5.8. Другие

дерматохирургические

процедуры

Механическая дермабразия — популяр- ный метод, используемый в дермато- хирургии для соскабливания поверх- ностных слоев кожи. Показаниями к дермабразии являются рубцы после акне и хирургических операций, ри- нофима, врожденные меланоцитарные невусы (у маленьких детей), эпидер- мальные невусы, аденома сальных же- лез, сирингома, лентиго, себорейные и актинические кератомы, телеанги- эктазии, татуировки, поверхностные морщины, особенно периоральные, и амилоидоз (рис. 5.30) [14, 37, 38, 41, 47].

Механическую дермабразию можно применять как в качестве монотера- пии, так и в комбинации с химической или лазерной дермабразией. Если пра- вильно оценить состояние кожного покрова и его дефекты, можно полу- чить хорошие результаты. При этом

Рис. 5.30. Заболевания, при которых производится механическая дермабразия.

1 — втянутые мелкие атрофические рубцы; 2 — ринофима; 3 — гипертрофические линейные

рубцы; 4 — морщины и неглубокие складки кожи; 5 — пигментные пятна, татуировки.

147

обычно выполняют несколько прохо- дов, поскольку слишком глубокое со- скабливание слоев дермы, тем более ниже ее уровня, за один раз чревато образованием послеоперационных рубцов, поэтому вначале ограничива- ются удалением эпидермиса и сосоч- кового слоя дермы [41]. Механическую дермабразию нередко выполняют в амбулаторных условиях под местной анестезией. Общая анестезия и госпи- тализация рекомендуются только в случаях, когда планируют дермабра- зию больших площадей кожи, напри- мер, с целью удаления множественных рубцов после акне или в результате травм.

Механическую дермабразию произ- водят с помощью высокоскоростных (до 35 000 оборотов в минуту) рота- ционных аппаратов, оснащенных пе- далью. Искусство хирурга заключается в правильном выборе насадки (абра- зивные головки), скорости вращения и давления на кожу, что в свою оче- редь зависит от глубины и локализа- ции дефекта. Выбор абразивной голов- ки во многом определяет успех про- цедуры. С этой целью используют разные по диаметру алмазные, корун- довые, металлические и нейлоновые насадки. Последние применяют в ос- новном для соскабливания поверх- ностных слоев эпидермиса. Для глу- бокой дермабразии используют насад- ки куполообразной или грушеподоб- ной формы без острых краев с нане- сенной на них алмазной крошкой с зернистостью 90—100 грит [16]. Про- цедуру механической дермабразии должен проводить только опытный хи- рург, способный обеспечить необходи- мый контакт вращающейся с огром- ной скоростью абразивной головки с кожей.

Техника проведения процедуры. Вна- чале тщательно подготавливают опе- рируемую область кожи и закрывают ее стерильными марлевыми салфетка- ми. Во время процедуры требуется помощь ассистента, который держит пальцами обрабатываемый участок ко- жи в растянутом состоянии. Для фик-

сации кожи в областях с наибольшей подвижностью, таких как веки и ниж- няя губа, ее охлаждают специальнымикриогенами, например фторэтилом. Это необходимо для того, чтобы по- верхность кожи сделать максимально гладкой и тем самым точнее регули- ровать глубину воздействия абразив- ной головки.

Абразивную головку устанавливают параллельно поверхности кожи и пе- редвигают только против вращения и ни при каких обстоятельствах не в направлении вращения (рис. 5.31, а). При этом следует лишь слегка прижи- мать абразивную головку к поверхнос- ти кожи; в противном случае можно слишком глубоко соскоблить глубокий слой дермы, что приведет в дальней- шем к образованию послеоперацион- ных рубцов, которые практически не удаляются. Чтобы не спровоцировать термический ожог ткани вращающей- ся абразивной головкой, во время про- цедуры кожу охлаждают физиологи- ческим раствором. Появление точеч- ного поверхностного кровотечения - наиболее надежный признак того, что абразия достигла максимальной глу- бины (рис. 5.31, б). Процедура счита- ется законченной, когда образуется однородная раневая поверхность с точечным или диффузным кровотече- нием.

После проведения дермабразии ра- невое пространство закрывают марле- выми салфетками, пропитанными ан- тибактериальными мазями, либо на- носят гидроколлоидные препараты [15].Салфетки удаляют через 24 ч, после чего на рану накладывают заживляю- щие мази до образования сухих корок. Корки отделяются примерно через 5— 7 сут. После этого можно использовать специальную камуфлирующую косме- тику. Пациентам следует в течение 8—12 нед избегать прямых солнечных лучей. При необходимости через 6 мес проводят повторное лечение.

Следует отметить, что, по мнению специалистов, механическая дермаб- разия по-прежнему остается не менее важной процедурой в дерматохирур-

148

Рис. 5.31. Выполнение механической дермабразии. Объяснение в тексте.

гии, чем лазерная дермабразия [27, 30, 41]. Когда механическую дермабразию выполняет опытный хирург, результа- ты обычно превосходят эффект лазер- ной шлифовки кожи.

Удалять верхние слои кожи можно не только с помощью механической абразии, но и более простыми мето- дами. Некоторые авторы [28, 37, 38, 53, 54] предлагают производить абра- зию отдельных участков кожи лица

вручную с помощью бумажных лент с нанесенным на них карбидом крем- ния. Эта методика позволяет удалять верхние слои кожи без последующего образования гранулем.

