А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
7.2. Классические случаи в этике поддерживающего жизнь лечения: Карен Квинлан и Нэнси Крузан.
7.2.1. Случай Карен Квинлан.
a. Медицинская ситуация: кома Карен Квинлан.
В апреле 1975, Карен Квинлан было как раз 21 год. Она была веселая, независимая молодая женщина, и она недавно покинула дом ее приемных родителей в Нью-Джерси – против их желаний – и поселилась с двумя соседями по квартире на расстоянии несколько миль. Друзья Карен знали ее как молодую женщину необузданного, свободного характера; они считали, что она жила опрометчиво, и сказали, что она принимала криминальные медикаменты. (Приятель утверждал, что Карен употребляла героин, кокаин и метадон, хотя родители Карен отвергали это.) Однажды, Карен потеряла управление своим автомобилем, машину занесло, вынесло за крутой обрыв, и она скатилась в овраг, но Карен осталась целой и невредимой. Своим родителям она сказала, что ничего серьезного не произошло.
15 апреля, несколькими вечерами после отъезда из родного дома, Карен праздновала день рождения приятеля в местном баре. После нескольких джинов и тонизирующих средств, она внезапно показалась слабой, и ее отвезли домой. Ее друзья положили ее на кровать, где она немедленно заснула. Когда они проверили ее 15 минутами позже, она не дышала. (Ее друзья никогда не сказали, почему они почувствовали потребность проверить ее состояние.) В то время как один из ее соседей вызывал машину, другой начал «рот- в-рот» реанимацию. Хотя Карен не отвечала на это, полицейский позже добился ее дыхания, и к ней возвратился цвет лица, но она не восстановила сознание.
Когда ночью Карен госпитализировали в отделение интенсивной терапии Newton Memorial Hospital в Нью-Джерси, в ее кошельке была найден флакон валиума. Поскольку в нем отсутствовали некоторые пилюли, можно предположить, что Карен тем вечером принимала и валиум и алкоголь. Карен также сидела на диете и, возможно, постилась в течение нескольких дней (при поступлении она весила только 115 фунтов).
Валиум (диазепам109) является бензодиазепином110 (как – либриум111, ативан112, и ксанакс). Бензодиазепины – класс антифобических седативных лекарственных средств, которые действуют на определенные рецепторы нерва
109Диазепам – транквилизатор, успокаивающий и снимающий возбуждение препарат; используют
икак противосудорожное средство.
110Бензодиазепин – исходное вещество для синтеза психотропных препаратов (например, диазепама, хлордиазепоксида, имеющих общую с ними молекулярную структуру и сходное фармакологическое действие).
111«Либриум» – успокоительное средство, транквилизатор (фирменное название).
112Ативан (Канада) – транквилизатор из группы бензодиазепинов. Оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, подавляет чувство страха, тревоги, напряжение, уменьшает психомоторное возбуждение.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 137
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
в мозгу. Барбитураты (или "депрессанты"), по контрасту, действуют более глобально, чтобы понизить центральную нервную систему. И бензодиазепины, и барбитураты являются синергическими113 в том, что действие каждого усиливается в комбинации с алкоголем. К тому же, алкоголь придает силу барбитуратам и антифобическим седативным лекарственным средствам: то есть объединенное действие алкоголя и одного из этих лекарственных средств большее, чем сумма этих двух, действующих независимо. Например, скажем, один стакан алкоголя эквивалентен в действительности 5 миллиграммам валиума. Однако, водитель гораздо более опасен после употребления одного стакана алкоголя плюс 5 миллиграмм валиума, чем после употребления просто двух стаканов алкоголя. Действие лекарственных средств далее ускоряется, когда нет в кишечнике никакой пищи; а Карен, как было отмечено выше, возможно, постилась.
