Тести для самоконтролю знань:

1.Яка ознака не є вирішальною для констатації біологічної смерті?

1. зникнення пульсу на великих (сонних і стегнових) артеріях;

2. припинення подиху;

3. зникнення усіх функцій і реакцій центральної нервової системи, зокрема, відсутність свідомості, спонтанних рухів, реакції на звукові, болючі і пропріоцептивні подразники, рогівкових рефлексів, максимальне розширення зіниць і відсутність їхньої реакції на світло;

4. припинення рухової діяльності хворим.

2.Клінічна смерть характеризується:

1. апное;

2. зміною кольору шкіри;

3. припиненням подиху;

4. відсутністю пульсації на великих судинах.

Глава № 11. Клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження хірургічних хворих. Пальцеве дослідження прямої кишки. Пальпація молочних залоз.

Мета: знати клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження хірургічних хворих, вміти проводити пальцеве дослідження прямої кишки та пальпацію молочних залоз.

Важливою ланкою у процесі навчання і формування хірурга є бездоганне знання методики дослідження хірургічного хворого та вміння його проводити. Методика дослідження хворого забезпечує сувору систематизацію і раціональне застосування знань та досвіду під час розпізнавання захворювання. Кожному студентові і молодому лікареві необхідно засвоїти і відпрацювати на практиці тверде правило — будь-якого хворого обстежувати в найсуворішій послідовності, не пропускаючи жодного, здавалося б незначного, моменту, оскільки, власне, цей момент може бути у конкретного хворого найважливішим у діагностиці та у виборі черговості та методу лікування.

Алгоритм діагностичного пошуку

Найважливішим чинником, який визначає якість діагностичного процесу, кваліфікацію хірурга, є скрупульозне дотримання послідовності, етапності, повноти обстеження хірургічного хворого. Неприпустимо під час обстеження хворого нехтувати тим чи іншим етапом, акцентувати увагу на допоміжних методах обстеження (УЗД, комп'ютерній томографії, рентгенографії) і поверхово проводити клінічну діагностику. Це призводить до грубих діагностичних помилок, неадекватної оцінки стану хворого, його органів ісистем, що в подальшому породжує тактичні та лікувальні помилки.

Основні етапи обстеження хірургічного хворого:

• анкетні дані;

• скарги хворого;

• анамнез захворювання;

• анамнез життя;

• об'єктивне обстеження хворого за органами та системами;

• обстеження місця захворювання;

• обґрунтування попереднього діагнозу;

• обґрунтування програми додаткових методів обстеження (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних, ендоскопічних тощо);

• обґрунтування кінцевого діагнозу.

Умови, необхідні для проведення обстеження хворого

Знайомство лікаря з хірургічним хворим може відбуватися за різних умов. Оптимальним є огляд хворого в палаті; якщо дозволяє стан хворого, його можна запросити в ординаторську або у спеціально виділений для обстеження кабінет. Приміщення має бути теплим, добре освітленим. Обов'язковим обладнанням діагностичного кабінету мають бути кушетка, стілець, письмовий стіл, ваги, ростомір, столик для інструментів, негатоскоп. Кушетку необхідно поставити таким чином, щоб хворий під час обстеження лежав обличчям до лікаря «під праву руку».

Під час надання хворим медичної допомоги у разі невідкладних станів, ургентних ситуацій їх доводиться оглядати на ношах, каталці, в рентгенів­ському кабінеті, що значно ускладнює процес обстеження, але це ніякою мірою не повинно впливати на якість діагностики.

Розмову з хворим необхідно вести спокійно, врівноважено, з урахуванням його інтелекту, рівня культури та освіти, без грубих жартів, окриків. Під час обстеження хворого в палаті ліпше залишатися з ним наодинці, якщо дозволяє ситуація, якщо ні, треба проявляти особливий такт і деонтологічне вміння, враховуючи, що розмова відбувається в присутності інших хворих. У подальшому процес обстеження іноді переноситься в процедурний кабінет, перев'язочну, ендоскопічний кабінет, де проводяться спеціальні методи діагностики.

Скарги.

У процесі бесіди з хворим необхідно якомога детальніше з'ясувати, що його турбує, що змусило звернутися за медичною допомогою, визначити основні й другорядні скарги.