Другой метод, являющийся альтер- нативой механической дермабразии, — микродермабразия кристаллами окиси алюминия. Во время этой процедуры в кожу под давлением импрегнируют абразивный порошок окиси алюми-

149

ния, который удаляют вместе с по- врежденными клетками эпидермиса через специальную вакуумную систе- му. Результаты микродермабразии за- висят от глубины воздействия, которая в свою очередь зависит от интенсив- ности выброса кристаллов и количе- ства проходов манипулятором. Напри- мер, отсутствие кровоточивости сви- детельствует об удалении только рого- вого слоя. Появление серозного отде- ляемого означает, что поврежден мальпигиевый слой, кровоточивость свидетельствует о повреждении сосоч- кового слоя дермы. Таким образом, микродермабразия позволяет выпол- нять манипуляции в диапазоне от сти- рания поверхностного рогового слоя до полного удаления эпидермиса и верхних слоев дермы. Механизм тера- певтического воздействия микродерм- абразии на кожу связан со стимуля- цией компонентов дермы, в частности фибробластов, в результате чего про- исходит усиление синтеза коллагена и эластина. Стимуляция сосудов дермы не только приводит к небольшому отеку, но и ускоряет процессы реге- нерации эпидермиса.

Во время микродермабразии мани- пулятор передвигают вертикально снизу вверх по направлению лицевых мышц. При этом микрокристаллы окиси алюминия не должны попасть в глаза. Процедуру заканчивают нало- жением марлевых салфеток, пропи- танных антибактериальными мазями. Преимущества микродермабразии за- ключаются в простоте исполнения, возможности выполнять процедуры в обычном кабинете врача и малой трав- матичное™. Однако этот метод эф- фективен в основном при поверхност- ных дефектах кожи.

Дермабразия СО2-лазером использу- ется для устранения сетки мелких морщин на увядающей коже лица, "гусиных лапок" вокруг глаз, морщин на лбу и в периоральной области (глу- биной до 1 мм), рубцов после акне. Кроме того, СО2~лазер можно исполь- зовать для удаления пигментных пя- тен, мелких гранулем и кист, эпидер-

мальных невусов, актинических и се- борейных кератом, бородавок и т.д., а также высыпаний на слизистых обо- лочках рта и губ (актинический хей- лит, лейкоплакии, опухоли десен, па- пилломатоз и др.) и сосудистых опу- холей.

Воздействием СО2-лазера можно эффективно корректировать поверх- ностные рубцы, омолаживать старею- щую кожу. Лазерная шлифовка ко- жи не может заменить подтяжку ли- ца, но способна значительно улуч- шить ее косметический эффект за счет сглаживания морщин, остающихся в периоральной и периорбитальной об- ластях.

Излучение СС^-лазера имеет длину волны 10 600 нм и хорошо поглоща- ется водой. При поглощении лазерной энергии клетками кожи внутриклеточ- ная жидкость мгновенно нагревает- ся (более 100 °С), что ведет к микро- взрывам и выбросу жидкости с остат- ками клеточной оболочки. Таким об- разом, абразивный эффект лазера заключается в испарении (вапориза- ции) ткани за счет быстрого нагрева- ния и испарения внутриклеточной жидкости.

Обычные СОз-лазеры не использу- ют для дермабразии, так как они вы- зывают чрезмерный ожог не только обрабатываемых поверхностных слоев кожи, но и глубоких подлежащих тка- ней, что впоследствии приводит к об- разованию рубцов. Для предотвраще- ния сильных ожогов в настоящее вре- мя разработаны особые импульсные режимы генерации лазерной энергии — режимы superpuls. Длительность им- пульса в таком режиме составляет 0,7—1 мс (во время которого испуска- ется примерно 300 мДж энергии), а промежуток между импульсами -5 мс, что вполне достаточно для рассеива- ния остаточного тепла и предотвраще- ния чрезмерного ожога. Кроме того, для уменьшения термического по- вреждения подлежащих слоев кожи в СО2-лазерах, предназначенных для дермабразии, предусмотрен специаль- ный сканер, контролируемый компь-

150

ютером, который позволяет управлять траекторией лазерного луча, рассчи- тать глубину его проникновения и точно удалить определенные слои ко- жи [5].

Отличиями лазерной дермабразии от механической и химической дер- мабразии являются не только ее мень- шая травматичность и контролируе- мость, но и воздействие лазерной энергии на коллагеновые волокна, в результате чего происходит их сокра- щение, ведущее к ретракции всей об- работанной поверхности кожи.

Гистологические исследования тка- ни, подвергнутой воздействию СО2- лазера, показали качественное и ко- личественное увеличение коллагено- вых и эластических волокон в дерме [26, 37, 38].

Для достижения оптимальных кли- нических и косметических результатов лазерной дермабразии важно придер- живаться определенной тактики в пред- и послеоперационном периодах.

В предоперационном периоде про- водят тщательный анализ кожи паци- ента, оценивают толщину, тип пиг- ментации по шкале Фитцпатрика, глу- бину морщин или других дефектов, исключают инфекционные заболева- ния кожи. Особую осторожность при лазерной дермабразии следует соблю- дать у пациентов с темной кожей или, наоборот, светлокожих, но склонных к образованию веснушек и гипер- пигментации. Все пациенты независи- мо от цвета кожи должны избе- гать УФ-излучения, воздерживаться от приема алкоголя, курения и приема препаратов, влияющих на свертывание крови.

Подготовка к операции начинается примерно за 1 мес. В обзорной статье, посвященной тактике дооперационной подготовки к лазерной абразии, D.Du- ke и J.Grevelink [34] приводят данные анонимного опроса 339 дерматологов и пластических хирургов, входящих в Американское общество лазерной ме- дицины и хирургии (табл. 5.3).

Как видно из табл. 5.3, большинство опрошенных хирургов предпочитают

Таблица 5.3. Препараты, рекомендуемые и не рекомендуемые в период подготов- ки к лазерной абразии лица (34]

Препараты	Рекоменду- ют исполь- зовать	Не реко- мендуют ис- пользовать
	% опро	шенных
Третиноин-крем	80	20
Крем с гликоле-	34	66
вои кислотой
Гидрохинон	69	31
Антибиотики	68	32
per os
Противовирус-	96	4
ные средства
per os

в предоперационном периоде исполь- зовать третиноин, так как он сущест- венно ускоряет заживление. Это объ- ясняется способностью трети ноина стимулировать фибробласты и повы- шать синтез кислых мукополисахари- дов, коллагена и фибронектина (фак- тор, способствующий миграции эпи- телиоцитов и раннему образованию грануляционной ткани), а также уси- ливать митотическую активность эпи- дермиса.

