А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
собственные интересы и делать собственные осознанные выборы в отношении наилучших средств. Всякий раз, когда один индивид каким-либо образом ограничивает способность другого индивида эффективно проанализировать интересующую его ситуацию или сужает диапазон стратегий его поведения, он нарушает принцип автономии личности последнего.
1.2. Принцип уважения автономии личности.
Быть автономным и автономно осуществлять выбор, не есть то же самое, что и быть уважаемым в качестве автономного действующего лица. Чтобы уважать автономное действующее лицо, необходимо в первую очередь признавать способности и перспективу этой личности, включая её право придерживаться убеждений, делать выборы и совершать действия, основанные на лич-
ных ценностях и убеждениях. Но уважение предполагает больше, чем про-
сто занять такую позицию. Оно предполагает так относиться к действующим лицам, чтобы позволять или создавать им условия, действовать автономно. То есть действительное уважение содержит действие в соответствии с уважением, а не просто принятие определённого отношения.
Исторически, такое уважение связывалось с идеей, что личности имеют ценность независимо от особенных обстоятельств. Два философа, которые сформулировали современное понимание уважения автономии, были рассмотрены в первой части: Иммануил Кант (деонтологист) и Джон Стю-
арт Милль (утилитарист).
Во многих своих сочинениях Кант утверждал, что уважение автономии проистекает из признания того, что все люди имеют безусловное достоинство. Он был убеждён, что каждый человек обладает способностью и правом определять свою собственную судьбу8. Нарушать автономию человека, значит относиться к нему только как к средству, рассматривать его в соответствии со своими собственными целями. Не признавать цели и обдуманные суждения этого лица или ограничивать его свободу, действовать согласно этим целям и суждениям, значит не уважать его автономию.
Милль больше заботился об автономии (или, как он предпочитал говорить, индивидуальности) действия и мысли. Он утверждал, что социальный контроль над индивидуальными действиями является законным только в том случае, если необходимо предотвратить вред другим людям. Гражданам следует позволить развивать их потенциал соответственно их личным взглядам, пока они не мешают равному выражению свободы другими. Милль полагал, что личность с настоящим характером (нравом) является человеком подлинной индивидуальности, тогда как человек "без характера" находится под
8 Кант И. Основы метафизики нравственности; Метафизика нравов. Часть 2. Метафизические начала учения о добродетели. В кн.: Кант И. Критика практического разума. - С.-П.: Наука, 1995.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 22
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
деспотическим, контролирующим влиянием церкви, государства, родителей и семьи9.
Сомнительно, чтобы утилитаристская теория, которая следует Миллю, и деонтологическая теория в кантианской традиции, требовали бы различных образов действия. Хотя точка зрения Милля наиболее явно требует вмешательства в автономное выражение, а точка зрения Канта возлагает категорический императив, чтобы формулировать определённые отношения уважения, в конечном счёте, к этим двум совершенно разным философиям можно обращаться в поддержку того, что мы будем называть принципом уважения
автономии личности.
Этот принцип в его негативной форме можно сформулировать сле-
дующим образом: автономные действия не должны подвергаться кон-
тролирующим ограничениям10.
Другие авторы определяют его по-другому: "Ни один человек, именно
как человеческая личность, не имеет права и не должен иметь власти над другим человеком"11. Это значит, что индивидуальные личности не будут принуждать других или ограничивать их действия, или навязывать им свою волю. Данный принцип обеспечивает оправдательный базис для права принимать автономные решения. Последнее, в свою очередь, принимает форму определённых, связанных с автономией прав, таких как право на сво-
боду и право на невмешательство.
Принцип уважения автономии следует трактовать как широкий, абстрактный принцип независимо от ограничительных или исключающих условий; таких как "Мыдолжныуважатьвзглядыиправаиндивидуальныхлиц, покаих намерения и действия не причиняют серьёзный вред другим людям". Как и все моральные принципы, этот принцип имеет только prima facie12 значение. Он заявляет право на невмешательство и, соответственно, обязательство не ограничивать автономные действия. Поэтому всегда остаётся открытым вопрос, какие ограничения могут быть законно установлены на выборы, совершаемые пациентами, или на объекты выборов, когда эти выборы вступают в противоречие с другими ценностями. Если выборы ставят под угрозу общественное здоровье, потенциально наносят ущерб плоду или предполагают редкое средство, за которое пациент не может заплатить, тогда, может быть, оправданно строго ограничить проявление автономии; возможно, даже посредством государственного вмешательства. Если ограничение оправдано,
обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, такой как милосердие или справедливость.
9Mill J.S. Utilitarianism, On Liberty, and Essays on Mill. / Ed. with intro. By Mary Warnock. - N.Y.: New American Library, 1974. - P.136-138, 184-189. (Милль Дж. С. Утилитарианизм. - Спб., 1900; Милль Дж. С. О свободе. - Спб., 1906).
10Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. - 3d ed. - N.Y.: Oxford Univ. Press, 1994. - P.72.
11Garrett Th.M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems. - 2nd ed. - Englewood Cliffs (N.J.): Prentice Hall, 1993. - P.28.
12prima facie – при прочих равных условиях.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 23
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Этот принцип не устанавливает, что, в конечном счёте, человек должен беспрепятственно знать или делать, или что следует считать законным оправданием для ограничения автономии.
Например, пациент с неоперабельной, неизлечимой карциномой спрашивает: "У меня рак?", а врач ему отвечает: "Ваши дела обстоят также хорошо, какими они были десять лет назад".
Поскольку эта ложь лишает пациента информации, которой он может нуждаться, чтобы определить свой будущий образ действия, она нарушает принцип уважения автономии личности. Однако может быть, (но здесь мы не излагаем ни собственного убеждения, ни общераспространённого мнения), что, в конечном счёте, ложь оправдывается принципом милосердия.
До сих пор, наше рассмотрение принципа уважения автономии концентрировалось, в первую очередь, на негативной характерной черте: избе-
гать контролирующих ограничений, включая ложь и принуждение.
Однако принцип имеет так же и ясные позитивные значения, когда применяется к определённым типам отношений.
В области биомедицинского исследования и в здравоохранении он поро-
ждает позитивную и утвердительную обязанность уважительного обраще-
ния, раскрывая информацию и благоприятствуя автономному принятию решения.
Нет общей обязанности, требующей раскрывать информацию другим, даже если имеется общее обязательство не лгать им. Но врачи, другие профессионалы здравоохранения и исследователи не имеют права делать чтолибо пациентам и объектам исследования без их согласия, а право соглашаться или отказываться основывается на принципе уважения автономии личности. Чтобы служить для профессионалов действительным разрешением к действию, согласие пациента и объекта исследования должно основываться на понимании и быть добровольным. Вследствие неравного распределения знания между профессионалами, с одной стороны, и пациентами, с другой стороны, из принципа уважения автономии следует, что профессионалы имеют prima facie обязательства сообщать информацию, обеспечивать понимание и добровольность и благоприятствовать принятию адекватного решения.
Так как уважение свободы и права на невмешательство, укоренено, в конечном счёте, в достоинстве каждой индивидуальной личности, принцип уважения автономии также обязывает к уважению даже тех людей, которые не способны в данный момент на свободный выбор. Одним словом, люди не теряют достоинство, потому что они находятся в бессознательном состоянии или в коме, или вне контакта с реальностью. Даже если с такими людьми связаны особые практические трудности, их следует уважать. Достоинство не зависит от способности человека функционировать в специфической окружающей обстановке; скорее, окружение должно приспосабливаться к возможностям индивидуальной личности, как в случае предоставления подходящего заместителя для некомпетентного пациента.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 24