Более поздняя копия суда имеет противоречащие свидетельства относительно того, какие наркотики (лекарства) были в кровотоке Карен. Роберт Морс, лечащий врач, свидетельствовал, что "она имела некоторые барбитураты, который были в норме, 0.6 миллиграммов; токсические же – 2 миллиграмма, а фатальная доза приблизительно 5 миллиграммов в процентах". Джулиус Кореин, консультантский невролог, нанятый Квинланами, свидетельствовал, что медицинская диаграмма клинических данных Карен показала, что скрининг на наркотики на 15 апреля "был позитивен для хинина, негативен для морфина, барбитуратов, и других веществ. Последующий тест на валиум и Либриум был позитивен". (Либриум не упоминался кем-либо еще). Обвинитель суда, Джордж Даггетт, привел доводы, что Карен приняла транквилизаторы с алкоголем незадолго перед тем, как стать бессознательной. Квинланы отвергли, что скрининг на наркотики показал барбитураты. Они доказывали, что "ранняя моча и пробы крови, взятые в день, когда Карен была доставлена в больницу, показывали только 'нормальный терапевтический' уровень аспирина и транквилизатора валиум в ее системе".
Наиболее вероятно, что Карен приняла барбитураты, бензодиазепины, или и то и другое, в комбинации с алкоголем. Тогда их кумулятивное действие натощак подавило ее дыхание и вызвало гипоксию (потерю кислорода к области, в данном случае в мозге). Гипоксия, в свою очередь, вызвала необратимое мозговое повреждение.
Через девять дней после госпитализации Карен в Newton Memorial, ее медицинское состояние не изменилось, и она была переведена в Св. Клер, большую католическую больницу в Денвилле, Нью-Джерси, которая (в отличие от Newton) имела в своем штате неврологов.
Респиратор (также называемый вентилятором) поддерживал дыхание Карен в течение первых дней ее госпитализации; он также препятствовал отсасыванию рвоты в легкие, которая могла вызвать пневмонию. Когда респира-
113 Синергический – относящийся к синергии. Синергия – коррелирующее или взаимоусиливающее действие двух и более факторов (лекарств, физиологических раздражителей на организм); его эффект превышает простую сумму эффектов, оказываемых каждым компонентом в отдельности.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 138
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
тор вталкивал воздух в ее легкие, Карен иногда задыхалась, и садилась, вытянувшись в струнку, с разбросанными руками и глазами, открытыми и дикими; в это время ее родителям, казалось, что она испытывала интенсивную боль. В конечном счете, дыхание Карен приблизилось к нормальному состоянию, но ее легкие полностью не расширялись, чтобы "вздохнуть объем". При меньшем "объеме вздоха", некоторые мешки легких станут инфицированными, и, таким образом, Карен нуждалась в большом, более мощном респираторе, MA-1, который будет периодически расширять ее легкие полностью для "вздоха". К сожалению, MA-1 требовал трахеотомию (отверстие в трахеи или области горла), на которую мать Карен, Джулия Квинлан, согласилась неохотно.
Карен Квинлан, конечно, была в коме. Слово кома, однако, является чрезвычайно неопределенным и означает различные случаи с разными людьми. В этом случае, хотя пациентка была коматозной, ее глаза иногда открывались, а иногда она внезапно, казалось, смеялась или плакала. Но ее глаза были несопряжены, то есть, они двигались в разные, случайные направления в одно и тоже время; и хотя глаза все еще "работали", она, как думали, была декортикирована: ее мозг не мог получать входные данные от ее глаз. Согласно закону Нью-Джерси в 1975 у Карен не было смерти мозга. Она имела "медленно - волновые" – не изоэлектрические, или "плоские" – электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Технически, она была, в таком состоянии, которое позже стали называть постоянным вегетативным состоянием. Постоянное вегетативное состояние – общий термин, охватывающий вид глубокого бессознательного состояния, которое является почти всегда необратимым, если оно сохраняется в течение нескольких месяцев. Через 5 месяцев, состояние Карен начало указывать на вид неврологического повреждения, наблюдаемого у жертв паралича (мозгового удара); ее мышцы стали жесткими и сжатыми, и ее вес чрезмерно понизился.
