А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

наилучшим для их ребёнка. При этом разрешается придавать некоторый вес тому, какое действие оказывают различные выборы на важные интере-

сы других членов семьи. Полномочие, и заранее подготовленной директивы и заменяющего суждения, также было оспорено, когда следование им противоречило бы важными интересам ныне некомпетентного пациента, и когда пациент подвергся таким глубоким умственным изменениям, что он производит впечатление «новой личности» с новыми интересами. Несмотря на существенное согласие, достигнутое в отношении этической основы, описанной в общих чертах выше, она также не является бесспорной.

Эта этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении компетентным и некомпетентным пациентом придает значение узко сфокусированному суждению качества жизни: Возможна ли лучшая жизнь для пациента от лечения, которая низкого качества, согласно оценке пациента этого качества, что она хуже, чем не поддерживать жизнь вообще? Никакого значения не придается, с другой стороны, факту, что качество жизни пациента может уменьшиться в сравнении с той, какой она когда-то была, или с жизнью большинства людей, или с любой оценкой социальной цены или социальной ценности пациента. Фундаментальная особенность этой этической основы в том, что она обязывает пациента или заместителя взвесить выгоды и трудности возможных способов лечения, включая право выбора никакого лечения, согласно целям и ценностям пациента, и выбирать из числа доступных методов лечения или отказываться от любого лечения. Эта основа принятия решения в значительной степени заняла место разграничения между ординарным и экстраординарным лечением.

7.1.1. Ординарное лечение в сравнении с экстраординарным лечением.

Различие между ординарным и экстраординарным лечением имеет происхождение в Римско-католическом моральном богословии, где оно используется, чтобы проводить различие между обязательным лечением – ординарное лечение – и лечением, от которого, может быть, позволительно воздержаться

– экстраординарное лечение. Двумя центральными проблемами относительно этого различия, являются:

каково различие между ординарным и экстраординарным лечением?

и почему это различие должно определять является ли лечение в моральном отношении обязательным или необязательным?

Само различие критиковали как неясное, потому что оно приводит к путанице и противоречию относительно того, как оно должно применяться. Например, оно использовалось, чтобы отметить различие между статистически обычным или необычным лечением (возможно, обыкновенно наиболее применяемое понимание терминов), между видами лечения, которые являют-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 124

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ся неинвазивными или чрезвычайно инвазивными103, или между видами лечения, которые используют вмешательства с низкой или высокой технологией, и т.д. Так как это разграничение имеет много различных, естественных соглашений, путаница часто возникает по поводу того, что оно означает. Ни одно из этих возможных значений разграничения не объясняет, почему различие непосредственно должно определять, является ли лечение в моральном отношении обязательным или необязательным. Например, лечение, которое является статистически общепринятым или включает использование низкой технологии, могло бы быть полезным отдельному пациенту в специфических обстоятельствах, но не полезным или, возможно, даже обременительным другому пациенту в иных обстоятельствах.

Правильное понимание традиционного разграничения – это различие между лечением, которое является полезным, и лечением, которое является чрезмерно обременительным (и бесполезным) пациенту.

Конечно, лечение является только чрезмерно обременительным, когда выгоды, которые оно дает, недостаточны, чтобы оправдать тяготы. В отличие от других интерпретаций, отмеченных выше, эта интерпретация разграничения ординарного – экстраординарного отмечает в моральном отношении значительное различие. Понимая дело так, однако, нет возможности дать никакого общего списка видов лечения, которые были бы последовательно ординарны или последовательно экстраординарны; любое лечение может быть полезным в некоторых обстоятельствах, но не в других. Более важно, что когда это разграничение понято таким образом, оно прекращает быть альтернативой основанию «выгода – бремя». Оценка того, что лечение является "экстраординарным", помещает ярлык на лечении уже независимо определенном, что оно является бесполезным или чрезмерно обременительным пациенту. Оценка выгода – бремя делает независимую работу в оценке лечения. По этой причине, многие комментаторы оставили анализ ординарного – экстраординарного в пользу более ясного и более прямого обращения к оценке выгод и тягот лечения для индивидуального пациента.