Кремы на основе гликолевой кис- лоты также уменьшают сцепление корнеоцитов, уменьшают толщину ро- гового слоя и повышают синтез гли- козаминогликанов и коллагена. Их ис- пользуют реже, чем третиноин, что вероятно, связано с небольшим опы- том применения гликолевой кислоты в предоперационном периоде.

У пациентов с темной кожей, бога- той меланином, выше вероятность возникновения гиперпигментации по- сле лазерной обработки кожи. Логич- но предположить, что снижение со- держания меланина в коже до опера- ции поможет уменьшить риск гипер- пигментации после нее. С этой целью применяют гидрохинон.

Пероральное применение антибио- тиков в целях профилактики инфек- ции до сих пор обсуждается в литера-

151

пользе профилактики герпетической инфекции противовирусными пре- паратами, которые являются обяза- тельными при наличии герпеса в

Рис. 5.32. Выполнение дермабразии СО₂-лазером. Объяснение в тексте.

туре. С одной стороны, высокая температура ла- зерного луча уничтожает различные микроорганиз- мы на коже, с другой — лазерная обработка кожи вызывает ожог, приводя- щий к усиленной экссуда- ции в ране и как следст- вие к образованию корок, которые моментально кон- таминируются бактерия- ми, вирусами и грибами. К тому же термическое повреждение является при- чиной местной иммуносу- прессии, также способст- вующей инфицированию раны. Таким образом, ес- ли раньше пероральное применение антибиоти- ков при ожогах являлось обычной практикой, то сегодня ответ на этот во- прос неоднозначен. В ря- де работ показано, что по сравнению с контрольной группой пациентов, не принимавших антибиоти- ки до лазерной обработки, в группе получавших их пациентов число случаев инфицирования не умень- шалось. Кроме того, на- блюдали даже рост резис- тентных штаммов бакте- рий и активную колониза- цию дрожжевой микро- флорой [9, 13]. Это осо- бенно важно при проведе- нии лазерной обработки кожи у больных, перене- сших акне: так как боль- шинство из этих пациен- тов получали антибиотики наружно и перорально длительное время, то про- филактическое перораль- ^; * ное применение антибио- тиков может быть неэффективным из- за развития толерантных штаммов бактерий.

Однозначно можно говорить о

152

Рис. 5.32. Продолжение.

анамнезе и при обширных оперативных вмешатель- ствах на лице. С этой целью обычно применяют ацикловир (200 мг 5 раз в сутки) или его аналоги в течение 5—10 дней.

Непосредственно перед операцией проводят анес- тезию. При обработке лазером ограниченных участков кожи или одной эстетической зоны ис- пользуют проводниковую или инфильтрационную анестезию прилокаином в комбинации с адренали- ном. Кроме того, за 1 ч до процедуры на опери- руемые участки наносят ЭМЛА и сверху их закры- вают тонкой целлофано- вой пленкой. У пациен- тов, которым предстоит лазерная шлифовка всей поверхности кожи лица, проводят общую анесте- зию.

Техника проведения про- цедуры. Перед операцией глаза пациента защищают специальными очками от лазерного излучения, за- тем обрабатывают кожу лица антисептиками.

Процессор, встроенный в лазер, позволяет точ- но установить необходи- мые параметры: количе- ство энергии, частоту, длительность импульсов и промежутков между ними [29].

В зависимости от опе- рируемой зоны обычно выполняют 2—3 прохода лазерным лучом, направ- ленным под углом 90° к поверхности кожи (рис. 5.32, а). У пациентов с очень толстой кожей мо- жет потребоваться четвер- тый проход. В то же время

153

при обработке тонкой кожи, например в периорбитальных областях, испус- кающую головку лазера устанавливают на расстоянии приблизительно 0,5 см от поверхности кожи и применяют один проход лучом лазера, имеющим меньшие энергетические параметры (рис. 5.32, б). После каждого прохода лазерного луча кожу очищают салфет- ками, смоченными в физиологическом растворе, и затем подсушивают сухими салфетками (рис. 5.32, в). Продолжи- тельность лазерного воздействия на одну эстетическую зону составляет примерно 20 мин, на все лицо — приблизительно 1 ч. После заключи- тельного прохода обработанную кожу закрывают специальной пленкой, ко- торая защищает дерму от инфициро- вания, уменьшает боль и жжение, а также предотвращает формирование корок и, таким образом, сокращает время заживления (рис. 5.32, г).

Пленка остается на прооперирован- ной коже в течение 5 дней. После того как пленку удаляют, лицо умывают дистиллированной водой или 1 % вод- ным раствором уксусной кислоты 2 раза в день, после чего наносят вазе- лин.

Начиная с 10-го дня после операции пациент должен обязательно приме- нять солнцезащитные кремы с SPF 30 и более, а также принимать по утрам по 0,5 г аскорбиновой кислоты. С 3-й недели после операции рекомендуют наружные средства, усиливающие ре- генерацию кожи. Для предотвращения гипо- и гиперпигментации кожи па- циенты должны избегать пребывания на солнце по меньшей мере в течение 3 мес. Если гиперпигментация кожи все же происходит, в течение несколь- ких месяцев 2 раза в сутки используют депигментирующий крем, в состав ко- торого входят ретинойная кислота (0,05), гидрокортизона ацетат (1,0), гид- рохинон (4,0), кольдкрем (до 100,0).