В одно время, пациент в таком состоянии, в конечном счете, умер бы голодной смертью; но в конце 60-ых начали использовать грубые внутривенные и назогастральные питательные трубки. Первоначально, Карен кормили внутривенной питательной трубкой; но поскольку ее состояние сохранилось, это стало непрактичным, потому что жесткость ее мышц сделала трудным вставлять и переставлять трубку в ее вены. К сентябрю 1975 (через 5 месяцев после ее госпитализации), она была на назогастральной питательной трубке. Джулия Квинлан ненавидела эту питательную трубку:
Они кормили ее высоко калорийной диетой, которая казалась полностью неблагоразумной, тем более, что ее тело не всегда принимало пищу. Часто она рвала. ... И была в большей степени возбужденной, чем она когда-либо была. Я не представляла это возможным, что голова Карен могла корчиться так много. Было так, как если бы ее тело было в тисках, а ее голова была поймана в водовороте.
Фактически, комбинация этой инвазивной питательной трубки и респиратора, для многих людей стала символизировать репрессивную «медицинскую технологию», противоестественно продлевающую умирание.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 139
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Сестра Карен, Мария Лоу, знала, что Карен была в бессознательном состоянии, но не была подготовлена к тому, что она увидела, когда посетила больницу:
Всякий раз, когда я думала о человеке в коме, я представляла, что они только лежат там очень спокойно, почти, как если бы они спали. Голова Карен двигалась вокруг, как будто она пробовала оторваться от трубки в ее горле, и она издавала небольшие шумы, подобно стонам. Я не знала, испытывала ли она боль, но казалось, как если бы она ее испытывала. И я думала, – если бы Карен могла бы когдалибо видеть себя в состоянии, подобно этому, оно было бы для нее самой плохой вещью в мире.
Адвокат свидетельствовал, что в сентябре 1975 года Карен выглядела следующим образом:
Ее глаза открыты и перемещаются круговым способом, когда она дышит; ее глаза мигают приблизительно три или четыре раза в минуту; ее лоб свидетельствует об очень заметном поте; ее рот открыт, в то время когда респиратор расширяется, чтобы засасывать кислород, и в то время когда рот открыт, ее язык, кажется, перемещается довольно случайным способом; ее рот закрывается, когда кислород засасывается в ее тело через трахеотомию, и она, кажется, слегка бьется в конвульсиях или задыхается, поскольку кислород вводится в ее трахею; ее руки находятся в изнуренной форме. Ее фактический вес, казалось, был около 70-80 фунтов.
При данном ее состоянии, имелся лишь небольшой шанс, что Карен ко- гда-либо восстановит сознание; но больница Св. Клер дала ей "1 шанс выздоровления из миллиона" – шанс, о котором некоторые люди говорят, что больницы должны его предоставить. Возник вопрос, что с ней следует делать, и она была перемещена из отделения интенсивной терапии и размещена в углу отделения неотложной хирургии, где персонал мог быстро реагировать на тот случай, если она рвала. Так как ее сердце было сильным, она больше не нуждалась в кардиальном мониторе отделения интенсивной терапии, и отделение неотложной хирургии было логичным, если даже несколько холодным, решением, хотя оно расстраивало ее отца, Джозефа Квинлана, который хотел ее обратно в отделение интенсивной терапии.
Потребовалось много месяцев семье Карен, чтобы прийти к согласию между собой, что Карен никогда не восстановит сознание. Наконец, они пришли к согласию, что у Карен не было надежды: что ее разум ушел, что ее жизнь была закончена, что она была мертвой. Они также пришли к согласию, что она никогда не хотела бы, чтобы ее тело продолжали сохранять в этом состоянии. Согласно Квинланам, Карен дважды сказала, что, если что-нибудь ужасное произойдет с ней, она не хотела бы, чтобы ее сохраняли живой как овощ на механизмах. Священник их прихода также помог им, заверяя их, что согласно папе Пию XII, "экстраординарное средство" (подобно респиратору MA-1) морально не требуется от католиков.
Таким образом, Квинланы решили удалить респиратор и позволить телу Карен умереть. Они понятия не имели, что их многомесячная борьба, чтобы достигнуть этого решения, будет самой простой частью.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 140