрезой.
Жидкий азот имеет максимально низкую температуру кипения, поэто- му, кроме терапевтических целей, его используют для проведения криоде- струкции (криохирургии).
Криохирургическое воздействие, ис- пользуя деструктивный потенциал жидкого азота, разрушает патологи- чески измененные ткани и в опреде- ленных ситуациях является альтерна- тивой традиционным хирургическим
методам лечения при доброкачествен- ных и некоторых злокачественных но- вообразованиях кожи.
7.1. Механизм повреждения биологических тканей криогеном
По данным ряда авторов [3, 7, 10, 13], механизм повреждения тканей крио- геном объясняется деструктивным воз- действием на клеточные элементы и поверхностные сосуды вследствие об- разования кристаллов льда внутри клеток и сосудов. Во время оттаива- ния в клетках повышается концентра- ция электролитов, что сопровождает- ся повторной кристаллизацией, уско- ряющей их разрушение. Под влияни- ем низких температур возникают мик- роциркуляторные нарушения в виде сосудистого стаза, усугубляющие де- структивные изменения в тканях. По- вторные циклы замораживания со- провождаются максимальной деструк- цией клеток.
Разрушительное воздействие крио- гена на опухоль обусловлено его губи- тельным действием на ее клетки и строму. При этом сохраняются струк- турный остов, коллагеновые волокна и способность к регенерации нервных волокон. Это обеспечивает нормаль- ное заживление раневой поверхности после криодеструкции. Кроме того, ми- грация меланоцитов из краевой зоны раны и оставшихся неповрежденными сально-волосяных фолликулов спо- собствует также и нормальному про- цессу репигментации, трудности с ко- торой возникают только при проведе- нии глубокой криодеструкции, когда
181
происходит массированное поврежде- ние меланоцитов.
При любом типе криовоздействия важно учитывать три основных фактора: время замораживания и оттаивания тка- ни, распространение замораживания по периферии элемента, количество цик- лов замораживания-оттаивания.
Время замораживания зависит от ха- рактера элемента на коже и метода воздействия. При лечении доброкаче- ственных новообразований кожи, на- пример обыкновенной бородавки, вре- мя ее контакта с криогеном должно быть относительно коротким, так как в этом случае необходимо заморозить только сам эпидермальный элемент с целью отделения его от дермоэпидер- мальной границы. В то же время при замораживании пограничных опухолей или карцином время контакта криогена с опухолью значительно возрастает. Это обусловлено необходимостью крио- деструкции всего объема опухолевой ткани, нередко проникающей в глубо- кие слои кожи. Процесс заморажива- ния при этом контролируют с помо- щью специальных термоэлементов, которые вводят под опухоль. Раньше оптимальной температурой для крио- деструкции карцином считали замора- живание до —20 °С, однако уже уста- новлено, что такая температура недо- статочна для полного разрушения ма- лигнизированных клеток [3, 8, И]. Современные технологии криодек- струкции таких опухолей, как базаль- но-клеточный и плоскоклеточный рак, основаны на достижении темпе- ратуры —50 °С, при которой полностью разрушается опухоль.
Время оттаивания также является важным параметром для мониторинга терапии и примерно в 2—3 раза боль- ше времени замораживания.
Распространение замораживания за пределы элемента допускается как в случае удаления доброкачественных новообразований, так и при криоде- струкции карцином. В первом случае замораживание должно распространять- ся за пределы элемента на 2—3 мм от его границ, во втором — на 1—2 см.
Количество циклов замораживания- оттаивания — четвертое условие каче- ственно проведенного криовоздейст- вия. Для достижения хорошего резуль- тата при удалении доброкачественных новообразований нередко достаточно одного цикла. В то же время при удалении пограничных и злокачест- венных опухолей проводится 2 или 3 таких цикла.
Наконец, важно помнить, что при удалении новообразования любого ти- па криодеструкцию следует выполнять точно в таком же объеме ткани, какой был бы удален при хирургическом вмешательстве.
7.2. Оборудование для криовоздействия
Выбор аппарата для криовоздействия зависит от цели его применения и свойств используемого криогена. Наи- более универсальным криогеном яв- ляется жидкий азот, с помощью кото- рого проводится как криотерапия, так и криодеструкция. Разработано не- сколько способов криовоздействия.
Замораживание распылением (ме- тод открытого спрея), когда криоген в виде тонкой газообразной струи попадает на ткани и замораживает их. В аппаратах, имеющих режим открытого спрея, предусмотрены устройства, позволяющие лучше контролировать подачу криогена и регулировать силу распыления.
Контактное воздействие (метод зон- да), при котором криоген вначале охлаждает металлический наконеч- ник (зонд, открытый и закрытый конус), осуществляющий в свою оче- редь замораживание ткани. Этот ме- тод имеет ряд модификаций. Так, методика наконечников включает ис- пользование полых цилиндрических или конических наконечников, ох- лаждающихся распылением в них жидкого азота. Наконечники пред- ставляют собой открытую или за- крытую систему, исключающую воз- можность прямого контакта крио- гена с кожей.
182
а — зонд; б — закрытый конус; в — открытый конус; г — открытый спрей.
♦ Метод "камыша" предусматривает использование смоченного в жидком азоте тампона. Для этого кусочек ваты плотно накручивают на дере- вянную палочку.
На основе первых двух методик бы- ли разработаны криоаппараты, рабо- тающие как в режиме зонда, так и в режиме открытого спрея.
При соприкосновении криозонда с поверхностью кожи происходит резкое снижение температуры, в результате чего кожа начинает охлаждаться, а зонд, наоборот, нагреваться.
Этот процесс сопровождается испа- рением азота, проходящего через от- водящую трубку или клапан. На рис. 7.1 представлены насадки для закры- того способа охлаждения кожи и для открытого контакта азота с кожей.
Инструментальный контроль за по- нижением температуры ткани в замора- живаемой зоне используют в основном при криодеструкции злокачественных опухолей. Для этого применяют тер- моэлементы, оснащенные специаль- ными тонкими иглами, которые вво- дят либо под новообразование, либо рядом с ним (рис. 7.2). Измерение температуры производят в нескольких точках опухоли.
7.3. Показания
и противопоказания
к криовоздействию
Ниже приведен перечень заболеваний кожи, при которых осуществляются криотерапия и криодеструкция [6, 9, 12, 13].