Основні скарги –це скарги, які хворий пред'являє, в першу чергу, самостійно, але часто вони виявляються шляхом активного опитування. Необхідно визначити місце больового відчуття, час його появи, характер болю (постійний, переймоподібний, колючий, ниючий, ріжучий, стріляючий, розпираючий, оперізуючий), його поширення, іррадіацію, зв'язок із положенням тіла хворого, рухами, прийомом їжі, актами сечовипускання, дефекації, фізичним або психічним перевантаженням, а також дізнатися, що полегшує стан хворого. Якщо хворий пред'являє декілька скарг, їх потрібно послідовно зібрати та вивчити; при цьому не слід переходити до наступної скарги, доки не буде детально вивчена попередня. Визначивши склад основних скарг, необхідно їх розподілити у певній, відповідно до клінічного значення, послідовності, що має пряме відношення до розпізнавання хвороби.

Другорядні скарги – це скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму; при цьому не слід повертатися до тих органів і систем, на порушення яких хворий уже скаржився. У складних ситуаціях, коли відповіді хворого носять невизначений характер і виявити основні скарги важко, отримати основні скарги допомагає поглиблене опитування щодо органів і систем організму, аналіз та клінічна оцінка отриманих даних.

Анамнез захворювання.

В анамнезі необхідно чітко, в хронологічній послідовності з'ясувати початок, розвиток і перебіг даного захворювання. Вточнити, коли воно виникло (у разі невідкладної хірургічної патології з'ясувати о котрій годині), як розвивалося (раптово, поступово), що було вірогідною причиною виникнення захворювання. Слід звернути увагу на розвиток і перебіг захворювання, час появи нових скарг і симптомів, їх особливості в різні періоди, зв'язок із порами року, етапи і методи лікування в лікувальних і санаторно-курортних закладах (якщо такі були), результати лікування, особливо у разі хронічного перебігу захворювання. Якщо у хворого наявні результати раніше проведених лабораторних, інструментальних та рентгенологічних методів обстеження, необхідно з ними ознайомитися. Якщо хворий непритомний, про розвиток та перебіг захворювання розпитують у родичів або осіб, які його супроводжували до лікувального закладу.

Збираючи анамнестичні дані, слід керуватися отриманими під час опи­тування скаргами, відзначаючи їх послідовність та особливості в динаміці. Слід уникати вульгарного копіювання образних виразів, треба піддавати їх літературній правці, але це не виключає права на їх оригінальне втілення в тексті, а вдалі, самобутні фрази і слова брати в лапки. В анамнезі не слід вживати медичну термінологію.

Анамнез життя

Цей розділ історії носить біографічний характер і висвітлює різні боки життя хворого. Розпочинати його необхідно з моменту народження хворого, відзначити матеріально-побутові умови протягом усього життя, психофізичний розвиток, час статевого дозрівання, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров'я дружини (чоловіка). В осіб жіночої статі слід з'ясувати дані гінекологічного та акушерського анамнезу (час появи менструацій, їх перебіг, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). З'ясувати про перенесені захворювання (особливо туберкульоз, гепатит, сифіліс). Детально слід зупинитися на хірургічному, анестезіологічному і трансфузіологічному анамнезі (перенесені операції, вид знеболювання, ускладнення, використання в процесі лікування гемотрансфузій, білкових препаратів, сироваток, гормонів, імунодепресантів, антибіотиків, ускладнення внаслідок їх застосування). Важливо відзначити й особливо підкреслити непереносність окремих лікарських препаратів, наявність інших видів алергії. Необхідно встановити можливий зв'язок захворювання зі спадковими чинниками (хвороби батьків, родичів, причини їх смерті), наявність шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю, наркотиків тощо).

Об'єктивне обстеження.

