А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Начиная с 1990, когда он помог в смерти Джанет Адкинс, Кеворкян получает сотни писем в год от людей, чьи страдания имеют поистине библейские размеры. Он боится летать и ненавидит ездить очень далеко, так что его пациенты должны приехать в Royal Oak, пригородный город около Детройта, где он живет. Таким образом, он не помогает любому, кто слишком болен, чтобы путешествовать, и это было источником расстройства (фрустрации) для тех, кто не могут найти способ попасть в Мичиган. Сам он не принимает денег за помощь пациентам; любые денежные пожертвования идут на строительство суицидального центра, "Обиториум".
Много непрофессионалов считают Джека Кеворкяна народным героем, но большинство врачей и многие медицинские этики осудили его. Когда его спрашивают о критике его действий, он отвечает: "почему должен я заботиться, что этики с промытыми мозгами и недумающие врачи говорят?" Не волновался он по поводу нарушения клятвы Гиппократа: он называет врачей, которые придерживаются этих древних идей "лицемерными чурбанами" ("hypocritic oafs").
9.3. Этические проблемы.
9.3.1. Автономия пациентов.
Одной существенной проблемой в смерти с участием врача является автономия пациентов. Автономия была важной концепцией для Джона Стюарта Милля, который доказывал в сочинении «О свободе», что "над его собственным телом и душой, индивидуум – суверен". Милль полагал, что правительство не должно навязывать индивидуумам свой взгляд на то, когда, и как они должны умереть.
Один способ сформулировать аргумент в пользу автономии пациентов в отношении помощи в смерти состоит в том, чтобы сравнить жизнь человека с бизнесом: если я имею бизнес, который приносит деньги, имеет смысл для меня держать его открытым; но если бы бизнес терял деньги, было бы неблагоразумно с моей стороны ждать до тех пор, пока не осталось вообще никаких денег перед его закрытием. Точно так же неизлечимо больной пациент владеет своим телом и не обязан "оставаться в бизнесе" до самого конца.
9.3.2. Риск ошибки.
Люди, которые настроены оппозиционно к смерти с участием врача, часто подчеркивают, что почти всегда есть некоторый риск ошибки: то есть пациент, которому помогают умереть, возможно, фактически был способен продолжать жить, по крайней мере, в течение некоторого времени. Другими сло-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 192
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
вами, имеется опасность слишком скорой смерти и потери ценных месяцев или лет.
Хирург Кристиан Бернард вспоминает молодую женщину с овариальным раком, которая неоднократно просила его безболезненно убить ее морфином.161 Осведомленный, что ее состояние было терминальным, и, слыша ее крики ночью, Бернард решил, что он должен ей помочь умереть. Когда он вошел в ее палату со шприцем, загруженным морфином, она была спокойна, и он подумал сначала, что она была в слишком сильной боли, чтобы даже кричать. Тогда он понял, что она была в состоянии полусознания, несомненно, вне боли, и в последний момент он изменил свое намерение. На следующее утро женщина почувствовала себя лучше; скоро она была в ремиссии и прожила другие несколько месяцев. Истории подобно этой изобилуют в медицине.
В Нидерландах, некоторые критики рекомендаций к помощи в смерти утверждают, что врачи часто ошибаются относительно того, что является "трудноизлечимым и невыносимым" страданием, а значит, что некоторые врачи приводят пациентов к напрасно преждевременным смертям. В случае Джанет Адкинс, многим людям скорее следовало бы говорить, что врачи не являются безошибочными диагностами, и что пациенты иногда бросают вызов страшному прогнозу.
Давайте сформулируем эту точку зрения по-другому. В биомедицинской этике, многие дискуссии начинаются с фразы, подобно, "если пациент имеет смертельную болезнь...". Отметим слово если. В предположительно терминальных болезнях, имеется фактически немного безусловных фактов до самых последних дней пациента. Прежде всего, тогда, насколько "терминальный" (как близко к смерти) пациент фактически – может зависеть от многих факторов, которые не просто определить точно: отношение пациента, отношение семьи, отношение сотрудников персонала, качество и уровень ухода и так далее. Кроме того, верно, что некоторым предположительно смертельным пациентам вполне ошибочно ставили диагноз и они выздоровели благодаря другому лечению. Опасение, что смерть с участием врача допустит ошибку такого рода, существует, чтобы пройти мимо него слишком легко. Как только смерть с участием врача имела место, конечно, она – подобно высшей мере наказания: обжалованию не подлежит.
Следует отметить, что существование риска само по себе не есть решающий аргумент против смерти с участием врача. С одной стороны, принятие решения стало бы невозможным, если мы пробовали избегать всего риска во всех обстоятельствах; другими словами, некоторая степень риска часто неизбежна. Кроме того, альтернативы помощи в смерти также несут некоторый риск: пациент, который просто не делает ничего, а ждет смерти, рискует, например, сильным страданием и лишением достоинства; пациент, который соглашается на лечение рискует, по крайней мере, болью и нежелательными побочными эффектами, а, возможно, бедственным результатом. Жена преж-
161Barnard Christiaan. One Life. – New York: Macmillan, 1965.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 193
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
него министра Здравоохранения, просвещения, и социального обеспечения Джанет Адкинс "ждала" и затем провела "последние почти 5 лет ее 14-летней болезни Альцгеймера в частной лечебнице почти как растение". Ее муж написал, что ее смерть в возраст 80 лет "была настоящим отсроченным благословением".
