А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

8.3. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.

8.3.1. Концепция содействия в самоубийстве.

a. Определения.

Один вопрос, поднятый случаями Элизабет Боувиа и Ларри Макафи, заключается в том, что назвать преднамеренным (умышленным) действием: самоубийство, рациональное самоубийство, содействие в самоубийстве, эвтаназию, добровольную смерть, самоизбавление, или что-нибудь еще. Чтобы помочь разобраться в этой семантической путанице, выделим два пункта.

Во-первых, эвтаназия обычно означает убийство одного человека другим (или другими) по предположительно милосердным причинам. Тогда нельзя сказать, что оба случая в этой главе включают эвтаназию, так как в каждом случае в смерти проявил бы инициативу сам этот человек. Противники самоубийства иногда смешивают его в общую кучу с эвтаназией, но это – семантическое жонглерство, предназначенное, чтобы выиграть аргумент, когда более рациональные средства потерпели неудачу.

Во-вторых, неточно говорить, что неизлечимо больной пациент, который отказывается от медицинского лечения, посредством этого "совершает самоубийство". Правда, дефиниция самоубийства теперь часто расширяется, чтобы включить косвенные способы вызвать собственную смерть. Однако, все еще важно сохранить различие между:

(1)случаями, где основная болезнь ведет к смерти, и, избирая не делать все возможное, пациент принимает смерть в более ранний срок;

(2)и случаями, где компетентный совершеннолетний человек без терминальной болезни вызывает свою собственную смерть.

Случай 2 – подходяще называть самоубийством. (Отметим также, что в случае 2 причина, или причины, для самоубийства будет почти неизменно считаться иррациональной некоторым другим человеком, некоторыми другими людьми, или большинством других людей.) Одна причина, чтобы сохранить различие между отказом от лечения в терминальной болезни и совершением самоубийства – та, что, если смерть классифицируется как самоубийство, много компаний по страхованию жизни отказываются выплачивать страховые пособия. Другая причина – та, что во многих государствах запрещена помощь в самоубийстве. Поэтому суды решают, чаще всего, что отмена лечения терминальной болезни – не самоубийство.

Фактически, проблему в случаях Боувиа и Макафи, вероятно, лучше всего описывать как содействие в самоубийстве. И Элизабет Боувиа и Ларри Макафи, не имели терминальную болезнь (каждый мог жить другие 20 или 30 лет): следовательно, термин "самоубийство". Они не могли легко убить себя, так что они нуждались в помощи других, особенно в сотрудниках штата врачей: следовательно, термин "содействие".

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 173

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

b. Аргументы за и против содействия в самоубийстве.

Определение содействия в самоубийстве не обязательно делает его менее спорным. В обоих случаях, рассмотренных в этой главе, врачи сопротивлялись любой для себя роли в помощи в самоубийстве, и много людей поддержало их.

Противники содействия в самоубийстве подчеркнули, что ни Элизабет Боувиа, ни Ларри Макафи не имели терминальную болезнь (таким образом, ни один из них не удовлетворил бы одному решающему условию аргумента Юма, "дома, падающего под его собственным весом") и что оба из них были молоды. Это подразумевало, что они могли бы возлагать некоторую надежду на медицинский прогресс, если бы они изменили их намерение и решили жить. Они также доказывали, что у них не было реальной необходимости умирать в медицинском учреждении. Долг врачей и больниц успокоить больного и умирающего, не простирается на нетрудоспособных людей, которые не болеют и не умирают; следовательно, такие нетрудоспособные люди не могут требовать "права", чтобы врач и медицинские сестры помогали им убивать себя. Эти критики также указывают на роль медицины, как защиты против смерти, а не катализатора для умирания.

Противники содействия в самоубийстве также утверждали, что Элизабет Боувиа и Ларри Макафи, возможно, в действительности не хотели умирать. Так как они просто не совершили самоубийство тихо, но вместо этого сделали драматичные требования к общественным учреждениям, это внушает, что они, возможно, "разыгрывали" и просили о внимании. В такой ситуации, медицина не может прямо согласиться с выраженным желанием пациента, потому что она не может представлять реальные пожелания пациента. Помогать в самоубийстве каждому обезумевшему или подавленному пациенту, кто приходит в отделение неотложной хирургии и объявляет о своем желании умереть, кажется не благоразумным и намного меньше сострадательным.