183
Доброкачественные дерматозы: уг- ри, плоские и нитевидные бородав- ки, варикозная болезнь, гиперпла- зия сальных желез, гнойный гидра- денит, гнездная алопеция, диссеми- нированный актинический пороке- ратоз, красный плоский лишай, красная волчанка, лентигиноз, со- лнечное лентиго, пруриго узловатое, псориаз, ринофима, розацеа, старе- ние кожи, старческий зуд.
Доброкачественные новообразова- ния: аденоматоз, ангиолимфоидная гиперплазия, ангиокератома Фор- дайса, аденома сальных желез, ан- гиома, ангиокератома, дерматофиб- рома, болезнь Кирле, околоногте- вые, вульгарные, подошвенные бо- родавки, венозные гемангиомы, гранулема на лице, келоидные руб- цы, кольцевидная гранулема, кон- диломы остроконечные, контагиоз- ный моллюск, ксантомы, ладонные порокератомы, лимфангиома, лим- фацитома, миксоидные кисты, не- вусы, включая эпидермальные, пи- огенная гранулема, порокератоз Мибелли, себорейные кератомы, сирингома, стеатоцистома множест- венная, трихоэпителиома.
Предраковые новообразования: ак- тинический хейлит, актинические кератомы, лентиго малигнизирован- ное, лейкоплакии, кератоакантома.
Злокачественные новообразования: актинические кератозы с трансфор- мацией в плоскоклеточный рак, атипичная фибросаркома, базально- клеточный рак, болезнь Боуэна, ме- тастазы меланомы (только в каче- стве паллиативного метода), плос- коклеточный рак, саркома Капоши.
Преимуществами криовоздействия являются:
возможность выполнения процедур в амбулаторных условиях;
невысокая стоимость;
отсутствие необходимости в общей анестезии, возможность в отдельных случаях при удалении крупных ново- образований ограничиться локальной анестезией;
безопасность и простота выполне- ния процедур;
возможность осуществления на лю- бых участках тела и лица;
возможность использования у бере- менных женщин;
возможность применения у пациен- тов, испытывающих панический страх перед оперативным вмешательст- вом;
хорошие косметические результаты.
Противопоказаниями к криовоздей- ствию являются холодовая крапивница и криоглобулинемия.
7.4. Методы криовоздействия
Метод "камыша" используют в дерма- токосметологии в основном при про- ведении криомассажа. Вначале дере- вянную палочку с плотно накручен- ной на нее ваткой, напоминающую камыш, погружают в термос с жидким азотом. После пропитывания в жид- ком азоте палочку следует слегка встряхнуть и установить параллельно поверхности кожи. Затем осуществля- ют энергичные движения по массаж- ным линиям, совершая вращение "ка- мыша". На месте соприкосновения с кожей должен появиться иней, исче- зающий в течение 1—2 с. Вначале об- рабатывают подбородок, затем об- ласть щек, носа и лба. При этом в зоне лба и носа движения должны быть нежными и аккуратными из-за высокой чувствительности и ранимос- ти кожи, лишенной в этой области подкожной клетчатки. Сеанс криомас- сажа обычно занимает от 2 до 5 мин. При этом важно не слишком сильно замораживать кожу пациента, так как это может привести к разрушению эпидермиса и дермы с последующим образованием эрозий или язв.
Метод "камыша" наиболее часто используют для удаления различных поверхностных доброкачественных но- вообразований (бородавки, лентиги- нозные пятна, кератотические высы- пания и т.п).
184
Деревянную палочку с накрученной на нее ваткой погружают в термос с жидким азотом, затем ее кончик на 10—40 с прижимают к новообразова- нию. Продолжительность экспозиции криогена зависит от размера элемента. Как правило, замораживающая спо- собность жидкого азота, применяемо- го методом "камыша", ограничивается глубиной не более 2 мм.
Метод зонда используют преимуще- ственно для криодеструкции доброка- чественных новообразований кожи: гемангиом, дерматофибром, миксоид- ных кист, гиперплазированных саль- ных желез, кольцевидной гранулемы, а также единичных базалиом.
Кроме трех базовых факторов крио- воздействия, важно учитывать, что на объем замороженной ткани при исполь- зовании криозонда также влияют его температура, глубина и площадь замо-раживания, давление, оказываемое зон- дом, и кровоснабжение участка кожи.
Для полноценного замораживания необходимо создать определенный температурный градиент между крио- зондом и тканью. Для этого зонд дол- жен быть максимально холодным. Криозонд с жидким азотом помещают над образованием и плотно прижима- ют к нему в течение 20—180 с в зависимости от объема элемента.
Вначале ткань белеет и покрывается инеем, затем замораживание посте- пенно достигает более глубоких слоев новообразования. Замораживание про- водят до тех пор, пока оно не охватит полностью все новообразование, а при
пограничных и злокачественных опу- холях — и прилегающую область види- мо здоровой ткани. Затем подачу жид- кого азота прекращают. Постепенно распространение замораживания на- чинает уменьшаться, так как темпера- тура на периферии замороженного участка начинает повышаться вследст- вие воздействия высокой температуры, индуцированной кровообращением.
Кроме температуры зонда, на каче- ство криодеструкции влияют глубина и площадь контакта между зондом и тканью (рис. 7.3). Увеличение рабочей площади зонда за счет использования специального адаптера расширяет площадь замораживания, но уменьша- ет глубину промерзания. Уменьшение площади зонда и внедрение его в кожу ведут к образованию глубоких полу- сферических участков замораживания.
Чтобы обеспечить хороший контакт с кожей и добиться поверхностного замораживания, зонд плотно прижима- ют к обрабатываемому элементу. Для усиления контакта на поверхность кожи также можно нанести водорастворимый гель. Как только зонд коснулся элемен- та, необходимо обеспечить его плотный контакт с кожей, так как любое нару- шение контакта между тканью и зондом приведет к изменению теплообмена и может закончиться неадекватным замо- раживанием.
Погружение зонда в ткань приводит к глубокому замораживанию, пропор- циональному глубине его проникнове- ния. В основном такую методику применяют при сосудистых опухолях.
185
В этом случае с помощью игольчатого зонда, вводимого в опухоль, сначала непрерывно замораживают сосуды, а затем постепенно прогревают их, что- бы предотвратить массивное кровоте- чение. Кроме того, проникающая крио- хирургия используется для разрушения некоторых карцином с инвазией глу- боко в кожу и подкожную клетчатку, когда требуется максимальная криоде- струкция.
В целом преимущество метода зонда заключается в том, что он обеспечи- вает образование более предсказуемой области криодеструкции по сравне- нию с методом открытого спрея.