Конечно, никакая этическая основа не может применяться механически, чтобы принимать простые и однозначные решения об отказе от поддерживающего жизнь лечения. Даже при наличии самых лучших следствий и самых ясных рассуждений, многие решения остаются в этическом отношении проблематичными и эмоционально нагруженными. Несмотря на то, что это является также истинным для многих решений о лечении, которое не является поддерживающим жизнь, решения относительно того, поддерживать ли или сокращать жизнь, поднимают несколько специальных этических проблем. В 60-ых и 70-ых, было общепринятым различать между "активной" и "пассивной" эвтаназией. Пассивная эвтаназия понималась так, что она включала отказ от поддерживающего жизнь лечения, или останавливая или не начиная его. Активная эвтаназия понималась, как преднамеренное вме-

103 Инвазивный – включающий в себя такие методы, как прокол, разрез или проникновение внутрь организма (например, при диагностических процедурах).

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 125

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

шательство, чтобы завершить жизнь пациента, например, введением летальной дозы препарата. Поскольку под термином «эвтаназия» часто понимается только активная эвтаназия, общепринятым стало, обсуждать отказ от поддерживающего жизнь лечения, избегая термина «пассивная эвтаназия». Большинство этих дополнительных этических проблем, поднятых в связи с поддерживающим жизнь лечением, представляют собой специальные ограничения или границы. Их необходимо рассмотреть в отношении этической основы решений в тех случаях, когда жизнь непосредственно находится под угрозой.

7.1.2. Моральность убийства.

Любая точка зрения на моральность отказа от поддерживающего жизнь лечения или эвтаназии будет зависеть в большой мере от базисного морального принципа, предполагаемого для лишения человеческой жизни (убийства человека). Этот принцип будет различаться в зависимости от общей моральной теории или концепции, частью которой он является или из которой он происходит. Моральные концепции на лишение жизни и убийство можно классифицировать на те, которые являются

основанными на цели,

основанными на долге,

и основанными на правах.

Точка зрения, основанная на цели, из которой утилитаризм является лучше всего известным вариантом, запрещает лишение жизни (убийство), если осуществление такого действия оказывается не в состоянии максимизировать цели или последствия, которые эта точка зрения считает полезными, например, человеческое счастье или удовлетворение желаний людей. Согласно этому взгляду, является фактическим вопросом, производит ли какое-нибудь индивидуальное убийство лучшие последствия, чем любая доступная альтернатива. Эта точка зрения не только разрешает, но и требует убийства невинного человека, когда осуществление такого действия будет производить наибольший баланс выгод над вредом. Поэтому она находится в остром конфликте с этической основой, сосредоточенной на пациенте, которая не разрешает приносить пациента в жертву ради пользы других.

Согласно основанному на долге взгляду, лишение жизни (убийство) неправильно, потому что оно нарушает фундаментальный моральный долг, умышленно не лишать жизни невинного человека. Этот взгляд смотрит не на последствия, производимые индивидуальным убийством, а на само действие, которое запрещается моральным обязательством не убивать. Он часто встречается в религиях, которые рассматривают жизнь как дар Бога, и, следовательно, подвластная только решению Бога, когда ее забрать. Возможно, наиболее серьезная трудность для этого взгляда – отказ придать моральное значение согласию человека, жизни которого можно или нельзя лишить. Согласно этому взгляду, добровольная просьба компетентного пациента, чтобы другой лишил его жизни, не обязательно морально оправдывает ее выполнение;

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 126

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

напротив, это – просьба, или искушение, чтобы делать зло и должна быть отвергнута моральным человеком.

Согласно основанному на правах взгляду, лишение человеческой жизни (убийство) – в моральном отношении неправильно, потому что оно нарушает базисное моральное право не быть убитым. С этой точки зрения, убийство – в моральном отношении неправильно, потому что оно отказывает человеку в будущем, вместе со всем, что человек хотел добиться или достигнуть в том будущем. В отличие от основанного на долге взгляда, если компетентный индивидуум добровольно просит, чтобы другой человек лишил его жизни, потому что эта жизнь стала бременем и больше не является хорошей для него, согласие, подразумеваемое этой просьбой, понималось бы как отказ от его права не быть убитым.

