А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ку возможности позаботиться об этих моральных обязательствах. Отрицать это право, значит рассматривать такие важные обязанности как тривиальные и в результате сводить на нет достоинство человека, чьи потребности – больше чем медицинские.
4.1.3. Проблема плацебо.
Плацебо (лат. placebo, "я понравлюсь"; церк. "я буду угоден", первое песнопение заупокойной вечерни) – «1. Нейтральное вещество, в форме лекарственного средства, выписывается больному для психотерапевтического эффекта. 2. Инертное вещество, идентичное по внешнему виду с материалом, повергающимся тестированию в научных исследованиях; пациент и врач могут знать, а могут и не знать, что есть что»66. Короче говоря, что-нибудь, что в химическом отношении не должно иметь эффекта. В более популярных терминах, это – сахарная пилюля.
Хотя и полезная, дефиниция может быть слишком узкая, так как многие другие вещи, от диплома врача до умения медсестры подойти к больному, могут иметь терапевтические психологические эффекты. Действительно, некоторые авторы67 утверждают, что до недавнего времени большинство лекарств было плацебо. Кроме того, может быть доказано, что психологические факторы типа веры пациента во врача – все еще важные подобно плацебо факторы. Так или иначе, плацебо все еще используются не только для исследования и психологического эффекта, но и чтобы оставить пациента удовлетворенным, а телефон врача свободным. Иногда врач действительно использует плацебо, не зная об этом. Это случается, когда врач верит, что лечение поможет, даже если нет никаких научных данных для этого. Ввиду всего изложенного выше, и оставляя в стороне использование плацебо в научном исследовании, мы переопределим плацебо следующим образом:
все, что используется, чтобы вызвать терапевтический эффект, или всё, что воздействует на результат, когда используемый объект, как предполагается, не имеет активных биологических сил.
Этическая проблема становится ясной. Содержит ли использование
плацебо неэтический обман пациента?
Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос, несколько замечаний, по порядку.
Во-первых, даже лекарственные средства с активными фармакологическими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верит в них.
Во-вторых, эффект Хоторна68 в индустриальной психологии показывает, что стоит только просто уделить внимание рабочему, это увеличит
66Англо-русский медицинский энциклопедический словарь. – М.: ГЭОТАР, 1995. – С.494.
67Carlton W. In our professional opinion… The primacy of clinical judgment over moral choices. – Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press, 1978.
68Эффект Хоторна – Эффект плацебо – лишь частный случай эффекта Хоторна. Как показали опросы, проведенные промышленными психологами на предприятиях Хоторна в Чикаго, одно лишь
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 87
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
его производительность и сотрудничество. То же самое, конечно, остаётся верным в здравоохранении.
В-третьих, плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено69, воздействовали на иммунную систему и даже вызывали аддикцию70.
Все это не должно удивлять нас, так как эффекты от лекарственных средств зависят не только от фармакологических свойств, но и от отношения, то есть от умственного настроя пользователя и окружающей обстановки, в которой препарат принимается. Кроме того, хотя многие имеют тенденцию видеть болезнь в терминах биологической причинной связи, многие болезни имеют психологические измерения71, на которые, конечно, можно повлиять при помощи плацебо. Когда мы имеем дело с мультипричинными системами, в которых наблюдатель воздействует на объект наблюдения, и когда мы ожидаем скорее только вероятность, а не достоверность, просто легко имеют место факторы типа плацебо, даже если они не могут быть ясно установленными.
Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», – трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически активного лекарственного средства, если он говорит: «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарственном препарате.
В такой презентации, пациент знает то, что он должен знать, чтобы дать информированное согласие. Никакой неправды не говорят и нет информации, которую имеют право утаивать от пациента.
Несмотря на то, что обман не является этической проблемой в использовании плацебо, имеются другие проблемы с плацебо, типа назначения завышенной цены или использования их вместо подходящего (общепринятого) лечения. Назначение завышенной цены можно осуждать как форму воровства, а отказ использовать принятое лечение, когда оно требуется – просто преступная небрежность врача.
Резюме.
Неправильно сообщать неправду в тех ситуациях, в которых имеется обоснованное ожидание правды. Ожидание правды изменяется с местом коммуникации, роли коммуникаторов и характера содержания, которое будет сооб-
участие в эксперименте оказывает на испытуемых такое влияние, что очень часто они ведут себя именно так, как ожидают от них экспериментаторы.
69Brody B. Life and death decision making. – New York: Oxford University Press, 1987.
70Аддикция – привычная психологическая или физиологическая зависимость от вещества (или деятельности), практически не поддающаяся самоконтролю.
71Weiner H. Psychobiology and human disease. – New York: Elsevier North Holland, 1977.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 88