Ретроспективный анализ побочных эффектов дермабразии СО2-лазером, проведенный в Вашингтонском ин- ституте дерматологической лазерной хирургии у 500 пациентов, показал,

154

что наиболее часто отмечалась дли- тельная послеоперационная эритема, которая наблюдалась у всех пациентов и держалась в среднем 4,5 мес. Гипер- пигментация кожи регистрировалась у 37 % пациентов, в основном со смуг- лой или черной кожей (IV—VI типы кожи по шкале Фитцпатрика). Воз- никновение папулопустулезных эле- ' ментов акне, образование милиумов и дерматиты отмечались у 15 %, актив- ные проявления герпетической ин- фекции — у 7,4 %, гипопигментация кожи и возникновение послеопераци- онных рубцов — менее чем у 1 % па- циентов [34].

Дермабразия ИАГ-Ег³⁺-лазером. Кро- ме СО2~лазеров, в последнее время активно внедряются и твердотельные лазеры, в частности ИАГ-Ег'⁺-лазеры (эрбиевые лазеры). Кроме разглажива- ния морщин на лице, эрбиевый лазер можно применить для удаления се- нильных лентигинозных элементов, эпидермальных и дермальных невусов, ксантелазм, сирингом, актинических и себорейных кератом и рубцов. Важное отличие эрбиевого лазера от СС^-ла- зера заключается в том, что толщина удаляемого слоя эпидермиса за один проход составляет 30 мкм, а глубина термического повреждения не превы- шает 5 мкм, т.е. на порядок меньше, чем при дермабразии СС^-лазером. Другое различие между двумя этими типами лазеров — их длины волн. Энергия, испускаемая эрбиевым лазе- ром, в 20 раз больше поглощается водой, чем энергия, испускаемая СО2- лазером. В результате зоны термичес- кого ожога (некроза), вызванного воз- действием СО2-лазера и эрбиевого ла- зера, составляют соответственно 20 и 3 мкм. Такая минимальная глубина ожога позволяет проводить дермабра- зию кожи не только на лице, но и на шее и на тыльной поверхности кистей. Кроме того, минимальное термичес- кое воздействие эрбиевого лазера на эпидермис и сосочковый слой дермы индуцирует "холодную" абразию, ко- торая является менее болезненной, чем при применении СС^-лазера, что

часто позволяет ограничиться топи- ческими анестетиками (например, крем ЭМЛА).

Луч эрбиевого лазера также контро- лируется специальным оптическим фокусирующим устройством, которое способствует образованию резко от- граниченного гомогенного пятна света с заданным диаметром. Диаметр ла- зерного луча, частоту импульсов и ве- личину энергии устанавливает хирург в зависимости от поставленных задач операции, области кожи, размера и типа дефекта кожи.

Техника проведения процедуры. Ис- пользуют два метода абразии. Обра- ботку больших по площади участков кожи лазерным лучом проводят рав- номерно в режиме непрерывного им- пульсного излучения.

При удалении мелких элементов на коже на них воздействуют прецизион- но отдельным импульсом или корот- кой "очередью" импульсов.

Длительность раневого процесса, формирования корок, выраженность и продолжительность послеопера- ционной эритемы после воздейст- вия эрбиевого лазера существенно меньше, чем после воздействия СС^-лазера. Поскольку у эрбиевого лазера отсутствует коагуляционный эффект, после абляции сосочково- го слоя дермы происходит капил- лярное кровотечение, являющееся сигналом к прекращению процедуры. Это свойство эрбиевого лазера предо- храняет от чрезмерной абразии во вре- мя обработки морщин, но в то же время не позволяет удалить крупные кератомы.

Эрбиевый лазер часто применяют в дополнение к пластическим хирурги- ческим операциям, например, при подтягивании кожи лица (лифтинг) или блефаропластике как эффек- тивный метод быстрого и бескровно- го устранения морщин, складок, ак- тинических и себорейных кератом, особенно вокруг рта, глаз, на лбу и щеках.

В руках квалифицированного хи- рурга применение лазера практичес-

ки никогда не заканчивается обра- зованием на прооперированной коже гипер- или гипопигментации или рубцов.

5.9. Послеоперационная помощь

Тщательный гемостаз — залог хоро- шего заживления раны. Он достигает- ся с помощью разных методов [48].

• Химические методы: применение хло- рида алюминия, нитрата серебра, трихлоруксусной кислоты, фенола, перекиси водорода.

• Механические методы: прямое дав- ление (пальцевое, инструменталь- ное, повязкой), наложение жгута, применение акрилатов.

• Общие мероприятия: давление и хо- лод, релаксация, контроль за кро- вотечением, осуществляемый визу- ально или с помощью марлевых тампонов.

• Физиологические методы: примене- ние эпинефрина (адреналин), окиси целлюлозы, тромбина, фибринового клея, животного коллагена, абсор- бирующих желатиновых губок.

• Термические методы: электродесика- ция, электрокоагуляция, электрока- утеризация.

При небольшом точечном кровоте- чении после удаления мелких новооб- разований (бородавки, невусы, кисты и т.п.) достаточно прижать ранку мар- левым тампоном, смоченным в 3—6 % растворе перекиси водорода, 5 % рас- творе калия перманганата или 0,5 % растворе нитрата серебра. Более силь- ное кровотечение удается остановить наложением лигатуры на мелкие сосу- ды либо электрокаутером (см. гла- ву 6).

Повязки. Различные рекомендации по закрытию раневой поверхности по- сле хирургических операций часто но- сят противоречивый характер. Поэто- му до сих пор способ ведения ран на различных участках тела достаточно индивидуален [18].

155

Сухие повязки используют в основ- ном только на незначительных чистых ранах, ушитых несколькими простыми узловыми швами, либо после закрытия раны небольшим кожным лоскутом. В таких случаях в качестве легкой давя- щей повязки также можно применить лейкопластырь.

Ряд авторов [30, 35] оспаривают терапевтическую ценность кремов, ма- зей и порошков, содержащих антибио- тики. Если крем и играет какую-либо роль, его действие приходится на пер- вые 2 ч, когда повязка, возможно, ускоряет заживление. В случае исполь- зования порошка он не должен содер- жать тальк из-за риска образования гранулемы.

