А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
5.Пациент имеет право на любое обсуждение его секретности в отношении его собственной программы медицинского обслуживания. Обсуждение случая, консультация, обследование и лечение являются конфиденциальными и должно проводиться осторожно. Те, кто непосредственно не вовлечены в его обслуживание, должны иметь разрешение пациента, чтобы присутствовать.
6.Пациент имеет право ожидать, что все сведения и записи, имеющие отношение к его обслуживанию, являются конфиденциальными.
4.2.2. Конфиденциальность и консультация
Если это явно не запрещено пациентом, профессионал здравоохранения имеет право консультироваться с другими профессионалами здравоохранения, в попытке помочь пациенту. В случаях сомнения, разрешение пациента или заместителя должно быть получено. Среди других вещей, пациент, который должен оплатить консультацию, должен иметь право решить, в состоянии ли он это сделать. Понятно, что человек консультируя, связывается той же самой тайной. Врачи не свободны в этическом отношении, чтобы обсуждать с пациентами просто, проводя время дня или в общем месте, где они могут быть подслушаны. Кафетерий больницы – не подходящее место для консультации, не говоря уже о болтливых заседаниях. Ни свободны профессионалы здравоохранения, чтобы удовлетворить их любопытство в отношении пациентов, которые не находятся под их наблюдением. Врач, не вовлечённый профессионально, не имеет никакого права рассматривать диаграмму друга или соседа, которые оказались случайно в больнице. Принцип конфиденциальности функционирует на основе потребности в знании, а это означает, что здравоохранение должно знать.
Врачи-стажеры, врачи-интерны, и другие студенты в базовой клинике не свободны, чтобы рассматривать диаграммы клинических данных без разрешения пациента, если они непосредственно не вовлекаются в обслуживание специфического пациента. Некоторые обосновывают общее право осмотреть записи на основе общего согласия, подписанного пациентом или заместителем при поступлении в больницу. Это – сомнительное обоснование, потому что средний пациент не читает формы и не имеет представления, какие права он давно подписал. Мы утверждаем, затем, что требуется более явное разрешение, если врачи-стажеры и врачи-интерны должны этично исследовать записи регистрации пациентов, к кому они непосредственно не привлекаются для лечения.
4.2.3. Проблема пределов конфиденциальности.
Исключения в отношении конфиденциальности могут быть сгруппированы под четырьмя рубриками: (1) исключения, проистекающие из статутного права; (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента; (3) исключения, являющиеся результатом специфического отношения пациент-врач; и
(4)исключения вследствие пропорциональной причины.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 92
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
a. Исключения, проистекающие из статутного права.
Исключения требуются многими законами для таких вещей как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, некоторые инфекционные болезни, острое отравление, и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы государственные власти также информировались относительно незаконных рождений, дефектов рождения и уродств, случаев церебрального паралича, производственных травм, и хронической наркомании (хронического привыкания к чрезмерному употреблению лекарственных средств). В каждом случае, закон предполагает, что общественное благо требует исключения и, таким образом, перевешивает вред раскрытия.
Также принимается, что пациент знает, что эти случаи не покрываются подразумеваемым обещанием отношения пациент-врач.
Врачи и другие профессионалы здравоохранения часто находят, что предположения, стоящие за этими законами, не оправдываются в данном случае. То есть они видят, что происходит больше вреда, чем добра, если они нарушают конфиденциальность.
Законы против жестокого обращения с детьми во многих государствах делают обязательным сообщение о подозреваемом жестоком обращении, или физическом или психическом, являющимся результатом упущения ли или совершения. Врач может разрываться между совестью и законом, так как он может полагать, что сообщение сделает ребенку только хуже, или что местные детские службы защиты не будут эффективно контролировать ситуацию, или оба вышеупомянутых. Нет простого ответа на эту проблему, и в последнем случае, врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать, и опасность для себя и для подозреваемой жертвы, когда принимают решение.
b. Исключения из решений суда.
Исключения, являющиеся результатом судебного прецедента – то есть, из решений суда – сложнее выявить, потому что суды изменяют мнения через какое-то время. Известное судебное дело Tarasoff вынесло решение, что психиатр должен был предупредить женщину, что пациент угрожал убить ее. Суд утверждал, что терапевт должен был предпринять приемлемые шаги, чтобы защитить третьи лица от пациента.
Однако вовсе не ясно, что раскрытие смертоносных стремлений пациента в случае Tarasoff , было необходимым или полезным. Действительно, двумя годами после первоначального решения, тот же самый суд Калифорнии, который осудил психиатра, изменил формулировку своего решения так, что профессионал был только должен «осуществлять приемлемую осторожность, чтобы защитить предвидимые заранее жертвы». В деле “Rogers v. South Carolina Department of Health” решение пошло дальше и привело доводы, что не было никакой обязанности к предупреждению, так как пациент не делал угрозы против определённого лица. Это больше находится в соответствии с общей этической практикой. Другие суды, основываясь на этом мнение, ут-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 93
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
верждали, что психиатр не должен открывать бред его пациентов тем, кто упомянуты как возможные жертвы. Большинство пациентов, вероятно, только выпускает пар, и подсчитано, что два из трёх предсказаний насилия неправилен. Другими словами, подбрасывание монеты могло бы дать лучшие результаты.
Независимо от существа дела, многие суды признавали психиатров ответственными, если те не предпринимают шаги, чтобы защитить, и третьи лица
исамих пациентов. Это часто заставляет работников здравоохранения излишне страховать себя, госпитализируя больше людей, чем это необходимо,
иудерживая их госпитализированными в течение более длительного времени. Другие работники психического здоровья действуют наверняка, не принимая ни одного пациента, кто проявляют к насилию. Все эти реакции не в интересах и пациентов и публики.
Комитет по биомедицинской этике Американской больничной ассоциации указывает:
Также подчиненная закону штата, конфиденциальность может быть отменена, когда жизнь или безопасность пациента ставится под угрозу как, например, когда хорошо осведомленное вмешательство может предотвратить угрозу самоубийства или ущерб самому себе. Кроме того, моральное обязательство предотвращать существенный и предвиденный заранее вред невинному третьему лицу обычно яв-
ляется более важным, чем моральное обязательство защитить конфиденциальность72.
c.Исключения, являющиеся результатом исключительных отно- шений.
Исключения, являющиеся результатом специфического отношения врачпациент, происходит с семейным и военным персоналом, которые имеют моральный долг лояльности к их работодателю также как к пациенту. Как только пациент понимает, что он не защищен полностью конфиденциальностью, нет никакой серьезной этической проблемы, если, конечно, компания или военный поставщик не являются единственными из доступными. Юридический Совет Американской Медицинской Ассоциации выводит полезные различия
виндустриальном контексте:
5.09КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ: ВРАЧИ В ПРОМЫШЛЕННОСТИ. Где услуги врача ограничены физическими обследованиями перед работой по найму или обследованиями, чтобы определить, способен ли служащий, который был больным или травмированным, возвратиться к работе, не существует отношения врачпациент между врачом и теми служащими. Однако информация, полученная врачом в результате таких обследований, конфиденциальна и не должна сообщаться третьему лицу без письменного предшествующего согласия индивидуума, если не требуется в соответствии с законом. Если индивидуум разрешает передачу медицинской информации работодателю или потенциальному работодателю, врач должен передать только ту информацию, который является приемлемо релевант-
72 American Hospital Association. Values in conflict: Resolving issues in hospital care. In: Report of the Special Committee on biomedical ethics. – Chicago: American Hospital Association. – P. 24.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 94