Об'єктивне обстеження проводиться суворо послідовно і включає огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Його розпочинають із оцінки положення хворого, його зовнішнього вигляду, загального стану. Визначають і фіксують зріст, масу, будову тіла, стан харчування, свідомість, реакцію на оточуюче, настрій. Розрізняють такі характеристики загального стану хірургічного хворого: добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий, передагональний, агональний, стан клінічної смерті. Зріст і масу тіла визначають і фіксують у відповідних одиницях вимірювання; будова тіла може бути правильною (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна) й неправильною (потрібно окремо описати), а також міцною і кволою; харчування (нормальне, знижене, підвищене, ожиріння, кахексія); положення хворого (активне, пасивне, вимушене). Активне положення є найбільш сприятливим і свідчить про те, що серйозні функціональні розлади внаслідок захворювання або травми не настали. Пасивне положення, як правило, вказує на важкість травми або захворювання із залученням у патологічний процес спинного мозку. Вимушене положення найчастіше буває ознакою системного захворювання або вираженого больового синдрому. Свідомість збережена, ясна, сплутана, хворий у непритомному стані. Вираз обличчя звичайний, маскоподібний, відображує страждання, страх, гнів, збудження, тугу. Визначають температуру тіла, якщо необхідно, то порівнюють її в аксилярній ділянці та прямій кишці (за наявності патології органів черевної порожнини).Далі проводять загальне дослідження, розпочинаючи з пограничних тканин і поступово, немовби заглиблюючись у тіло хворого, обстежують шкіру, видимі слизові оболонки, підшкірну жирову клітковину, лімфатичні вузли, щитоподібну, молочні залози, суглоби, кістки. Досліджуючи шкіру, звертають увагу на її колір, наявність пігментних плям, рубців, патологічних утворів. Визначають вологість шкіри, її тургор, еластичність. Шкірний покрив необхідно оглядати на всьому тілі, оголюючи хворого спочатку вище пояса, а потім нижче пояса. Шкіра може бути звичайного кольору, смуглявою і навіть із бронзовим відтінком, блідою, з явищами ціанозу, сіруватого відтінку, воскоподібною, жовтуватого відтінку аж до вираженої жовтяниці. Оглядаючи шкіру, оцінюють вираженість і характер росту волосся (чоловічий, жіночий тип росту волосся на лобку), гіпертрихоз, облисіння. Зміни в рості волосся спостерігаються при гормональних захворюваннях, особливо за наявності патології надниркових залоз. Звертають увагу також на стан нігтьових пластинок, їх зміни, що характерні для облітеруючих захворювань артерій. Детально оглядають пігментні плями, пам'ятаючи про можливість їх злоякісної трансформації (меланома). Огляд обов'язково доповнюють пальпацією шкіри з метою визначення її еластичності (в різних місцях шкіру беруть двома пальцями в складку і відпускають - моментальне розправлення шкіри свідчить про добру її еластичність), стовщення складки шкіри на симетричній ділянці тіла може вказувати на наявність захворювання (стовщення складки на стегні та відповідна клініка вказують на туберкульоз кульшового суглоба — симптом Александрова), особлива щільність шкіри і неможливість її взяти в складку спостерігаються у хворих на мікседему. Пальпаторно оцінюють також і вологість шкіри, яка змінюється внаслідок хірургічних захворювань. При вивченні рубців визначають їх розміщення, розміри (в сантиметрах), форму, зрощення з оточуючими тканинами, болючість, рухомість, здатність організму до утворення гіпертрофованих келоїдних рубців.