Принципиальным недостатком это- го метода является прилипание зонда к ткани, что затрудняет его движение по коже. Кроме того, любые наруше- ния контакта ткани и рабочей поверх- ности зонда влияют на теплообмен и замораживание будет недостаточным. .
Метод открытого спрея применяют при себорейных кератомах, нодулокис- тозных угрях, актинических кератозах и хейлитах, бородавках, злокачественном лентиго, кератоакантоме и некоторых других новообразованиях кожи.
Применение метода открытого спрея при указанных заболеваниях кожи имеет свои особенности в зависимости от типа дерматоза.
При проведении процедуры струю криогена направляют на очаг пораже- ния с расстояния 1—2 см под углом 90°. Если площадь элемента составля- ет несколько квадратных сантиметров, производят равномерную обработку всей поверхности, добиваясь необхо- димого замораживания. Таким обра- зом можно орошать достаточно об- ширные площади кожи, не боясь вы- звать глубокие повреждения дермы и подкожной клетчатки, так как глубина замораживания остается небольшой.
Преимущество метода заключается в возможности быстро замораживать обширные поверхности и достигать те- рапевтического результата, не опасаясь возникновения серьезных побочных ре- акций. Вместе с тем существует ряд факторов, ограничивающих его приме-
186
нение: во-первых, невозможно достичь глубокого замораживания; во-вторых, длительное распыление криогена на патологический очаг может привести к затеканию его на соседние участкиздоровой кожи и повредить их.
7.5. Криотерапия доброкачественных заболеваний кожи
Угри. Криотерапию проводят с помо- щью методики спрея или "камыша". Папулопустулезные высыпания под- вергают легкому воздействию в тече- ние нескольких секунд.
Узлы и кисты конглобатного акне нуждаются в более длительном замо- раживании (5—10 с). В последнем слу-чае криотерапия является в какой-то мере альтернативой роаккутану, осо- бенно когда существует опасность раз- вития его тератогенных эффектов.
Инверсная форма угрей, сопровож- дающаяся образованием келоидных рубцов, хорошо поддается криоде- струкции в комбинации с введением кортикостероидов в ткань рубца. Как правило, с помощью спрея проводится два 15-секундных цикла заморажива- ния-оттаивания. При этом положи- тельные результаты достигаются у 80 % больных [9, 13].
Криовоздействие при гнездной ало- пеции — заболевании, имеющем муль- тифакторный генез, является методом терапии, дополняющим основные ле- чебные препараты (сосудистые, анти- гистаминные препараты, витамины, наружные кортикостероиды и т.д.).
Криотерапия может выполняться в форме как криомассажа, так и легкой криодеструкции без глубокого повреж- дения дермы. Наиболее широко при- меняют криомассаж участков облысе- ния. Его выполняют дважды за про- цедуру до появления легкого инея, исчезающего через 2—3 с; на курс лечения от 10 до 20 процедур. В этом случае рост волос в очагах облысения отмечен у 60 % больных [161.
У пациентов с длительно протекаю-
щей гнездной алопецией, имеющих стойкие, малочувствительные к тради- ционной терапии очаги облысения, могут быть эффективны методы от- крытого спрея и зонда. При этом за- мораживание в очагах облысения про- водится в течение 5—10 с двойным циклом замораживания-оттаивания до образования пузырей. В среднем для достижения хороших результатов было необходимо 4—6 процедур.
Псориаз. R. Scoggins [21] описал случаи успешной криотерапии псо- риаза с помощью методов открытого спрея и "камыша". Основными усло- виями, обеспечивающими оптималь- ные результаты, по мнению автора, были выбор пациентов только в ста- ционарной или регрессирующей ста- дии псориаза и образование мелких пузырей по всей поверхности бляшек. Тем не менее длительность ремиссии после криотерапии была непредска- зуема и длилась от нескольких недель до нескольких лет даже после прове- дения одного сеанса криовоздействия.
Розацеа. Несмотря на то что крио- терапия является только дополнитель- ным методом лечения (к основным методам лечения относят применение антибиотиков, роаккутана и метрони- дазола), она заметно уменьшает отеч- ность, эритему и папулезные высыпа- ния. Криомассаж проводят по эстети- ческим зонам лица методом "камы- ша". Мы предпочитаем проводить криотерапию постепенно, начиная с 2 мин на всю процедуру 3 раза в неделю. При этом на коже остается быстро (через 1—2 с) исчезающий иней. С каждой следующей процедурой вре- мя экспозиции криогена увеличиваем на 30 с. На курс обычно достаточно 10—15 процедур.
7.6. Криодеструкция доброкачественных новообразований кожи
Актинические кератомы представляют собой множественные высыпания в виде плоских или слегка возвышаю-
щихся над поверхностью кожи папул коричневых оттенков, покрытых жест- кими ороговевшими чешуйками. Ак- тинические кератомы в основном рас- полагаются на участках, подвергавших- ся длительному воздействию солнеч- ных лучей (лицо, уши, шея, плечи и кисти рук).
Криодеструкция является одним из эффективных методов терапии. Дли- тельность процедуры, проводимой ме- тодом открытого спрея или "камыша", в этом случае составляет 5—10 с. По- добным образом можно проводить ле- чение при множественных актиничес- ких и себорейных кератомах, ленти- гинозных высыпаниях по всей поверх- ности лица. Результаты терапии видны уже через 5—7 дней после первой процедуры.
Актинический хейлит может проте- кать в сухой (множество чешуек, тре- щин) или экссудативной (корочки, отек) форме. Методы открытого спрея и закрытого конуса часто используют при сухой форме актинического хей- лита и лейкоплакий. Некоторые авто- ры рекомендуют в этих случаях про- водить воздействие методом открытого спрея, в течение 5—10 с направляя струю криогена на высыпание, либо методом закрытого конуса на 10—15 с [12, 13, 17].
В терапии вульгарных бородавок и остроконечных кондилом, как показы- вают наш опыт, а также данные ли- тературы [5, 13], эффективнее ис- пользовать методы зонда или откры- того спрея. При этом время контакта криогена с бородавкой составляет 10— 20 с. Успех лечения во многом зависит от продолжительности воздействия. Полноценное замораживание бородав- ки приводит к образованию пузыря в ее основании и отделению бородавки от дермоэпидермальной границы.