Риск, однако, вызывает несколько вопросов, которые являются важными проблемами в смерти с участием врача:
5.Кто лучше всего подходит, чтобы определить опасность слишком скорой смерти?
6.Какая степень риска является "приемлемой"?
7.Кто должен устанавливать "приемлемость"?
8.Как риск слишком скорой смерти сравнить с рисками, вызванными
альтернативными образами действия?
Врачи, не удивительно, убеждены, что они лучше всего компетентны, чтобы определить риск, и они могут быть правильными, поскольку затрагивается статистический риск. Но приемлемый риск является оценочным также как статистическим, и многие пациенты хотят иметь право делать их собственные оценочные суждения о том, что они считают приемлемым или неприемлемым риском. На всем протяжении жизни, принятие рисков является одним из наших наиболее человеческих действий; в конце, решение умереть, а не жить, может рассматриваться, как не более или менее чем продолжение того, что мы делали всё время. Принятие риска помощи в смерти можно представить последней оценкой, которую пациент может сделать; если так, разве это не пациент должен быть, не врач, тем, кто управляет этой последней оценкой?
9.3.3. Милосердие.
Один из наиболее убедительных аргументов для смерти с участием врача – апелляция к милосердию. Созерцание другого человека в неизлечимой боли, воющего подобно раненному животному, может подвигнуть даже наиболее черствого из нас к слезам. Наиболее естественная реакция (добродетель, которую называют состраданием) – необходимо прекратить такое страдание. Мы делаем это для собак, котов или лошадей, так почему мы не можем сделать то же самое для людей? Кроме того, страдание терминальных пациентов не ограничивается их физической болью. Столь же плохо, как боль, что страдание также включает беспомощность, стресс, истощение, ужас, лишение, и другие переживания, которые невозможно даже вообразить.
9.3.4. Облегчение боли.
Одна большая проблема смерти с участием врача имеет отношение к облегчению боли. Во-первых, проблема может производить впечатление фактического спора среди врачей относительно того, является ли полное облегчение грубой, физической боли возможным. Однако, действительная проблема ши-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 194
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ре: что подразумевало бы смерть с участием врача, способность, или неспособность, облегчить боль?
Давайте начнем с более узкого вопроса облегчения самой боли. Джоанн Линн, врач и директор хосписа, убежден, что нет никакой нужды пациенту умирать в боли:
[Линн] ухаживал (заботился) за более чем 1,000 пациентами хосписа, и только два из этих пациентов серьезно и неоднократно просили содействие (помощь) врача в активной эвтаназии. Даже эти два пациента не обращались к другим поставщикам медицинской услуги, когда им объяснили, что их просьбы, не могли быть выполненными. Новые пациенты хосписа часто заявляют, что они хотят "покончить с". По номинальному значению, это может казаться просьбой об активной эвтаназии. Однако, эти просьбы часто выражают беспокойство пациента относительно боли, страдания, изоляции и их страхи (опасения) о том, будет ли их умирание продлено технологией. Кроме того, этими просьбами, может быть, пациенты пытаются удостовериться, заботит ли действительно кого-нибудь живет ли он. Встреча такой просьбы с готовым одобрением могла быть гибельной для пациента, который толкует ответ как подтверждение его бесполезности. Будущее исследование должно систематически регистрировать число пациентов, которые предпочитают добровольную активную эвтаназию даже в благосклонной обстановке хосписа.162
Точно так же врач Сисели Саундерс, которая основала Хоспис Св. Кристофера в Лондоне, говорит, что пациентам там нет нужды страдать отболи. Она дает этим пациентам "Бромптонский коктейль" –сильную смесь морфина, героина, алкоголя, и кокаина. (Обратите внимание, Британские врачи не волнуются о том, они делают неизлечимо больных пациентов "наркомана-
ми".)
С другой стороны, Дерек Хэмфри из Общества хемлок доказывает, что "вообще является установленным, что 10 процентов боли не может контролироваться. Это – много людей". Также является истинным, что не все испытывают боль таким же образом, и состояние, которое было бы приемлемым для некоторых пациентов, могло бы быть невыносимым для других.
Связанным вопросом является, не просто может ли боль, или до какой степени, быть ослаблена, но какой могла бы быть цена, и какие издержки являются приемлемыми. В этом контексте, мы говорим не о финансовых издержках: проблемой является цена благополучия пациента. Сильные наркотики подобно "Бромптонскому коктейлю" поражают сознание и могут доводить пациентов до вегетативного (растительного) состояния в течение их последних месяцев жизни. Другими словами, пациенты должны совершать сделку между сознанием и облегчением боли, и не каждый пациент считает эту сделку приемлемой. Для некоторых пациентов, наличие сознания и способности общаться с их семьями и друзьями является более важным, чем уход от боли. Здесь снова, автономия становится релевантной. Что считать в качестве "пользы" или "вреда" должно определяться в пределах собственной системы ценности каждого пациента, и кто еще кроме самих пациентов может делать суждения относительно этой сделки?
162 Teno Joan, Lynn Joanne. Voluntary Active Euthanasia: The Individual Case and Public Policy, Journal of the American Geriatrics Society, vol. 39, 1991, pp. 827-830.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 195