А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
теоретиками, придерживающихся основанных на долге или на правах взглядов, которые ставят моральные ограничения на то, какие хорошие результаты могут быть вызваны.
7.1.4. Убийство и позволение умереть.
Многие специалисты по этике проводят различие между моральными обя-
зательствами не убивать (отрицательные моральные обязательства) и
моральными обязательствами предотвращать или не позволять умирать
(положительные моральные обязательства). Они приводят доводы, что если это различие не применять, чтобы установить приемлемые моральные границы, моральные обязательства будут выходить за рамки того, что под ними обычно понимают; и это существенно ограничит людей в преследовании своих разнообразных планов жизни. Обычно люди могут выполнять свой моральный долг не убивать, просто преследуя свои частные цели и замыслы. Тем не менее, и эти цели могут подвергаться изменениям под давлением необходимости избежать убийства. Но имеется одинаково строгое обязательство не позволять умирать. Может казаться, что люди должны, аналогично, отложить все свои обычные планы и дела, и посвятить свою жизнь спасению тех, чьи жизни находятся в опасности, как, например, жертв голода или крайней бедности. Прояснение того, является ли убийство в моральном отношении хуже, чем разрешение умереть, является далеко идущим и в медицине и за ее пределами.
Вэтом случае, есть две различные проблемы.
Во-первых, что делает одно индивидуальное "действие" убийством, а другое позволением умереть, если под ним понимать и действия и бездействия?
Как только это различие становится понятным, вторая проблема – является ли и почему это различие между убийством и разрешением умереть важным в моральном отношении.
Убийство обычно отличают от позволения умереть, устанавливая, было ли что-либо сделано, или не сделано, в результате чего наступила смерть. Человек, который убивает, выполняет действие, заставляющее другого человека умереть некоторым способом и сразу, без чего иначе этот человек не умер бы.
Например, два человека находятся в лодке; Человек 1 не может плавать. Зная это, Человек 2 выталкивает Человека 1 из лодки; Человек 1 тонет.
Человек, который позволяет другому человеку умереть, знает, что имеется действие, которое он мог бы выполнить, чтобы предотвратить смерть этого человека, но не начинает его, и человек умирает.
Например, Человек 1 случайно падает из лодки. Человек 2 не бросает ему доступного спасательного средства, и Человек 1 тонет.
Некоторые философы привели доводы, что, если различие между убийством и позволением умереть основывать на действии или бездействии, убийство в моральном отношении не хуже, чем позволение умереть.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 130
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Смысл этого утверждения часто неправильно истолковывалось. Утвер-
ждение состоит в том, что простой факт, что одно действие является убийством, в то время как другое – позволением умереть, не делает одно
вморальном отношении лучше или хуже чем другое, или не делает одно морально оправданным или допустимым, тогда как другое – нет. Это совместимо с высказыванием, что специфическое убийство, приняв все во
внимание, в моральном отношении хуже чем, или не так плохо как, специфическое позволение умереть из-за других различий между обоими, как, например, мотивов агентов действия или присутствия (отсутствия)
согласия жертвы. Это также совместимо с признанием того, что большинство убийств, приняв все во внимание, в моральном отношении хуже, чем большинство позволений умереть, но еще раз, это должно быть из-за других морально важных различий между ними.
Обычный аргумент для точки зрения, что убийство само по себе не хуже
вморальном отношении, чем позволение умереть, состоял из сравнения двух случаев, которые не отличаются ни в каком другом морально релевантном отношении за исключением того, что один является убийством, а другой – разрешением умереть. Такие сравнения сосредотачиваются на том, является ли это различие само по себе морально важным. Вот популярный пример:
Впервом (примере), Смит может получить большое наследство, если что-нибудь случится с его шестилетним кузеном. Однажды вечером, когда мальчик принимал ванну, Смит проник в ванную комнату и утопил ребенка, а затем сделал все так, чтобы было похоже на несчастный случай.
Во втором, Джонс тоже мог бы извлечь выгоду, если бы что-нибудь случилось с его шестилетним кузеном. Подобно Смиту, он проник в ванную комнату, намереваясь утопить ребенка во время купания. Однако, войдя, он увидел, что ребенок поскользнулся, ударился головой и упал в воду. Джонс обрадовался, он стоял рядом, готовясь, если понадобится, погрузить голову ребенка в воду, но это не понадобилось. Ребенок утонул сам, "случайно", в то время как Джонс наблюдал, но ничего не сделал106
Итак, Смит убил ребенка, тогда как Джонс "просто" дал ребенку умереть. Джеймс Рейчелс доказывает, что, очевидно, нет основания для утверждения, что Смит сделал сколько-нибудь хуже того, что сделал Джонс; должны иметься другие факторы в реальных случаях, которые объясняют любые мо-
ральные различия. Вывод, что убийство, само по себе, в моральном отношении не хуже, чем позволение умереть, остается спорным. Те, кто полагают,
что имеется существенное моральное различие между ними, доказывают, что важно установить, какой, если таковые вообще имеются, отказ от поддержки жизни подпадает под более сильное моральное запрещение против убийства.
Так как отказ от поддержки жизни включает, и не начало лечения и пре-
кращение лечения, мы можем продолжить обсуждение, является ли то или другое эквивалентным убийству, спрашивая, являются ли не начало поддержки жизни и ее прекращение в моральном отношении различными.
106 Rachels J. Active and Passive Euthanasia. In: New England Journal of Medicine (January), 1975, 292 no. 2. – P. 79. (Рейчелс Дж. Активная и пассивная эвтаназия. // Этическая мысль: Науч.-публицист. Чтения. – М.: Политиздат, 1990).