Плоские бородавки замораживают в течение нескольких секунд методом "камыша" или открытого спрея. Если процедура не завершится образовани- ем пузыря, ее необходимо повторить. Криодеструкцию подошвенных боро- давок проводят методом зонда (двой-
187
ной цикл по 20—40 с) после предва- рительного снятия гиперкератотичес- ких наслоений. Для удаления глубоких единичных или мозаичных подошвен- ных бородавок может понадобиться несколько процедур, выполняемых каждые 2 нед. По нашему мнению, криодеструкция может использоваться только во вторую очередь, так как ее эффективность ниже, чем при лечении концентрированными кислотами (три- хлоруксусная, молочная, салициловая кислоты, солкодерм, колломак и т.д.), лазером и электрохирургическими ме- тодами. Кроме того, это очень болез- ненная процедура.
Наилучших результатов, в том числе косметических, можно достичь при то- чечном криовоздействии, например, на папилломы и бородавки на веках, остроконечные кондиломы в пери- анальной области. Для этого можно воспользоваться методикой, предло- женной R. Kuwahara и соавт. [14]. Пинцет помещают в неглубокий тер- мос с жидким азотом. Затем его осто- рожно вынимают, обертывают марле- вой салфеткой так, чтобы не поранить пальцы. Холодными браншами захва- тывают элемент и слегка сжимают его до тех пор, пока он не побелеет (для этого обычно достаточно 5—10 с). Полная регрессия высыпания проис- ходит в течение 1 нед, не оставляя ни единого следа.
Для удаления дерматофибромы обыч- но требуется 1—2 процедуры замора- живания, которое распространяется на 2—3 мм по периферии опухоли. По данным литературы [15], хороших ре- зультатов можно достичь при исполь- зовании метода открытого спрея в те- чение 20—40 с как с однократным, так и с двойным циклом замораживания - оттаивания.
В литературе описано использова- ние криохирургии для лечения линей- ных веррукозных эпидермальных неву- сов. Сравнивая различные методы ле- чения эпидермальных невусов, Е. Ки- flik [13] пришел к выводу, что крио- деструкция является наиболее эффек- тивным методом. Процедуру проводят
методом открытого спрея с двойным циклом замораживания-оттаивания; продолжительность замораживания составляет 1—2 мин. Последующее за- живление происходит в течение 6 нед без образования заметных рубцов. Хо- рошие результаты лечения наблюда- ются в основном при ограниченныхневусах диаметром 2—3 см.
Удаление отдельных гемангиом у взрослых и детей осуществляется ме- тодом зонда. Этот метод рекомендуют применять при быстро растущих ге- мангиомах, затрудняющих или нару- шающих функциональную активность органа, когда они кровоточат или слож- ны для удаления оперативным путем [18]. Продолжительность заморажива- ния колеблется от 10 до 30 с, проце- дуру обычно выполняют однократно.
При гемангиоме большого размера может потребоваться повторная крио- деструкция зондом, введенным внутрь элемента. Повторную операцию про- изводят не ранее чем через 6 нед.
Криохирургическое удаление кело- идных и гипертрофических рубцов мо- жет производиться в качестве моноте- рапии либо в комбинации с хирурги- ческим иссечением или введением кортикостероидов в ткань рубца. При этом используют методы открытого спрея и зонда. Продолжительность за- мораживания колеблется от 10 до 30 с. Большие келоидные рубцы нередко замораживают и на более длительное время. Целесообразно провести двой- ной цикл замораживания-оттаивания. Такие процедуры выполняют с интер- валом 2—4 нед. Криодеструкции луч- ше поддаются рубцы, развившиеся не более года назад, а более старые рубцы лучше удалять другими методами.
Имеются сообщения о недостаточ- ной эффективности криохирургичес- кого лечения при келоидных и ги- пертрофических рубцах, что, вероят- но, объясняется либо слишком ко- ротким временем замораживания, ли- бо недостаточным количеством проце-
ДУР [И, 19].
Мы предпочитаем использовать криодеструкцию рубцов в комбинации
188
с применением пролонгированных кор- тикостероидов (чаще всего триамци- нолона ацетонида или дипроспана). Препараты вводят непосредственно в ткань рубца, предварительно подверг- шуюся замораживанию в течение 10 с. Если на следующий день рубец не претерпел изменений, криодеструк- цию повторяют двойным циклом за- мораживания-оттаивания по 20—40 с. Одним из эффективных методов ле- чения является воздействие электро- магнитных колебаний сверхвысокой частоты (СВЧ-терапия) на рубцовую ткань с последующей криодеструкци- ей. Методика была разработана в Ин- ституте пластической хирургии и кос- метологии Минздрава РФ, а также на кафедрах детской хирургии и кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского уни- верситета. Келоидные рубцы часто трудно поддаются низкотемпературно- му воздействию, так как содержат большое количество связанной воды. Предварительная СВЧ-терапия спо- собствует дестабилизации связанной воды в рубцовой ткани и позволяет увеличить зону криодеструкции в 4—6 раз. Разрушение келоидов после одно- кратной процедуры СВЧ-терапии с последующей криодеструкцией реги- стрируют в 85 % случаев; в 15 % слу- чаев требуется 2—3-кратное воздейст- вие [1, 2]. После прекращения лечения отмечают прекращение роста келоид- ного рубца, его побледнение и упло- щение; у большинства пациентов ре- цидивов нет.
7.7. Криодеструкция пограничных опухолей кожи
Криохирургические вмешательства при пограничных и малигнизирован- ных новообразованиях кожи осущест- вляют, только если диагноз подтверж- ден гистологическими методами. Опе- рации выполняют хирурги в условиях онкологического диспансера или хи- рургического стационара, а не в кос- метических салонах. Врачам-дермато-
косметологам, не имеющим квалифи- кации хирурга-онколога, самостоя- тельно удалять такие новообразования не рекомендуется. Поэтому мы только рассмотрим возможности криохирур- гии в дерматоонкологии, опираясь на данные литературы.
Кератоакантома является эпидер-мальным новообразованием и отно- сится к пограничным опухолям кожи. R. Schwartz [20] производил криохи- рургическое воздействие на солитар- ные и множественные кератоакантомы аналогично лечению злокачественных опухолей и получил хорошие резуль- таты.
При малигнизированном лентиго ос- новным методом лечения является хи- рургическое иссечение, однако в ряде случаев из-за крупных размеров высы- пания или необычной локализации это сделать невозможно. В таких слу- чаях криохирургия может стать аль- тернативой иссечению.