Під час дослідження слизових оболонок очей, губ, ротової порожнини відзначають їх колір, пігментацію, наявність почервоніння, висипки, ерозій, виразки, лейкоплакії, патологічних утворів. Особливу увагу слід звертати на язик. Вологий чистий язик — ознака здорового організму; сухий обкладений язик — візитна картка дегідратації організму, перитоніту; набряклий великий язик спостерігається у хворих на гіпотиреоз. Колір язика може бути рожевим, малиновим. Звертають увагу на вираженість сосочків, на так званий географічний, лакований язик, наявність тріщин, ерозій. Запах із рота (сечі, ацетону, сирої печінки, гнильний) є ознакою цілої низки захворювань. Під час дослідження підшкірної жирової клітковини відзначають ступінь її розвитку та особливості розподілу по всьому тілу. Вираженість і характер розподілу клітковини визначають форму тіла – чоловічий або жіночий тип, зміну будови тіла при ожирінні, кахексії. Нерівномірний розподіл клітковини (надмірний у ділянці обличчя, грудної клітки, рук, живота) свідчить про патологію надниркових залоз (синдром або хвороба Іценка-Кушинга). Набряки визначають шляхом натискування на шкіру і прилеглі тканини кінчиком пальця (при набряках залишається ямка, яка поволі згладжується).У дослідження лімфатичної системи входить визначення локалізації, величини, кількості, форми, рухомості, консистенції, зрощення між собою, а такожіз оточуючими тканинами, болючості лімфатичних вузлів. Обов'язковому обстеженню підлягають підборідні, підщелепні, передні й задні вушні, передні й задні шийні, надключичні, підключичні, аксилярні, ліктьові, пахові, стегнові та підколінні лімфатичні вузли. Головним методом дослідження лімфатичних вузлів є пальпація, оскільки під час огляду лімфатичні вузли та їх патологія виявляються тільки в разі їх значного збільшення. Пальпацію проводять, обережно проникаючи вглиб тканин, вико­нуючи ковзні та колові рухи кінчиками пальців, а іноді і всією долонею. У нормі лімфатичні вузли або зовсім не пальпуються (особливо у повних людей), або визначаються у вигляді поодиноких, рухомих, м’яко-еластичної консистенції, розміром не більше 1 — 1,5 см в діаметрі, не спаяних між собою й оточуючими тканинами, не болючих утворів. Відхилення від цієї характеристики свідчить про можливу патологію. Окремо слід зупинитися на дослідженні щитоподібної залози. Остання є найбільшою ендокринною залозою і розміщується найбільш поверхнево. Збільшення щитоподібної залози або її окремих частин можна встановити вже під час огляду. При цьому, оглядаючи передню ділянку шиї, звертають увагу на величину, форму щитоподібної залози, рухомість її під час ковтання, наявність ознак запалення, венозного застою. Пальпацію щитоподібної залози проводять обов'язково обома руками, стоячи позаду хворого. Хворий при цьому має зручно сидіти, голову тримати в природному положенні, підборіддя має бути дещо опущене донизу. У нормі щитоподібна залоза не пальпується. Якщо залоза пальпується, слід відзначити форму збільшення (дифузне, вузлове, змішане), консистенцію (м'яка, еластична, щільна, дерев'янистої щільності), рухомість, відношення до оточуючих тканин, болючість під час пальпації. Визначають також м'які залози; при цьому поява нижнього полюса щитоподібної залози із загрудинного простору контролюється вказівними і безіменними пальцями обох рук. Інколи, якщо нижній полюс при звичайному положенні з загрудинного простору не виводиться, щитоподібну залозу слід досліджувати в положенні хворого,лежачи з валиком під лопатками. Пальпацію нижніх полюсів здійснюють при максимальному закиданні голови назад, пропонуючи хворому ковтати або сильно натужитись та покашляти (проба Вальсальви). Закінчують пальпацію щитоподібної залози дослідженням лімфатичних вузлів у медіальних і латеральних трикутниках шиї (можливих місцях регіонарного метастазування), а також аускультацією зоба (судинний зоб, систолічне тремтіння). Дослідження м'язів полягає у визначенні їх розвитку, тонусу, сили, наявності патологічних змін (атрофія, гіпертрофія, новоутворення, м'язові гри­жі). Силу м'язів перевіряють за допомогою спеціальних прийомів: просять хворого стиснути рукою пальці лікаря, розгинають або згинають руку чи ногу хворого, давши йому завдання чинити при цьому опір. Детальне викладення методики дослідження кісток і суглобів належить ортопедії і травматології. Слід лише відзначити, що хірург, обстежуючи хворого, має звернути увагу на зміни конфігурації його суглобів, наявність випинань, пальпаторно виявити наявність чи відсутність флюктуації, балотування надколінника, що свідчить про наявність синовіту. Слід перевірити рухи в суглобах (активні, пасивні, у повному об'ємі, обмежені, відсутні, пружинясті), болючість під час рухів. Оцінюється також симетричність кісток кінцівок, характер порушення осі верхньої та нижньої кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта (горб, надмірний кіфоз, надмірний лордоз, сколіоз), грудної клітки, таза, кісток кінцівок. Пальпаторно визначають наявність крепітації, патологічної рухомості, болючості.

Грудна клітка та органи дихання. Обстеження грудної клітки та органів дихання розпочинають із характеристики дихання (нормальне, поверхневе, патологічне, задишка) і визначення частоти дихання за 1 хв. При цьому є помилковим акцентування уваги хворого на проведенні даного дослідження.