При больших по площади поверх- ностных ранах, закрытых кожным лос- кутом или трансплантатом, либо при открытых ранах, образовавшихся в ре- зультате механической или лазерной дермабразии, предпочтительно ис- пользовать влажный перевязочный ма- териал. Это снижает риск некроза кожного лоскута или трансплантата и образования корок. Влажные повязки содержат импрегнированные липиды и ферменты. При закрытии раны влажной повязкой сверху ее дополни- тельно накрывают мягкими проклад- ками или бандажом. После пересадки на рану кожного трансплантата пере- вязки должны обеспечивать достаточ- ную степень его неподвижности в те- чение 5—8 дней. В этой ситуации иммобилизация является наиболее важной функцией повязки. В области конечностей неподвижность может быть обеспечена гипсовой повязкой. Донорские участки закрывают гидро- коллоидными пленками или гидроге- лями.

Долгие годы для обработки раневой поверхности после незначительных операций на коже и в последующие несколько суток используют 5 % раст- вор калия перманганата, мощные окис- лительные свойства которого обеспе- чивают надежную дезинфекцию раны, благодаря чему этот метод до сих пор применяют в амбулаторных условиях.

156

Тем не менее насыщенный раствор калия перманганата также приводит к формированию сухих корок в ране, которые не только являются потенци-1 альными мишенями для инфекции, но I и затрудняют миграцию эпидермаль- ных клеток. Чтобы предотвратить об- разование корок в ране и как следа- j вие возникновение ямкообразных и!' корытообразных рубцов, используют!биологические и синтетические повяз- ■ ки. Заживление раны в этом случае ; происходит на 3—4 дня быстрее обыч- _; ного [3].\

Биологические повязки наиболее фи- \ зиологичны, так как состоят из живых ' тканей — коллагена и липидов. Био- логические повязки стимулируют вас- ; куляризацию в ране, благодаря чему их широко применяют при ожогах. Недостатками таких повязок являются \ их высокая стоимость и вероятность развития инфекции при длительном применении.

Синтетические повязки бывают не- скольких видов: пленки, пена, аэрозо- ли, композиты и гидрогели.

Пленки представлены различными полимерами, имеющими гомогенную структуру (например, вигилон и тега- дерм). Влажная среда, образующаяся * под пленкой, препятствует формиро- ванию корок и ускоряет процессы ре- генерации в эпидермисе.

Пена и аэрозоли. Напыляемые (аэро-зольные) повязки имеют значительные преимущества: они легко принимают форму поверхности раны и быстро связывают жидкость.

Композиты представляют собой плас- тинчатые слоистые изделия из двух или более материалов. Наружный слой та- ких повязок создается таким образом, чтобы он был эластичным и регули- ровал скорость испарения жидкос- ти, а внутренний слой должен обес- печивать максимальную адгезию. При разработке композитов стремятся к тому, чтобы они временно выполняли функцию эпидермиса и дермы. При- мером таких композитов является эпигард.

Гидрогели — полимерные материа-

лы, имеющие способность сильно на- бухать в водных средах, оставаясь при этом нерастворимыми. Гидрогели мо- гут служить носителями при подведе- нии препаратов к ране, а также спо- собны предохранять ее от инфициро- вания и устранять выделения из раны. Такими свойствами обладают компри- гель, гелиперм, сорбзан, омнидерм. Последний прикрепляется к ране и остается там до тех пор, пока не от- торгнется в процессе естественного процесса заживления.

Таким образом, положительные стороны синтетических повязок — бы- строе заживление, уменьшение боле- вых ощущений в ране, отсутствие ин- фекций в большинстве случаев, луч- ший косметический эффект; отрица- тельные стороны — возможность на- копления экссудата, латентная инфек- ция, аллергия, прилипание к зажив- шей ране.

Косметика в послеоперационном пе- риоде. Нередко дерматохирурги стал- киваются с ситуацией, когда пациенты рассматривают предстоящее оператив- ное вмешательство по медицинским и эстетическим показаниям как проце- дуру, приводящую не только к лечеб- ному и косметическому эффекту, но и к нежелательной деформации опе- рируемых участков кожи и поэтому сомневаются в ее целесообразности. Даже после качественно выполненной небольшой по объему операции в те- чение некоторого времени многие из них испытывают тревогу за ее поло- жительный исход и стесняются неиз- бежных последствий операции, осо- бенно на лице (эритема, корки, швы и т.д.). Для уменьшения дискомфорта можно использовать косметику, спе- циально предназначенную для при- менения в послеоперационном пе- риоде.

Следует отметить, что сразу после операции травмированная кожа в зна- чительной мере утрачивает свои ба- рьерные функции и не защищена от негативного воздействия внешней сре- ды. В связи с этим любые субстанции, в том числе входящие в состав наруж-

ных средств, быстро проникают в со- суды дермы и как следствие могут вызывать различные негативные реак- ции: усиление эритемы, образование везикул непосредственно в раневом пространстве или по периферии раны, появление милиумов, развитие инфек- ций и т.д. Поэтому основное требова- ние к любым наружным средствам и, в частности, к косметическим издели- ям, используемым в послеоперацион- ном периоде, — отсутствие обсеменен- ности патогенной микрофлорой, ток- сичности и аллергенности. Кроме то- го, косметику не следует наносить не- посредственно на рану, заживающую первичным или вторичным натяжени- ем, до полной реэпителизации.

Моющие средства, применяемые в послеоперационном периоде, не долж- ны оказывать раздражающего дейст- вия, чтобы не повредить только что сформировавшийся эпителий. Непо- средственно после операции желатель- но использовать только теплую кипя- ченую воду, а в момент образования корочек можно применять мыло для чувствительной кожи на основе мяг- ких детергентов. При подозрении на развитие инфекции в ране рекоменду- ется использовать антибактериальное мыло, содержащее триклозан.

