А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
сломаться и жертва, дрыгающаяся в агонии, так как ее частично душит, не может умереть. Если оно достигает цели, оно также ослабляет контроль над мочевым пузырем и кишечником.
8.3.2. Рациональность и компетентность.
Одна этическая проблема в этих случаях стала известной благодаря пьесе под названием «Чья это жизнь, так или иначе?», которая была позже экранизирована (Элизабет Боувиа, очевидно, видела киноверсию). Ее герой, Кен Харрисон, подобно Ларри Макафи является квадриплегическим, и хочет умереть. Харрисон предоставляет рациональные объяснения для самоубийства, но психиатр рассуждает, что эти объяснения обесцениваются "очевидным интеллектом" Харрисона. Другими словами, потому что Харрисон интеллектуален и вменяем достаточно, чтобы формулировать убедительные доводы для самоубийства, он слишком интеллектуален, и вменяем, чтобы действительно хотеть умереть. Или, выражаясь другим способом, только в том случае, если бы он был иррационален, Харрисон действительно решит умереть; он мог бы убедить психиатра в его рациональности (здравом рассудке) только приняв решение жить.
В случае Элизабет Боувиа психиатр Нэнси Муллен рассуждала в подобном направлении: Муллен считала, что, так как пациент обращался за самоубийством, она должна быть некомпетентной, чтобы делать медицинские решения относительно ее жизни и перспектив; Муллен сказала, что сама она не могла представить ситуации, где человек мог принимать "компетентное" решение лишить себя собственной жизни. Карол Гилл, клинический помощник профессора трудотерапии (которая сама пользовалась инвалидным креслом), рассуждала аналогично. Она критиковала ACLU за принятие решения "горсткой медицинских экспертов", что Элизабет Боувиа была компетентной, когда она решила морить себя голодом. Следует отметить, что Гилл не обследовала Элизабет Боувиа перед тем, как делать заключение, что пациентка была некомпетентной.
Муллен, Гилл производили логическую ошибку названную считать спорный вопрос решенным. Спорный вопрос является "не требующим доказательств", когда ответ принимается за истинный, а не доказывается. В этих случаях, "спорный вопрос" или точка зрения – является ли решение умереть, а не вести неудовлетворительную жизнь "иррациональным": то есть, свидетельствует ли такое решение об умственной болезни, дезинформации, неправильном рассуждении, или подобном. Просто допускать, что решение умирать является обязательно или всегда иррациональным – а, следовательно, некомпетентным – считать решенным этот спорный вопрос.
Это не значит, конечно, говорить, что решение умирать является обязательно или всегда рациональным. Элизабет Боувиа, например, могла бы фактически страдать от клинической депрессии, и психологические тесты могли бы показать это. Но Муллен и Гилл не основывали их объяснения на этом виде соображения. Они не были врачами Элизабет Боувиа и не были среди
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 177
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
профессионалов, которые лечили ее. Муллен и Гилл реагировали на содержание самого решения, а не на любые психологические факторы, которые они знали непосредственно, и которые могли бы повлиять на то решение. Фактически, три психиатрических профессионала, которые подвергали испытанию Элизабет Боувиа, находили ее компетентной.
В отношении юридических аспектов компетентности, пациент должен считаться психически компетентным, пока не доказано обратное в законном порядке. И никакой пациент не может быть задержан в больнице против его воли, без доказанной в судебном порядке его некомпетентности.
8.3.3. Автономия.
Джон Стюарт Милль (в своем сочинении «О свободе») применил его принцип вреда, чтобы определить границы частных или "преследующих собственные интересы" действий. Милль считал, что, поскольку такие действия затрагиваются, индивидуум должен быть автономным. Он также полагал, что источник ценностей – индивидуальные переживания и выборы (другими словами, ценности не навязываются государством). И, следовательно, государство не должно иметь власти, принуждать индивидуума действовать для общественного блага, или даже в его собственных наилучших интересах. В сущности, Милль понимал индивидуальные права как условия, которые задают границы того, что государство может делать в отношении граждан.