При распространенных лентигиноз- ных высыпаниях оптимально исполь- зовать метод открытого спрея, при ограниченных — метод зонда. И в том и в другом случае криодеструкцию выполняют двойным циклом замора- живания-оттаивания при достижении в основании температуры от —40 до —50 °С и распространении заморажи- вания за границы высыпания до 1 см. Такой метод позволяет полностью раз- рушить патологические меланоциты в эпидермисе и волосяных фолликулах. Частота рецидивов после криохирур- гического вмешательства при малиг- низированном лентиго, по данным ли- тературы [4, 10], достигает 10%.
7.8. Криодеструкция злокачественных опухолей кожи
Удаление карцином выполняют сле- дующим образом. После предвари- тельно взятой с помощью скальпеля диагностической биопсии маркером очерчивают два контура: первый не- посредственно по краю опухоли, вто-
189
рой — на расстоянии 5—10 мм от ее границ (рис. 7.4). Затем производят местную анестезию. За счет введения анестетика опухоль приподнимаетсянад поверхностью кожи, в ней умень- шается кровоснабжение, что значи- тельно увеличивает скорость и глуби- ну замораживания. Введенный анесте- тик также защищает подлежащие ткани от чрезмерно глубокого замора- живания. Затем всю опухоль и окру- жающие 5—10 мм здоровой кожи во- круг нее обрабатывают жидким азо- том.
При солидных карциномах кожи диа- метром менее 2 см и глубиной не более 3 мм криодеструкцию произво- дят методом зонда или открытого спрея. Воздействуют как непосредст- венно на саму опухоль, так и на ок- ружающую здоровую ткань, отстоя- щую на 5 мм от края опухоли. После оттаивания процесс замораживанияповторяют. Положительные отдален- ные результаты в этом случае наблю- даются у 98 % пациентов.
Для эффективной криодеструкции опухолей диаметром от 2 до 5 см глубина замораживания имеет перво- степенное значение. Поэтому метод зонда является оптимальным. Отда- ленные положительные результаты ле- чения методом зонда, по данным ли- тературы [10, 11], составляют 90%.
При крупных опухолях с инвазией в глубокие слои кожи, а также при распадающихся карциномах криохи- рургию комбинируют с другими мето- дами. Такие новообразования сначала иссекают полностью или частично и только затем обрабатывают методом открытого спрея. При этом распыле- ние криогена производят приблизи- тельно в течение 45 с. Другой разно- видностью комбинированного лечения является криохирургическое воздейст- вие с последующим электрохирурги- ческим иссечением опухоли. Продол- жительность воздействия зависит от объема карциномы и степени инвазии в подлежащие ткани и может состав- лять от 60 с до 3 мин и более. Необ- ходимо, чтобы в основании опухоли
190
Рис. 7.4. Узловой плоскоклеточный рак на тыльной поверхности кисти. Вверху — до лечения; внизу — через 1 год по- сле операции.
создалась температура не менее —50 °С. Помимо этого, следует наблюдать за ореолом, возникающим при замора- живании по периферии элемента, и временем его оттаивания. Это показы- вает, что опухоль не просто слегка покрыта инеем, а заморожена доста- точно глубоко и напоминает по форме ледяной шар.
Большинство онкологов при выпол- нении криодеструкции злокачествен- ных опухолей кожи рекомендуют про- водить двойной и даже тройной цикл замораживания -оттаивания.
Что касается косметических резуль- татов, то при удалении злокачествен- ных опухолей они носят второстепен- ный характер.
7.9. Послеоперационная помощь
После проведения криодеструкции ре- акция тканей достаточно предсказуема и заканчивается заживлением раны вторичным натяжением. Побочные ре- акции, наблюдающиеся после проце- дуры, включают эритему, везикуля- цию, отек, экссудацию и шелушение. Объем послеоперационной помощи за- висит от характера элемента, его глу- бины, площади и локализации.
После криодеструкции доброкачест- венных образований чаще всего такая помощь не требуется или требуется в минимальном объеме. Тем не менее при удалении карцином она необхо- дима уже в экссудативной фазе зажив- ления и заключается в обработке раны дезинфицирующими растворами с последующим наложением повязки. Образование корок наблюдается через 5—14 дней после криодеструкции, а заживление — через 2—4 нед. На месте злокачественных опухолей (на лице, веках, носу, ушах и шее) заживление происходит медленнее, в течение 4— 6 нед. После удаления крупных ново- образований, расположенных на туло- вище и конечностях, заживление длит- ся еще больше — до 14 нед.
При развитии отека, особенно в
периорбитальной области, можно ре- комендовать влажные компрессы, на- ружные или пероральные кортикосте- роиды. Если объем планируемой опе- рации очень большой, за 30 мин до криовоздействия назначают по 1 мл бетаметазона фосфата внутримышечно с последующим приемом преднизоло- на внутрь по 20 мг/сут в течение 3 дней.
Осложнения после криовоздействия встречаются достаточно редко. Побоч- ные реакции могут быть следствием плохой переносимости криогена боль- ным, неправильного выбора метода криодеструкции, недостатков аппара- туры или непрофессионализма врача. Осложнения могут носить временный характер или оставаться на длитель- ный срок.
Кратковременные побочные эффек- ты включают отек и боль во время процедуры и непосредственно после нее. Иногда наблюдают кровотечение, головную боль, инфекции, обмороки, повышение температуры тела, холодо- вую крапивницу, милиумы, пиоген- ную гранулему, гипертрофические рубцы, гиперпигментацию, паресте- зии.
Серьезные осложнения криоде- струкции связаны с ретракцией ткани (эктропион, эклабион, выворот кры- льев носа), невропатией, образовани- ем язв на коже, алопецией, гипопиг- ментацией, образованием келоидных рубцов.
ТЕСТЫ
1.Из перечисленных криогенов для криодеструкции используют:
а)хлорэтил;
б)хлородифлюорометан;
в)окись азота;
г)жидкий азот.
2.Укажите фактор, от которого не за- висит глубина криодеструкции ново- образований:
а)температура криогена;
б)объем новообразования;
в)способ воздействия криогена;
г)пол пациента;
191
д) длительность воздействия крио- гена.
3. Для криоанестезии используют:
а) жидкий азот;
б) снег угольной кислоты;
в) хлорэтил;
г) хлородифлюорометан;
д) окись азота.
4. Для полного уничтожения злокачест- венных клеток температура в опухо- ли должна быть:
а) +5 °С; г) -20 °С;
б) 0 °С; д) -50°С или
в) -10 °С; ниже.
5. Укажите заболевания кожи, при ко- торых не применяется криовоздейст- вие:
а) угри;
б) плоские бородавки;
в) гнездная алопеция;
г) келоидные и гипертрофические рубцы;
д) опухоли КТКЛ.