Использование увлажняющих средств является важной частью ухода за ко- жей в послеоперационном периоде. Поскольку рана в отличие от непо- врежденной кожи практически не за- щищена, происходит потеря жидкости с ее поверхности, что способствует высыханию, стягиванию и зуду. Вы- сыхание в свою очередь препятствует нормальному заживлению раны, так как этот процесс быстрее происходит именно во влажной среде.

После операции можно использо- вать стерильный белый вазелин, кото- рый временно задерживает потерю жидкости из раны. На ранних этапах реэпителизации желательно использо- вать эмульсии типа "масло в воде". Лучше выбирать кремы, а не лосьоны, поскольку они лучше увлажняют и их основа содержит меньше раздражаю-

157

щих веществ. В то же время, пока не произошло полного заживления, кре- мы, содержащие ароматические веще- ства, травяные или биологические до- бавки, применять не следует.

Солнцезащитные средства. Проопе- рированные участки кожи следует предохранять от воздействия солнеч- ной радиации, поскольку они не за- щищены от фотоповреждения. Даже когда реэиителизация раны законче- на, солнечное воздействие на нее должно быть минимальным, чтобы не спровоцировать гиперпигмента- цию кожи. На эти участки желательно ежедневно наносить солнцезащитные средства, содержащие увлажнители и вещества, блокирующие широкий спектр УФ-излучения (например, окись цинка).

Косметические основы, предназна-ченные для применения в послеопе- рационном периоде, корректируют цвет заживающей раны и скрывают небольшие контурные дефекты кожи (см. главу 4). С этой целью можно использовать кремы "Waterproof Сгё- me Makeup" (Max Factor), "Workout Makeup" (Clinique), "Soft Finish Com- pact Makeup" (Estee Lauder), "Dual Finish Creme/Powder Makeup" (Lan- come), "Perfect Finish Cream Makeup" (Fashion Fair Cosmetics) и др.

В качестве основы на заживающую кожу также можно наносить специаль- ные маскирующие кремы, карандаши и пудры. Кремы и карандаши отлича- ются водонепроницаемостью, в то вре- мя как пудры таким свойством не обладают.

Цветовые корректоры представляют собой специальные кремовые основы, содержащие пигменты, скрывающие дефекты окраски кожи. В послеопера- ционном периоде цвет кожи на про- оперированных участках часто изме- няется; это можно скрыть с помощью цветовых корректоров (табл. 5.4).

Маскирование прооперированных участков кожи проводится до тех пор, пока не произойдет их полное зажив- ление. В табл. 5.5 приведены рекомен-

Таблица 5.4. Камуфлирование дефектов ■ окраски кожи после операций

Цвет кожи	Причина измене- ния цвета	Выбор цветного корректора
Красный	Заживление ра- ны на коже	Зеленый
Синий	Послеопераци- онная гематома	Персико- вый
Коричне- вый	Послеопераци- онная гиперпиг- ментация	Белый
Желтый или золо- тистый	Отложение ге- мосидерина	Пурпур- ный
Белый	Потеря пигмен- тации	Коричне- вый

Таблица 5.5. Использование камуфли- рующей косметики после проведения различных дерматохирургических опера- ций на лице [33].

Вид воз- действия	Послеопе- рационное осложнение	Техника камуфли- рования
Криохи- рургичес- кое	Корки и эритема	Двукратно нано- сят основу для лица
Электро- хирурги- ческое	Корки, эритема, телеанги- эктазии	Сначала исполь- зуют корректор зеленого цвета, а затем двукратно наносят основу для лица
Инцизи- онное	Красный линейный рубец	Используют спе- циальную маски- рующую космети- ку
Химичес- кий пи- линг	Генерали- зованная эритема	То же
Механи- ческая и лазерная дермаб- разия	То же	Сначала исполь- зуют корректор зеленого цвета, а затем наносят ос- нову для лица
Липосак- ция	Гематомы и эритема	Сначала исполь- зуют корректор персикового цве- та, а затем нано- сят основу для лица
Лазерная шлифов- ка	Эритема	Сначала исполь- зуют корректор зеленого цвета, а затем наносят ос- нову для лица

158

дации по камуфлированию последст- вий дерматохирургических процедур.

P. Robins [45], пролечивший за 35 лет работы дерматохирургом более 45 000 пациентов, разработал рекомен- дации, которые он назвал "Десять за- поведей":

• Следует внимательно изучить анам- нез пациента, обращая особое вни- мание на прием антикоагулянтов, заболевания крови, аллергии, нали- чие вшитого водителя ритма сердца.

• Необходимо научиться виртуозно владеть кюреткой — наиболее важ- ным инструментом в работе дерма- тохирурга.

• Во время выполнения даже самой простой дерматохирургической опе- рации не нужно давать гарантий, что после нее не останется никакого рубца. Обещайте пациенту, что при- ложите все усилия для того, чтобы сделать рубец настолько незамет- ным, насколько это возможно.

• Сфотографируйте новообразование или дефект кожи до операции: па- циенты часто забывают их первона- чальные размеры. Фотография так- же значительно облегчит поиск ра- нее прооперированных участков, особенно в случае появления новых элементов.

• Старайтесь оперировать так, чтобы в течение максимально длительного срока после операции выполнять минимум корректирующих проце-

ДУР-

• Если планируется двухэтапная опе- рация, второй этап осуществляют не ранее чем через 3—6 нед после пер- вого.

• Помните, что заключительная фаза заживления начинается на шестом месяце и продолжается до двух лет.

• Позвоните пациенту вечером после операции домой: у него могут воз- никнуть к вам вопросы, ответьте на них и пожелайте ему удачи.

• Относитесь скептически к навязчи- вой рекламе медицинских препара- тов и методов, не подтвержденных

солидными научными исследова- ниями.

♦ Хорошему результату способствует три фактора: светлая голова, умелые руки врача и удача. Молите Бога, чтобы операция закончилась для па- циента удачно!