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 131
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
7.1.5. Не начало лечения и прекращение лечения.
Когда принимают решение не начинать некоторый вид поддерживающего жизнь лечения, типа почечного диализа или вспомогательной искусственной вентиляции легких, и пациент умирает в результате, это обычно понимают как упущение, а также как позволение умереть. Даже если активное убийство неправильно, его запрещение не применяется к случаям, когда не начинают поддержание жизни. Но что сказать о прекращения поддержки жизни, например, при остановке вспомогательной искусственной вентиляции легких по настойчивой, добровольной просьбе ясно компетентного и зависимого от искусственной вентиляции легких пациента, который является смертельно больным и испытывает страдания, которые не могут быть адекватно уменьшены? Если такое действие принимается врачом с намерением уважения права пациента принимать решение о лечении, большинство людей посчитало бы его в моральном отношении оправданным случаем разрешения пациенту умереть. Если только убийство, но не позволение умереть, запрещается, тогда остановка поддержки жизни и не начало ее, являются позволением умереть и в моральном отношении дозволенными.
Но некоторые философы привели доводы, что прекращение искусственной вентиляции легких этого пациента является убийством, не разрешением умереть.
Предположим, например, пациентка имеет алчного сына, который по ошибке полагает, что его мать никогда не примет решение прекратить лечение и что, даже если она решит, ее врачи не будут выполнять ее пожелания. Боясь, что его наследство будет исчерпано длинной госпитализацией, он входит в комнату своей матери, в то время как она находится под воздействием седативного средства, удаляет ее из респиратора, и она умирает. Если, будучи разоблаченным, сын возразил бы, "я не убивал ее; я просто позволил ей умереть; это болезнь вызвала ее смерть", это заявление будет отклонено. Сын вошел в комнату своей матери и преднамеренно убил ее.
Врач, который сделал точно такое же дело, выполнил то же самое физическое действие, также убивает пациента? Даже если врач в таком случае именно убивает, другие моральные различия делают убийство врача в моральном отношении оправданным, в то время как убийство сына – морально неправильным. Врач действует с хорошим мотивом, уважая пожелания пациента, с согласия пациента, и в профессиональной роли, в которой он социально и по закону уполномочен к такому действию; сын действует с плохим мотивом, без согласия, и без социального или законного разрешения делать так. Но они не кажутся различиями в убийстве или позволении умереть: можно убить или позволить умереть с хорошим или плохим мотивом, с согласия или без него, и в роли или нет, которая разрешает такое действие.
Философы, отклоняющие этот анализ и считающие, что остановка поддержки жизни является позволением умереть, обычно имеют иное понимание различия убить / позволить умереть. Во всяком случае, они не понимают остановку в терминах действие / упущение. Они считают, что когда пациент имеет смертельную болезнь, подобную болезни легкого, обычный фа-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 132
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
тальный результат которой отдаляется поддерживающим жизнь лечением, таким как искусственная вентиляция легкого, удаление этого искусственное вмешательство равносильно разрешению пациенту умереть, позволяя процессу болезни продолжиться беспрепятственно к смерти. Но это мнение проблематично, потому что оно требует от нас, чтобы мы согласились с тем, что алчный сын также позволяет умереть, а не убивает.
Является ли прекращение поддержки жизни убийством или позволе-
нием умереть? Некоторые врачи, и многие другие, полагают, что в этическом отношении более серьезное дело остановить поддерживающее жизнь лечение, чем не начать его, или что допустимо не начинать его в таких обстоятельствах, в которых не было бы оправданным прекратить его. Так российские врачи и юристы придерживаются последней позиции.
Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни107. (Курсив добавлен).
Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии,
когда врач прекращает активно препятствовать наступлению естественного exitus letalis умирающего больного108. (Курсив добавлен).
Но рассмотрение случаев, подобных следующему, привело многих людей к тому, чтобы отклонить аргумент, что прекращение поддержки жизни отличается, или более серьезно в моральном отношении, от не начала его:
Серьезно больного пациента, Господина S, доставляют в больницу в состоянии дыхательной недостаточности и направляют в отделение интенсивной терапии, чтобы интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Прежде, чем его интубировали, его семья и врач приезжают в отделение интенсивной терапии и сообщают штату, что, будучи еще ясно компетентным, Господин S после тщательного обсуждения и вследствие его истощенного и терминального состояния, твердо отказался от подключения к респиратору при любых обстоятельствах. Штат отделения интенсивной терапии соблюдает его пожелания, поддерживает ему комфорт, и он умирает от дыхательной недостаточности. Теперь предположим взамен, что интенсивное движение задержало семью и врача, и они приезжают в отделение интенсивной терапии только после того, как Господина S подключают к респиратору. Его лечение теперь должно быть остановлено вместо того, чтобы не начинаться как прежде.
Трудно понять, почему те же самые факторы, которые в моральном отношении оправдывали не начинать его лечение, одинаково, в моральном отношении не оправдывают его остановку.
Те, кто полагает, что остановка поддержки жизни, не отличается в этическом отношении от не начала его, обычно подчеркивают два плохих последствия нежелания остановить поддержание жизни. Во-первых, это приводит к перелечиванию пациентов: лечение продолжается, когда оно нежелатель-
107Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Приняты Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 г. – ВВС РФ. 1993. №33. Статья 45. Запрещение эвтаназии.
108Этический Кодекс Российского врача. Статья 14. Врач и право пациента на достойную смерть.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 133