6. Абсолютным противопоказанием к криовоздействию является:
а) папилломавирусная инфекция;
б) предраковые опухоли эпидермиса;
в) заболевания сердечно-сосудистой системы;
г) криоглобулинемия;
д) ранний детский возраст.
7. Из перечисленных методов криоде- струкдии при предраковых и малиг- низированных опухолях эпидермиса не применяют:
а) метод зонда;
б) метод "камыша";
в) метод открытого конуса;
г) метод спрея;
д) метод закрытого конуса.
8. Криовоздействие на доброкачествен- ный опухолевый элемент проводят в пределах:
а) самой опухоли;
б) опухоли с захватом 1 мм здоро- вой кожи по периферии;
в) опухоли с захватом 5 мм здоро- вой кожи по периферии;
г) опухоли с захватом 15 мм здоро- вой кожи по периферии;
д) в любых пределах.
9. Из перечисленных методов криоде- струкции наиболее быстро осущест- влять замораживание элемента на коже позволяет:
а) метод спрея;
б) метод зонда;
в) метод "камыша";
г) метод открытого конуса;
д) метод закрытогой конуса.
Правильные ответы: 1г; 2г; Зв; 4д; 5д; 6г; 76; 8в; 9а.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Шафранов ВВ., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. СВЧ-криогенное лечение келоидных рубцов у детей и его морфологическое обоснование // Анналы хирургии. — 1997.—Т. 5.— С. 45-52.
Таганов А.В. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов // Актуаль- ные вопросы дерматологии и венеро- логии: Сборник трудов, посвященных пятилетию кафедры кожных и венери- ческих болезней педиатрического фа- культета РГМУ. — М., 1997. - С. 153.
August P.J. Cryotherapy of nonmelanoma skin cancer // Clin. Dermatol. — 1995. — Vol. 13.-P. 589-592.
Bohler-Sommeregger K., Schu/ler-Petrovk S., Knobler R. et al. Cryosurgery of lentigo maligna // Plast. Reconstr. Surg. — 1992. - Vol. 90. - P. 436-440.
Cordellini M., Murgalo V., Borgognoni F. et al. Cryosurgery in the treatment of verrucae // Minerva Chir. — 1991. —Vol. 15.-P. 613-616.
Dawber R.P. Cryosurgery: complications and contraindications // Clin. Derma- tol. — 1990. — Vol. 8. — P. 108-114.
Dolezal J.F. A device to prevent cross- contamination when directly applying liq- uid nitrogen // J. Dermatol. Surg. On- col. - 1991. - Vol. 17. - P. 827-828.
Gage A.A. What temperature is lethal for cells? // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1979.-Vol. 5. - P.459-464.
Graham G.F. Criosurgery for acne // Cryo- surgery of skin cancer and cutaneous dis- orders / Ed. S.A. Zacarian. — St. Louis: CV Mosby, 1985.
Graham G.F., Clark L.C. Statistical ana- lysis in cryosurgery of skin cancer // Clin. Dermatol. — 1990. — Vol. 8. - P. 101- 107.
Graham G.F. Cryosurgery // Clin. Plast. Surg. — 1993. — Vol. 20. — P. 131-147.
Kuflik E.G., Gage A.A. The five-year cure rate achieved by cryosurgery for skin can- cer // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1991,—Vol. 24.— P. 1002-1004.
Kuflik E.G. Cryosurgery updated // J.
192
Amer. Acad. Dermatoi. — 1994. — Vol. 31. - P. 925-944.
Kuwahara R.T., Huber J.D., Ray H. Sur- gical Pearl: Forceps method for freezing benign lesion // J. Amer. Acad. Derma- tol. - 2000. - Vol. 43. - P. 306-307.
lanigan S.W., Robinson T.W. Cryo-ther- apy for dermatofibromas // Clin. Exp. Dermatol. - 1987. - Vol. 12. - P. 121— 123.
Lei Y., Nie Y., Zhang J. et al. Effect of superficial hypothermic cryotherapy with liquid nitrogen on alopecia areata // Arch. Dermatol. — 1991. — Vol. 127. — P. 1851— 1852.
Lubriti R.R., Smolewski S.A. Cryosurgery cure rate of premalignant leukoplakia of
the lower lip // J. Dermatol. Surg. On- col. - 1983. - Vol. 9. - P. 235-237.
Rao P.L., Nair K.V., Nooruddin S.M. et al. Cryosurgery in the management of hemangiomas in children // Indian Pediatr. — 1984. — Vol. 21. — P. 139— 141.
Rusciani L., Rossi G., Bono R. Use of cryotherapy in the treatment of keloids // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 19. - P. 529-534.
Schwartz R.A. Keratoacanthoma // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1994. — Vol. 30. — P. 1-19.
Scoggins R.B. Cryotherapy of psoriasis // Arch. Dermatol. — 1986. — Vol. 123. — P. 427-428.
13 — 7590. Ахтямов
лава 8 ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ
С.Н. Ахтямов
8.1. Общие сведения о химическом пилинге
Давно замечено, что поверхностное повреждение кожи стимулирует ее ак- тивную регенерацию, в результате ко- торой происходят отторжение нежиз- неспособных клеток и замена их об- новленными. Этот феномен, извест- ный еще в Древнем Египте, широко используется для омоложения кожи и в настоящее время. Направленный, контролируемый процесс удаления оп- ределенного количества слоев эпидер- миса и дермы вместе с существующи- ми дефектами и инициация восстанов- ления всех разрушенных слоев заново получили название "дермабразия" или "пилинг" (от англ. topeel— чистить, отслаивать, менять кожу). Пилинг осу- ществляют разными методами: с по- мощью ультразвука, путем механичес- кой дермабразии, с использованием лазеров, ферментов, кислот и т.д. Ис- пользование кислот — суть химичес- кого пилинга. В отличие от других методов химический пилинг являет- ся наиболее простым и не требую- щим дорогостоящего оборудования.
Для выполнения химического пи- линга требуются раствор кислоты, губ- ки (спонжи), кисточки, вентилятор, таймер, мерный стаканчик, лед или пластиковые пакеты с охлажденным гелем.