ТЕСТЫ

1.Из перечисленных способов дляобезболивания обыкновенной боро- давки на коже нецелесообразно при- менять:

а)введение 2 % раствора лидокаина под бородавку;

б)орошение бородавки лидокаином- спреем;

в)аппликацию крема ЭМЛА на бо- родавку;

г)орошение бородавки хлорэтилом.

2.Укажите расстояние от краев раны, на котором размещают кожные швы в области лица:

а)2—3 мм;г) 10—12 мм;

б)4—5 мм;д) 12—15 мм.

в)7—10 мм;

3.Из перечисленных типов швов для ушивания позадиушных ран у детей рекомендуют применять:

а)узловые;

б)вертикальный "матрацный";

в)"бегущий" внутрикожный;

г)непрерывный обвивной шов по Мультановскому;

д)скрытые подкожные.

4.Из перечисленных типов швов наи- более хорошо сопоставлять края ра- ны позволяют:

а)узловые;

б)вертикальный "матрацный";

в)"бегущий" внутрикожный;

г)непрерывный обвивной шов по Мультановскому;

д)скрытые подкожные.

5.Укажите, какой метод следует при- менять при удалении невуса с подо- зрением на малигнизацию:

а)тангенциальное иссечение брит- вой;

б)эллипсовидное иссечение скаль- пелем;

в)удаление перфоратором;

г)криодеструкцию;

д)электрокоагуляцию.

159

6.Укажите новообразование, для уда- ления которого не используют кюре- таж:

а)себорейные кератомы;

б)кератоакантомы;

в)меланомы;

г)пиогенная гранулема;

д)обыкновенные бородавки.

7.У пациентов с глубокими морщина- ми на лице лучшие результаты дает:

а)механическая дермабразия;

б)лазерная шлифовка;

в)микродермабразия;

г)коблация;

д)средний химический пилинг.

8.Укажите дерматоз, при котором био- птат следует брать только из свежих элементов, развившихся не более 24 ч назад:

а)псориаз;

б)красный плоский лишай;

в)пруриго;

г)гнездная алопеция;

д)при пузырчатке.

9.Укажите препараты, обязательные для приема после лазерной шлифов- ки лица:

а)антибиотики;

б)противовирусные;

в)противогрибковые;

г)фотодесенсибилизаторы;

д)витамины.

10.Укажите, какой пигмент используют в косметической основе для камуф- лирования послеоперационной гема- томы синего цвета:

а)белый;г) коричневый;

б)пурпурный; д) зеленый.

в)персиковый;

11. Укажите минимальный срок после дермабразии или лазерной шлифов- ки кожи на лице, в течение которого следует использовать фотозащитные средства:

а)1 нед;г) 6 мес;

б)1 мес;д) 12 мес.

в)3 мес;

12. Из перечисленных наружных средствдля профилактики гиперпигментации после механической, лазерной или химической дермабразии не исполь- зуют:

а)гидрохинон и его производные;

б)азелаиновую кислоту;

в)антибиотики;

г)койевую кислоту;

д)фотозащитные средства.

13. Укажите область кожи, для которой характерно наиболее быстрое зажив- ление:

а)лицо;г) ягодицы;

б)плечи;д) спина.

в)голени;

Правильные ответы: 16; 2а; Зг; 46; 56; 6в; 7а; 8д; 96; Юв; Ив; 12в; 13а.

СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ

1. Буриан Ф. Атлас пластической хирур- гии— М.: Медицина, 1967.

2. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ков- шова М.В. Хирургический шов (2-е изд). — СПб.: Питер, 2002.

3. Фисенко Г.И., Жигу/iьцова Е.И., Ермо- лаев В.К. Современная техника, анес- тезия и применение модифицирован- ных повязок при дермабразии / Акту- альные вопросы пластической, эсте- тической хирургии и дерматокосмето- логии: Сб. науч. трудов. — М.: Учебно- научно-издательский центр Дома Рус- ской косметики, 1998.

4. Хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина, B.C. Савельева. — М.: ГЭОТАР МЕДИ- ЦИНА, 1998.

5. Alster T.S. Manual of cutaneous laser techniques. — Philadelphia: Lippincott- Raven, 1997.

6. Bennett R.G Fundamentals of cutaneous surgery. — St. Louis: Mosby, 1988.

7. Brown CD., Zitelli J.A. A review of topical agents for wounds and methods of wo- unding. Guidelines for wound manage- ment // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1993.-Vol. 19.-P. 732-737.

8. Frumkin A., Cottel W.I., Swanson N.A. Basic principles of dermatologic surgery // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1989. -Vol. 20. - P. 808-814.

9. Haas A. F., Grekin R.C. Antibiotic prophy- laxis in dermatologic surgery // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1995. -Vol. 32.- P. 155—176.

10. Harahap M. Complication of dermato- logic surgery. — Berlin: Springer-Verlag, 1993.

11. Hill T.G. Dermal suturing technique //J. Amer Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 32. - P. 535.

12. Lask G, Moy R.L. Principles and tech- niques of cutaneous surgery. — New York: McGraw-Hill, 1996.

13. Page СР., Bohnen J.M, Fletcher JR. et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical

160

wounds. Guidelines for clinical care // Arch. Surg. - 1993. — Vol. 128. — P. 79— 88.