Під час огляду визначають форму грудної клітки (нормальна, конусоподібна, бочкоподібна, лійкоподібна, рахітична або куряча, «грудь шевця», кіфосколіотична), порівнюють обидві половини, рівномірність їх участі в акті дихання, стан міжреберних проміжків, форму епігастрального кута, наявність западань, випинань. Для точнішої локалізації виявлених змін слід користуватися загальноприйнятими анатомічними орієнтирами і вертикальними лініями. Особливий акцент необхідно ставити на детальному дослідженні молочних залоз, яке має бути обов'язково порівняльним. Порівняльний огляд молочних залоз проводять спочатку з опущеними, а потім із піднятими руками. При цьому слід пам'ятати, що ідеального співпадання розмірів і форми молочних залоз не буває. Оцінюють симетричність, розміри, форму молочних залоз, стан шкірних покривів, форму соска, його вираженість (втягнутий, конічний, циліндричний, бородавчастий), наявність виділень (їх характер), ерозій, виразок, стан ареоли. Проводячи пальпацію як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні, визначають ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, характер, пружність залози, її часточок, наявність ущільнень, пухлин, їх розміри, локалізацію по квадрантах, рухомість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, болючість. Слід відзначити, що втягнутий сосок, наявність симптому так званої «лимонної шкірки» у разі спроби взяти шкіру залози в складку, виділення із сосків є ознаками злоякісних новоутворень. Почервоніння шкіри, набряк, болючість та флюктуація свідчать про гнійно-септичну патологію залози. Дослідження мо­лочних залоз завершують пальпацією регіонарних лімфатичних вузлів. Під час пальпації визначають також стан скелета грудної клітки, міжреберних проміжків, ключиць, груднини, мечоподібного відростка, реакцію хворого на здавлення грудної клітки в бічному та передньозадньому напрямках. Водночас перевіряють голосове тремтіння — відчуття звуків долонями, прикладеними до грудної стінки в момент, коли хворий голосно промовляє «раз», «два», «три» або ж «тридцять три». У разі травм грудної клітки пальпаторно інколи можна виявити наявність підшкірної крепітації (емфіземи), що свідчить про ушкодження легеневої тканини і плеври.

Під час обстеження легенів проводять топографічну і порівняльну перкусію. Методом топографічної перкусії визначають межі легенів на висоті вдиху при максимальному видиху, що дозволяє встановити дихальну рухомість легенів. Порівняльна перкусія проводиться на симетричних ділянках грудної клітки. Вона має велике значення у разі патологічних змін в одній легені, а також плевральній порожнині (гідроторакс, пневмоторакс).

Серцево-судинна система.

Обстеження серцево-судинної системи розпочинають із визначення пульсу на променевих артеріях, основних його характеристик (частота, наповнення, напруження, ритм), визначення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, пульсовий). Після цього оглядають ділянки тіла, де проходять магістральні артеріальні та венозні судини, звертають увагу на видиму й незвичайну пульсацію («танок каротид», аневризми), стан підшкірних вен на нижніх кінцівках у басейні малої та великої підшкірних вен (варикозне розширення), розширення вен на шиї, грудній, черевній стінці («голова медузи»). Водночас оглядають ділянку серця (верхівковий поштовх, серцевий горб).

Пальпаторно визначають стан периферичних артерій і вен, а також рівень оклюзії (закупорки) артеріальних стовбурів. Слід пам'ятати, що скронева артерія проектується на 1 см допереду від козелка вушної раковини, загальні сонні артерії – на передній поверхні шиї досередини від кивальних м'язів, плечова артерія – по внутрішньому жолобку плеча, променеву артерію пальпують над променевою кісткою, на 2– 3 см проксимальніше променезап'ясткового суглоба. Стегнова артерія проходить на 1,5 -2 см досередини від пупартової зв'язки, підколінна – по середній лінії підколінної ямки, артерія тила стопи – між першою і другою плесновими кістками, задня великогомілкова – між заднім краєм внутрішньої кісточки та ахілловим сухожилком. Наступним етапом обстеження є аускультація магістральних артерій. Вона дозволяє виявити патологічні шуми, що можуть бути ознакою аневризм, артеріовенозних шунтів і нориць. За наявності варикозного розширення судин, окрім огляду, пальпації, аускультації, для визначення прохідності та стану клапанного апарату поверхневих, комунікантних та глибоких вен проводять функціональні проби (Троянова -Тренделенбурга, Претта, Дельбе - Пертеса).Хірург загального профілю має також уміти правильно вислухати серце, визначити тони на його верхівці, на аорті, виявити систолічний, діастолічний шум, шум тертя перикарда, акценти тонів.