Возможности химического пилинга не ограничиваются только эстетичес- ким эффектом. Метод используют при таких заболеваниях и состояниях ко- жи, как акне, дисхромии, хроно- и фотостарение кожи, лентигинозные высыпания, себорейные и актиничес- кие кератомы, мелкие морщины, по- верхностные рубцы, грубый микроре-
194
льеф кожи, крупные размеры пор, вес- нушки, хлоазмы, ихтиоз и ксеродер- мия, а также в качестве дополнитель- ного метода лечения при доброкаче- ственных новообразованиях.
Образования на коже, при которых применяют химический пилинг, с уче- том их гистологии и глубины можно разделить следующим образом.
♦ Эпидермальные высыпания (вес- нушки, хлоазмы, кератотические новообразования).
♦ Высыпания, локализованные в эпи- дермисе и сосочковом слое дермы (эпидермально-дермальные и дер- мал ьные хлоазмы, гиперпигмента- ция, многочисленные мелкие по- верхностные морщины и рубцы).
♦ Недостатки кожи, прежде всего глу- бокие морщины и рубцы, достигаю- щие сетчатого слоя дермы.
В зависимости от уровня проник- новения и воздействия кислот разли- чают поверхностный, средний и глу- бокий химический пилинг.
Поверхностный химический пилинг приводит к эксфолиации поверхност- ных слоев эпидермиса либо полностью эпидермиса вплоть до сосочкового слоя дермы. В первом случае исполь- зуют 10—30 % раствор салициловой кислоты, раствор Джесснера (РД), тре- тиноины, крем с 20 % азелаиновой кислотой, 10—20 % растворы а-гид- роксикислот (alphahydroxyacids—AHA) и трихлоруксусной кислоты (tri-chloraceticacid— ТС А), во втором — растворы более концентрированных кислот, например 50—70 % растворыAHAи 25—35 % растворы ТСА.
Средний химический пилинг выпол- няют 50 % раствором ТСА или ком- бинированными методами: 35 % рас-
твор ТС А + снег углекислоты, 35 % раствор ТСА + РД. Эти методики при- водят к запрограммированному хими- ческому ожогу с последующей отслой- кой эпидермиса и дермы вплоть до верхнего отдела сетчатого слоя.
Глубокий химический пилинг произ- водят с использованием составов, со- держащих фенол и в ряде случаев кротоновое масло; при этом происхо- дит максимальная деструкция вплоть до середины сетчатого слоя дермы. С помощью фенолового пилинга устра- няют втянутые и атрофические рубцы, разглаживают глубокие морщины на дине. Поверхность кожи становится туго натянутой, т.е. наблюдается эф- фект подтяжки кожи лица, который может сохраняться в течение 5—8 лет. Феноловый пилинг рекомендуют при- менять только у пациентов со светлой кожей, так как у темнокожих слишком высок риск развития послепилинговой гиперпигментации. Поскольку этот вид пилинга болезнен, его выполняют под общей анестезией.
Так как фенол оказывает выражен- ное системное токсическое действие, многие пластические хирурги исполь- зуют феноловый пилинг в основном для обработки отдельных участков на лице, например у пациентов с очень глубокими морщинами на коже над верхней губой. При применении этого пилинга часто и в больших областях может возникнуть так называемый эф- фект Майкла Джексона: кожа приоб- ретает желто-белый цвет и становится воскообразной. Кроме того, существу- ет риск образования рубцов, гиперпиг- ментации, обсеменения раневого про- странства патогенными микроорганиз- мами. Поэтому непосредственно до опе- рации и в течение 5—10 дней после нее пациенты должны принимать внутрь антибиотики и противогерпе- гпческие препараты.
W. Mang [7] рекомендует следую- щий состав фенолового пилингового раствора, который готовится непо- средственно перед процедурой: жид- кий фенол (30 мл), бидистиллирован- ная вода (20 мл), гсксахлорофен (5
мл), кротоновое масло (10 капель на 100 мл смеси).
Раствор наносят на кожу лица тон- ким слоем с помощью спонжа. В те- чение первых четырех дней после про- цедуры обработанную кожу закрывают антисептической порошковой маской, чтобы уменьшить риск инфекции. За- живление происходит через 3 нед, а нередко и позже (вплоть до 6 мес). Так как глубокий феноловый пилинг производят только пластические хи- рурги в условиях стационара, в насто- ящей главе рассматривать его подроб- но мы не будем.
Гистологическое исследование по- зволяет лучше понять механизм воз- действия пилинга и те изменения, ко- торые происходят в коже в процессе ее регенерации. Наиболее отчетливо они проявляются при среднем хими- ческом пилинге.
По данным Г.И. Фисенко [1, 2], непосредственно после среднего хими- ческого пилинга возникают коагуля- ционный некроз эпидермиса и сосо- чкового слоя дермы, воспалительные явления, выраженная гиперемия, отек и местами слияние коллагеновых во- локон в гомогенную массу. На 3—4-е сутки в дерме усиливается васкуляри- зация, появляется большое количество фибробластов, а в эпидермисе — при- знаки регенерации. На 7-е сутки реэ- пителизация практически заканчива- ется, но содержание меланоцитов ос- тается сниженным. В дерме отмеча- ют уменьшение отечности и сглажен- ность сосочкового слоя, по-прежнему большое количество фибробластов и выраженную васкуляризацию; увели- чиваются количество и толщина кол- лагеновых волокон. В процессе даль- нейшего заживления новые коллаге- новые и эластические волокна стано- вятся ориентированными горизонталь- но, параллельно поверхности кожи. Это вызывает сокращение, увеличе- ние плотности и натяжение кожи, в результате чего возникает эффект ее разглаживания.
Средний химический, пилинг вы- полняют 1—2 раза в год, что делает
195
его необременительным для мно- гих пациентов. Тем не менее эта про- цедура связана со значительным хи- мическим ожогом кожи и может случиться так, что компенсаторных возможностей оставшихся жизнеспо- собных слоев дермы и придатков ко- жи будет недостаточно для полноцен- ного заживления без образования рубцов.
Опасность развития рубцов практи- чески полностью исключена после по- верхностного пилинга, когда деструк- тивное воздействие кислоты ограни- чивается только пределами эпидерми- са. Недостатком этого метода является необходимость в многократном прове- дении процедур для достижения более стойкого клинического и косметичес- кого эффекта. Следует отметить, что некоторые кислоты (гликолевая, сали- циловая, азелаиновая, ретинойная) в больших концентрациях дают эффект эпидермолиза, а в малых могут при- меняться для ежедневного длительно- го лечения, при котором практически не травмируется кожа.
Таким образом, одинакового ре- зультата можно добиться, либо при- меняя эти кислоты в малых концент- рациях ежедневно, либо чередуя их с процедурами пилинга, либо периоди- чески выполняя только поверхност- ный пилинг.