14. Perez M. Advances in dermatologic surge- ry // Dermatol. Clin. — 1997. — Vol. 15.-P. 9-18.

15. Pinski J.B. Dressings for dermabrasion: new aspects // J. Dermatol. Surg. On- col. - 1987. - Vol. 13. - P. 673-683.

16. Plewig G., Kligman A.M. Acne and Ro- sacea. — Berlin: Springer, 1993.

17. Roenigk R.K. Roenigk & Roenigk's der- matologic surgery. — New York: Marcel Dekker, 1996.

18. Singer A.J., Clark R.A.F. Cutaneous wo- und healing // New Engl. J. Med. — 1999.-Vol. 341. —P. 738—746.

19. Usatine R.P., Moy R.L., Tobinick E.L. et at. Skin surgery. A practical guide. — St. Louis: Mosby, 1998.

Анестезия

20. Auletta M.J. Local anesthesia for derma- tologic surgery // Semin. Dermatol. — 1994.-Vol. 13.-P. 35-42.

21. Dinehart S.M. Topical, local, and regional anesthesia // Cutaneous surgery / Ed. R.G. Whceland. — Philadelphia: Saunders, 1994.

22. Elliott T.G. Tips for a better local anaes- thetic // Australas J. Dermatol. — 1998. — Vol. 39.-P. 50-51.

23. Klein J.A. Tumescent technique chronic- les // Dermatol. Surg. — 1995. — Vol. 21.-P. 449—457.

24. Letter E.V., Bucalo B.D., Kist D.A. et al. Topical anesthetic agents in dermatologic surgery. A review // Dermatol. Surg. — 1997. - Vol. 23. — P. 673—683.

Основы хирургических методик

25. Adam J.E. The technic of curettage surge- ry // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1986. — Vol. 15. - P. 697-702.

26. Alster T.S. Lasers in dermatology. — Der- matologic Clinics. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1997.

27. Alt T. Dermabrasion. Cosmetic Sur- gery of the Skin. — Philadelphia: Decker, 1991.

28. Benedetto A. V., Griffin Т.О., Benedetto E.A. et al. Dermabrasion therapy and prophy- laxis of the photoaged face // J Amer. Acad. Dermatol. — 1992. — Vol. 27.— p. 439-447.

29. Bernstein L.J., Kauvar A.N., Gross-man M.C. et al. Scar resurfacing with high energy, shot-pulsed and flashscanning carbon diox-

ide lasers // Dermatol. Surg. — 1998. — Vol. 24.— P. 101-107.

30. Brown J.S. Minor surgery. — London: Ar- nold, 2000.

31. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. Dermatology. — Berlin: Springer, 2000.

32. Burge S., Colver G., Lester R. Simple skin surgery. — Oxford: Blackwell Science, 1996.

33. Draelos Z.D. Cosmetics in dermatolo- gy. — Edinburgh, UK: Churchil Living- stone, 2002.

34. Duke D., Grevelink J.M. Care before and after laser skin resurfacing // Derma- tol. Surg. — 1998.—Vol. 24.— P. 201 — 206.

35. Eaglestein W.H., Davis S.C., Mehle A.L. Optimal use of an occlusive dressing to enhance healing. Effect of delayed appli- cation and early removal on wound heal- ing // Arch. Dermatol. — 1988.—Vol. 124.-P. 392-395.

36. Fabri P.J., Adams J.R. Simplified excision of lipomas // Surg. Gynecol. Obstet. — 1987.-Vol. 165.-P. 173-174.

37. Fulton J.E. Modern dermabrasion tech- niques // Amer. J. Cosm. Surg. — 1990. — Vol. 7. — P. 19—24.

38. Fulton J.E. Dermabrasion, Chemabra- sion, and Laserobrasion // Derma- tol. Surg. - 1996. - Vol. 22. - P. 619— 628.

39. Hill T.G. Dermal suturing technique // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1995. — Vol. 32.-P. 535.

40. Madani S., Shapiro J. The scalp biop- sy: making it more efficient // Derma- tol. Surg. — 1999. — Vol. 25. - P. 537— 538.

41. Mang W.L. Manual of aesthetic surgery 1. —Berlin, Springer-Vcrlag, 2002.

42. Miller P.K., Roenigk R.K., Brodland D.G. et al. Cutaneous micrographic surgery: Mohs procedure // Mayo Clin. Proc. — 1992.-Vol. 67.-P. 971-980.

43. Mohs F.E., Guyer M.F. Pre-excisional fixa- tion of tissues in the treatment of can- cer in rats // Cancer Res.— 1941.— Vol. 1. —P. 49—51.

44. Moy R.L., Waldman В., Hem D.W. A review of sutures and suturing techniqu- es // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1992. — Vol. 18. -P. 785-795.

45. Robins P. Ten commandments for derma- tologic surgery // Ann. Dermatol. Vene- reol. — 2002. — Vol. 129. - P. ls40.

46. Robinson J.K. Fundamentals of skin bi- opsy. — Chicago: Year Book Medical Pub- lishers, 1986.

47. Rompel R., Moser M., Petres J. Der-

161

mabrasion of congenital nevocellular nevi: experience in 215 patients // Dermatolo- gy. - 1997. - Vol. 194. - P. 261-267.

48. Salmon P.J.M. Haemostasis in cutaneous surgery // Ann. Dermatol. Venereol. — 2002.-Vol. 129.-P. 98.

49. Schreus H.T. Chlorzinkschncllatzung des Epitelioms. Ein Beitrag zur Chemochi- rugie // Hautarzt. — 1950. — Vol. 2. — P. 317—319.

50. Seiner N.B. Practical Plastic Surgery for Nonsurgery. — Hanley & Belfus, Inc, 2001.

51. Shriner D.L., McCoy O.K., Goldberg D.J. et al. Mohs micrographic surgery //

J. Amer. Acad. Dermatol. — 1998.-Vol. 39. - P. 79-97. ;

52. Wong N.L. Review of continuous sutures in dermatologic surgery // J. Derma- tol. Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 19. - P. 923- 931.

53. Yarbororough J.M. Dermabrasive surgery. State of the art // Clin. Dermatol.- 1987.—Vol. 5.— P. 75—80.

54. Zisser M., Kaplan В., Моу R.L. Manu- al dermabrasion // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1995. - Vol. 33. - P. 105- 106.

55. Zaila M.J. Basic cutaneous surgery // Cutis. - 1994. - Vol. 53. - P. 172-186.