Наиболее важное, существенное моральное различие между основанным на долге и основанным на правах взглядами – может ли свободное и информированное согласие индивидуума оправдывать лишение его жизни. Различие между основанным на долге и основанным на правах взглядами – обычный способ, которым это моральное различие часто выражается. Однако, обязательство не убивать могло бы пониматься таким образом, чтобы применяться только к индивидуумам, которые желают жить, а право, не быть убитым, могло бы пониматься так, чтобы не было возможным отказаться от этого права, как многие в движении за право на жизнь понимают его. Различие между основанными на правах и основанными на долге оценками моральности убийства используется в этой книге только для того, чтобы провести различие, делает ли согласие индивидуума быть убитым морально допустимым убийство его или нет.

Какая из этих альтернативных позиций правильная, является спорным и поднимает общие вопросы моральной теории, которые являются предметом отдельного разговора. Этическая позиция, которая придает фундаментальное значение индивидуальному самоопределению – как делает это этическая основа для решений о поддерживающем жизнь лечении, описанная в общих чертах выше –, наиболее естественно формулируется как основанная на правах точка зрения.

Какой бы базисный взгляд ни принимался, однако, есть два важных вопроса:

1.какие действия подпадают под моральное запрещение лишения жизни, широко истолкованного?

2.является ли это запрещение абсолютным или оно имеет исключения? Основанную на долге точку зрения иногда понимают так, что она делает

абсолютным запрещение преднамеренного лишения человеческой жизни; но она обычно также отличает действия, которые преднамеренно лишают жизни от действий, в которых смерть является предвиденным, но непредусмотренным следствием. И основанная на долге и основанная на правах точка зрения на моральность лишения жизни имеют тенденцию разделять позицию, согласно которой позволить умереть является неправильным в меньшей степени серьезно, чем лишить жизни посредством убийства.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 127

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

как они могут производить впечатление средства для хорошей цели, могут «задним числом» характеризоваться, как только предвиденные, но неумышленные следствия достижения хорошей цели, и, следовательно, морально допустимые.

Критический пример иллюстрирует вопрос.

Предположим, известный хирург по трансплантации удаляет сердце и печень у здорового человека без его согласия, чтобы пересадить их двум пациентам, которые иначе умрут от сердечной недостаточности и недостаточности печени.

Такое убийство неправильно, даже если оно используется в качестве средства спасения большего числа людей. Но предположим, что хирург отрицает, что убийство – средство спасения других пациентов: средством спасения других пациентов, утверждает он, было удаление органов здорового человека и пересадка их, в то время как смерть здорового человека была просто предвиденной, но неумышленной. Выступающие в защиту этого разли-

чия, не разъяснили его, в точном смысле, который предотвращает такое нежелательное неправильное употребление его.

Во многих случаях, как, например, предоставление морфия в противоположность введению смертельной дозы препарата, имеется согласие относительно того, как применять различие преднамеренного и предвиденного, но неумышленного. Тогда возникает вопрос, каково его моральное значение?

Критики различия обращают внимание, что в каждом случае цель врача – ослабить страдание, и чтобы добиться такого облегчения, и врач и пациент готовы принять раннюю смерть пациента. Морфием или введением смертельной дозы лекарственного средства, уменьшение страдания пациента вызовет более раннюю смерть. Эти сходства вносят сомнение относительно морального значения этого различия. В случае морфия, может существовать только риск смерти, в то время как в случае введения смертельной дозы лекарственного средства, смерть не вызывает сомнения. Однако иногда количество морфия с необходимостью делает вероятность более ранней смерти чрезвы-

чайно высокой, и тогда это небольшое различие в вероятностях является слишком слабой основой для самого большого морального различия между дозволенными и недозволенными убийствами. В любом случае, это – разли-

чие в уверенности или риске смертельного исхода, а не в том, является ли он преднамеренным или неумышленным.

Критики различия между преднамеренными и предсказанными смертель-

ными случаями приводят доводы, что врачи морально ответственны за все предсказанные, или предвидимые заранее, последствия их действий, преднамеренные ли они или предсказанные, но неумышленные. Это происходит по-

тому, что предсказуемость подчиняет эти последствия контролю со стороны врачей и, таким образом, делает врачей ответственными за них. Это расхождение в медицинских контекстах относительно морального значения того, является ли смерть преднамеренной – часто отдельный частный случай в более широком расхождении. А именно расхождение, существующее между теоретиками, придерживающихся основанных на цели, или утилитаристских, взглядов, которые интересуются только хорошими последствиями, и

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 129