Существуют, конечно, также и религиозные аргументы против содействия в самоубийстве. Римско-католическая церковь, например, выступает против "рационального самоубийства"; в 1990 году католический богослов Кевин О'Роурк доказывал, что «рациональное самоубийство» основывается на иллюзии – идее, что люди полностью управляют их жизнями и судьбами.143 О'Роурк верит, что Бог имеет замысел в отношении каждого человека, и что этот замысел никогда не включает в себя самоубийство.

Защитники коммунитарной этики также выступают против содействия в самоубийстве: они доказывают, что сильно поврежденным людям нельзя просто позволять умереть; скорее, общество должно предоставить гуманные учреждения, где этих людей могут любить. Относительно сообщества, противники содействия в самоубийстве могут также доказывать, что, как общество лечит нетрудоспособных людей (является ли его отношение предубежденным или беспристрастным, какие ресурсы оно желает расходовать, как

143 O’Rourke Kevin D. Value Conflicts Raised by Physician-Assisted Suicide. In: Linacre Quarterly, vol. 57, no. 3, August 1990, pp. 38-49.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 174

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

оно намеревается покрыть расходы, и так далее), – не та проблема, которую медицина может разрешить или следует ожидать, что она разрешит.

С другой стороны, сторонники содействия в самоубийстве в случаях, подобным случаям Элизабет Боувиа и Ларри Макафи, доказывают, что предоставление такой помощи может, соответственно, быть заключительной частью континуума хорошего медицинского обслуживания. Обычно, оставить пациента нелеченым – заброшенность пациента – считается неэтичным и может быть даже преступлением; и сокращение "континуума" ухода может пониматься как форма заброшенности. Тот факт, что пациент не имеет терминальной болезни, не относится к существу дела, согласно этому аргументу. Реальная проблема состоит в том, действительно ли пациент имеет приемлемое качество жизни, и это – оценочное суждение, которое может быть сделано только самими пациентами. Если врачи, или другие, фактически делают эту оценку, отказываясь помочь в самоубийстве, это может быть самым плохим видом медицинского патернализма.

c. Замечание о самоубийстве без содействия.

Иногда спрашивают, почему пациенты типа Элизабет Боувиа и Ларри Макафи просто не уходят куда-нибудь и не убивают себя. Один ответ состоит в том, что не просто совершить самоубийство, когда Вы хотите умереть безболезненно и эстетически, и когда Вы должны убедиться, что Вы совершаете то, что Вы намереваетесь. Когда Вы уже больные или недееспособные, самоубийство становится даже более трудным.

Например, рассмотрим попытку самоубийства Роберта Макфарлан, советника по национальной безопасности в правление Рональда Рейгана, во время слушаний дела "Iran-Contra". Макфарлан принял приблизительно тридцать или сорок таблеток по 5-10 миллиграмм Валиума, но он не умер, и некоторые люди сделали вывод, что поэтому он в действительности не хотел убивать себя. В равной степени вероятное объяснение состоит в том, что он действительно не знал, как убить себя; большинство людей не знает этого. В 1985 году врач Роберт Росиер даже не знал, сколько морфина дать его неизлечимо больной жене, чтобы вызвать ее смерть; и если врач не знает, какая надежда остается для остальной части нас?

Является обычным, делать вывод о двойственных мотивах всякий раз, когда самоубийство не удается, но это может быть ошибочным. Врачи отделения неотложной хирургии могут утверждать, что большинство людей не знает, как убить себя. Медицина неотложной хирургии полна историями о причудливых выживаниях (часто родственных юмору висельника). Рука, держащая оружие колеблется долей сантиметра и оставляет потенциального самоубийцу "выжившим из ума зомби". "Прыгуны" остаются в живых после падение с моста, потому что наркотики, которые они приняли, чтобы придать себе храбрость, также расслабляют их мышцы и, таким образом, смягчаются столкновение. Один прыгун – женщина – попадает на припаркованный автомобиль и мало того, что не умирает, но и не теряет даже сознание. Юбка прыгуньи, пожилой женщины, цепляется за балкон, на полпути вниз небо-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 175