К основным факторам, влияющим на глубину воздействия химического пи- линга. относятся, в частности, качест- венные характеристики пилинга (кон- центрация кислоты, техника нанесе- ния, количество аппликаций). Очень важно состояние кожного покрова, на которое влияет множество параметров, таких как пол, возраст, соматические и кожные заболевания, применение системных и топических препаратов, косметических средств, плотность сальных желез, качество предпилинго- вой подготовки, особенности заживле- ния раневой поверхности и т.д. Игно- рирование любого из перечисленных факторов влияет на глубину проник- новения кислоты и отражается на ре- зультате лечения.
Так, например, при использовании 20% раствора ТСА грубая жирная ко-жа у мужчин нередко бывает недоста- точно восприимчивой к кислоте, в то время как у женщин с гонкой нежной кожей такая концентрация ТСА может привести к глубокому ожогу и обра- зованию рубцов.
Эта закономерность наблюдается и в разных областях тела человека, так как каждая из них имеет определен- ную толин-шу эпидермиса и дермы, плотность и активность сальных же- лез. Наиболее чувствительны к пилин- iy шея и веки, а плечи, предплечья, ноги, грудь и спина более устойчивы. Поэтому в первом случае концентра- ция кислоты и время контакта с ней должны быть минимальными, а во втором их можно увеличить. При этом следует учитывать, что чем дистальнее располагается поврежденный участок кожи, тем выше риск образования рубцов. Такую закономерность нужно иметь в виду прежде всего при выпол- нении среднего химического иилинга, когда происходит значительный ожог дермы. Следует отмстить также, что кожа неоднородна даже на отдельном участке, например на голове. Для каж- дой ее области (лоб, нос, щеки, виски, периоральная и периорбитальная зо- ны) желательно подобрать индивиду- альную концентрацию, экспозицию и способ нанесения кислоты.
Не менее важна оценка типа кожи в соответствии со шкалой Фитцпатри- ка, позволяющая прогнозировать ве- роятность гиперпигментации в после- пилинговом периоде.
Например, если у человека зеленые, светло-карие, серые или голубые гла- за,I—III тип кожи, то такая вероят-ность невелика. В то же время она значительно увеличивается у людей с темно-карими глазами или с IV—VI типом кожи [5|.
Основным показателем глубины проникновения кислоты и ее воздей- ствия является изменение цвета кожи. Покраснение свидетельствует о про- никновении кислоты в дерму и влия- нии на клеточные и межклеточные
196
структуры, в том числе на сосуды. Эритема — основной показатель воз- действия AHA, в частности гликолевой кислоты, и является сигналом к ее нейтрализации. Белый цвет кожи, ког-да она как бы покрывается инеем, означает, что химический ожог привелк массированной коагуляции белко- вых структур эпидермиса и дермы. Такой феномен получил название "фрост". Он может появляться на ко- же при нанесении многих кислот, нонаиболее ярко — при аппликации ТСА. Именно благодаря качественным параметрам фроста (цвет и консистен- ция) можно относительно точно опре- делить уровень проникновения ТСА. Так, если на коже фрост проявился в виде отдельных поверхностных пятен бледно-розового цвета, это означает, что ТСА проникла в сосочковый слойдермы. Плотноватая консистенция, равномерно белый цвет фроста свиде- тельствуют о проникновении кислотыеще глубже, в верхний отдел сетчатого слоя дермы. Появление желтого оттен- ка фроста и дальнейшее уплотнение его консистенции показывают, что ТСА достигла нижней границы дермы и вызвала ожог всех слоев кожи.
Время появления и продолжитель- ность фроста прямо пропорциональны концентрации ТСА. При применении ТСА в невысокой концентрации фрост исчезает через несколько минут, а при использовании концентрированных растворов держится в течение 20—30 мин, а иногда и дольше.
Важной особенностью ТСА являет- ся ее выраженный прижигающий эф- фект с образованием струпа, препят- ствующего дальнейшей пенетрации и резорбции кислоты.
Абсолютным противопоказанием к химическому пилингу являются актив- ные проявления вирусных инфекций (герпес, контагиозный моллюск, ви-русные бородавки) и пустулезные угри (химический ожог способствует диссе- минации высыпаний) [3, 5]. Относи-тельное противопоказание — аллерго- дерматозы (экзема, нейродермит, ато- пический дерматит и др.), так как даже
в стадии ремиссии пилинг может спровоцировать рецидив заболевания. В крайнем случае пациентам можно рекомендовать ежедневно в течениенескольких месяцев использовать AHA, например гликолевую кислоту, и только в минимальной концентра- ции (5-10 %).
Наружные (ретин-А, айрол) и пер- оральные (роаккутан) ароматические ретиноиды усиливают десквамацию эпителия, уменьшают экскрецию кож-ного сала и объем сальных желез. Это приводит к увеличению глубины пи- линга и может быть причиной чрез- мерного ожога. Поэтому применениенаружных ретиноидов следует прекра- тить по крайней мере за 7 дней, а роаккутана — за 6 мес до процедуры. Лечение кератотических образований 5-фторурацилом, солкодермом, мазьюпроспидина параллельно с проведени- ем химического пилинга также можетвызвать глубокий эпидермолиз. Тем не менее при удалении пограничных но-вообразований (актинические керато- мы) такой эффект является терапев- тическим.
Травмирующие косметические про- цедуры, такие как эпиляция, должны быть закончены за 1 нед, а процедуры, обладающие мощным деструктивнымпотенциалом (механическая и лазер- ная дермабразия), следует прекратить не менее чем за 6 мес до химического пилинга.
Обработка кожи перед процедурой химического пилинга. Необходимы тща- тельное очищение и обезжиривание кожи. Для этого вначале моют лицо смылом, а затем дважды протирают его спиртовыми растворами с помощью спонжа. Участки с повышенной саль- ностью дополнительно обезжириваютпрепаратами на основе ацетона. Пол- ное удаление кожного сала с поверх- ности кожи позволяет стандартизовать проникновение кислоты.
На следующем этапе отмечают вос- палительные элементы и участки ко- жи, где проведение пилинга требует особой осторожности. Для этого сма-зывают вазелином латеральные и ме-
197
диальные уголки глаз, крылья носа, но- согубные складки, уголки губ и сами губы. Если планируют пилинг отдель- ных поверхностных образований на ко- же, их предварительно картируют с по- мощью красителя, например фуксина.