Живіт і органи травлення.

Найчастіше хірурги загального профілю у своїй практиці мають справу (чи то під час планової, чи під час надання невідкладної хірургічної допомоги) з патологією органів черевної порожнини.

Слід відзначити, що сувора послідовність етапів дослідження в даному разі особливо важлива. Вона включає огляд, перевірку активних рухів, пальпацію поверхневу, пальпацію глибоку, перкусію, аускультацію, перевірку спеціальних симптомів, пальцеве дослідження через пряму кишку.

Для визначення локалізації виявлених патологічних змін передню черевну стінку поділяють на ділянки, для чого умовно проводять 2 горизонтальні лінії (одну – по нижньому краю реберної дуги, іншу – між верхніми передніми остями гребеня здухвинних кісток) та 2 вертикальні – по зовнішньому краю прямих м'язів живота.

Під час огляду визначають форму живота. У нормі верхня половина живота дещо втягнута, а нижня злегка випукла. Ознаками патології є деформація живота, наявність асиметрій, випуклостей. Живіт стає подібним до жаб'ячого, а згодом кулькоподібним за наявності вільної рідини в черевній порожнині. Під час огляду оцінюють участь передньої черевної стінки в диханні, виявляють наявність рубців, видимої перистальтики, розширення вен. Після завершення огляду перевіряють активні рухи: пропонують хворому покашляти, натужитися, підняти голову і плечовий пояс без допомоги рук. Потрібно отримати відповіді на такі запитання: чи виникає біль після активних рухів, чи не з'являються випинання на черевній стінці (біла лінія, пупок, зовнішній отвір пахового, стегнового каналів), чи змінюються їх конфігурація і вираженість. Перевірка активних рухів дозволяє виявити наявність гриж, їх характер (вправима, невправима), рухомість. Випинання грижі під час кашлю вказує на те, що вона вправима (симптом «кашльового поштовху»).За допомогою поверхневої (орієнтовної) пальпації визначають наявність і вираженість м'язового захисту, болючості і отримують загальне уявлення про випинання (грижу, пухлину, інфільтрат). Орієнтовну пальпацію слід проводити обома руками, спочатку однією долонею, а потім пальцями відразу з двох боків, щоб отримати порівняльні дані про локалізацію м'язового захисту, його інтенсивність, а також про локалізацію та інтенсивність болючості. Глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини проводиться за загальновідомою схемою, котра викладається в підручниках з пропедевтичної терапії. Проте слід зазначити, що глибоку пальпацію в хірургічних хворих можна проводити тільки після виконання поверхневої; пальпацію слід проводити обережно, поступово проникаючи вглиб черевної порожнини; пальпуючи печінку й селезінку, слід застосовувати бімануальний метод. Виконуючи перкусію живота, лікар має відповісти на такі запитання: чи є перкуторна болючість (її локалізація, інтенсивність), чи збережена печінкова тупість, межі печінки та селезінки, зміни перкуторного звуку (притуплення, високий тимпаніт). Відсутність печінкової тупості свідчить про наявність вільного газу в черевній порожнині. Перкусію проводять спочатку по білій лінії живота, потім над прямими м'язами і зовні від них, закінчуючи на відлогих місцях. Якщо є підозра на наявність рідини в черевній порожнині, хворого слід повернути на бік і порівняти зони та інтенсивність притуплення під час положення хворого на боці та на спині. Іншим методом дослідження живота є аускультація, особливо в діагностиці невідкладної хірургічної патології. Аускультація дозволяє оцінити функцію кишок. Відсутність шумів з боку кишок свідчить про парез або паралітичну кишкову непрохідність. Інтенсивний кишковий шум виникає внаслідок посиленої перистальтики і свідчить про те, що кишки переповнені і подразнені (спостерігається в разі шлунково-кишкових кровотеч). Свідченням того, що певна ділянка кишки переповнена вмістом і має місце кишкова непрохідність, є шум плескоту. Він визначається таким чином: водночас із аускультацією лікар правою рукою здійснює поштовхоподібні рухи в різних ділянках живота.

Спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів) і вимірювання живота виконують у разі виявленої патології. Кожне захворювання, крім загальних симптомів (наприклад, болючість, напруження м'язів, притуплення перкуторного звуку, симптом Щоткіна —Блюмберга), має властиві тільки йому симптоми. Викладення їх передбачено курсом факультетської хірургії.

Об'єктивне обстеження органів травлення має закінчуватися пальцевим дослідженням прямої кишки. Це дослідження, особливо в ургентних хворих, незалежно від віку, статі, відсутності скарг на біль у прямій кишці і відхіднику, є обов'язковим.

Дослідження прямої кишки проводять у класичних п'яти положеннях: колінно-ліктьове, у положенні на спині, стоячи, в положенні лежачи на лівому боці, в позі сидячого орла. Дослідження прямої кишки дозволяє вивчити не тільки стан заднього проходу, прямої кишки, сфінктера, але й отримати дані про стан матки, передміхурової залози, сечового міхура, кісток таза, навколопрямокишкової клітковини. Після введення пальця досліджують слизову оболонку заднього проходу, сфінктер, стінку прямої кишки. Болючість задньої стінки прямої кишки вказує на запальний процес малого таза; нависання, інфільтрація передньої стінки свідчать про наявність абсцесу, ексудату або крові. Під час пальцевого дослідження виявляють пухлини прямої кишки, захворювання передміхурової залози, матки.

Сечостатеві органи.

Слід ретельно оглянути ділянки нирок, зовнішні статеві органи з метою виявлення запальних змін, пухлин, аномалій розвитку. Після огляду здійснюють пальпацію нирок, використовуючи бімануальний метод у положенні лежачи та у вертикальному положенні хворого, пальпацію яєчок і придатків, сім'яного канатика, сечового міхура. Далі слід перевірити симптом Пастернацького (болючість у разі постукування в ділянці нирок і поява в сечі еритроцитів). Симптом Пастернацького слід перевіряти дуже обережно, найкраще в горизонтальному положенні хворого. Кінчики пальців рук розміщують у куті, утвореному довгими м'язами спини та XII ребром, і проводять легкі поштовхоподібні рухи. Якщо больова реакція відсутня, поштовхоподібні рухи можуть бути інтенсивнішими, можливі навіть постукування по ділянці нирок ребром долоні або кулаком.

Нервово-психічний стан

Щоб визначити нервово-психічний стан хворого, необхідно перевірити очні симптоми (стан зіниць, фотореакція, корнеальний рефлекс). Визначити стан м'язів потилиці (ригідність вказує на серйозну неврологічну патологію), переві­рити симптом Керніга (ригідність м'язів-згиначів стегна). Дослідити чутливість, особливо на місці трофічних розладів (больову, тактильну, температурну), зони гіперестезії, наявність парезу, паралічу. Дати характеристику дермографізму (червоний, білий, коли з'являється, коли зникає).

Місцеві прояви захворювання.

Закінчують об'єктивне обстеження хірургічного хворого дослідженням місцевого статусу, тобто власне того місця захворювання, котре є домінуючим і підлягає хірургічній корекції. Місце захворювання визначається в процесі попереднього обстеження хворого. Дослідження місця захворювання здійснюється суворо за схемою: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання, спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів).

Попередній діагноз.

Визначення попереднього діагнозу ґрунтується на даних основних скарг хворого, вивченні анамнезу, об'єктивного стану і дообстеження місця захворювання. При цьому іноді виставляється 1-2-3 діагнози або визначається на підставі декількох симптомів провідний синдром. Окрім того, робиться висновок про характер захворювання щодо його невідкладності в наданні медичної допомоги (гостре, хронічне, рецидивуюче).

Для обґрунтування діагнозу слід використовувати симптоми, типові для конкретного захворювання, узагальнюючи їх. Після обґрунтування попереднього діагнозу, з метою підтвердження правильності зроблених висновків і розв'язання невирішених питань хірург проводить диференціальну діагностику й визначає програму спеціальних методів дослідження: лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, інструментальних. Мета цих досліджень полягає у встановленні кінцевого клінічного діагнозу, виявленні супутніх захворювань, оцінці функціональних резервів життєво важливих органів і систем, з'ясуванні операбельності, методу операції. Це є вже предметом вивчення курсу факультетської хірургії.