В период раннего развития биомедицинской этики, концепция индивидуальной автономии стала самой важной в движении за "права пациентов". Согласно принципу автономии, в применении к праву умереть, человек, в отношении которого не была доказана его некомпетентность, имеет право принять решение относительно того, когда закончится его собственная жизнь. Ясно, применение принципа автономии могло бы вести к плохим результатам в некоторых специфических случаях; его общее применение, однако, может вести к "наибольшему благу для наибольшего числа" пациентов, которые хотят умереть. Если принцип не распространять на таких пациентов, их могут "принуждать жить" в больницах; и можно доказать, что имеет место небольшое различие между этим результатом и принудительной госпитализацией компетентных людей в психиатрических отделениях – практика, которая была широко распространена, к сожалению, в еще недавней нашей истории.
Применение принципа автономии в случае Элизабет Боувиа, например, подсказало бы, что ключевым вопросом был не вопрос, была ли она очевидно "компетентной" или "некомпетентной". Вместо этого, вопрос состоял в том, имелась ли любая возможность для сомнения относительно ее некомпетентности; если бы имела место возможность для сомнения, она имела бы право на автономию, и, таким образом, она сама, а не кто-либо другой, могла обусловливать решение умереть.
Не все, однако, согласились бы, что принцип автономии решает случай, подобный случаю Элизабет Боувиа. С одной стороны, некоторые обозревате-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 178
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ли сочли ее неустойчивой (даже если имелась возможность для сомнения в том, что она была фактически "некомпетентной"), и чувствовали, что содействие в самоубийстве в ее случае, поэтому установит опасный прецедент. Эти критики видели что-то странное в ее случае: она, казалось, хотела убить себя только в больнице и не воспользовалась удобным случаем умереть вне больницы, наедине; и это, казалось бы, свидетельствовало, что, в конце концов, имела место некоторая психиатрическая проблема. Другая критика, связанная с концепцией автономии, состоит в том, действительно ли она может искренне быть применимой к сильно поврежденным людям. Но это уже следующая проблема.
8.3.4. Социальное предубеждение и физическая инвалид- ность.
Пол Лонгмор, который сам является зависимым от вентилятора квадриплегическим, выступает против добровольной смерти среди сильно поврежденных людей. Лонгмор убежден, что дело Боувиа показывает, как предубежденная система уничтожает независимость инвалидов, оставляя их в положении, где их так называемые "автономные" решения умереть, являются фактически поддельными.
Создавая невыносимые условия для инвалидов, считает Лонгмор, общество загоняет их в угол. У таких пациентов остается только одно решение, которое может быть совместимым с их автономной прежней собственной личностью: они могут принимать решение умереть. Любое другое решение сделано за них другими, кто оставляет их пассивными и зависимыми. Словами Лонгмора:
При данном смешивании в общую кучу инвалидов с теми, кто является неизлечимо больным, неясности добровольного содействия в самоубийстве и принудительного убийства из "милосердия", и репрессивных условиях социальной девальвации и изоляции, блокированных благоприятных возможностях, лишении экономических прав, и усилении социальной беспомощности, рассуждения об их "рациональном" или "добровольном" самоубийстве – просто Орвеллианский бюрократический жаргон. Адвокаты содействия в самоубийстве предполагают несуществующую автономию. Они предлагают иллюзорное самоопределение.145
Лонгмор доказывает, что в обществе иного типа или в больничной системе другого вида, в которых инвалидам была предоставлена независимость, и их автономия была максимально развернута, будет менее вероятным, что инвалиды будут выбирать смерть. Молодые нетрудоспособные люди тогда, в особенности не делали бы такой выбор.
Некоторые критики автономии видят дело Элизабет Боувиа как отказ со стороны общества: отсутствие заботы, ситуация, в которой пациент "проскальзывает сквозь трещины" безличной системы. Эти критики видят Элизабет Боувиа как трагическую фигуру, прежде всего не из-за ее физического
145 Longmore P. Elizabeth Bouvia, Assisted Suicide, and Social Prejudice. In: Issues in Law and Medicine, vol. 2, no. 2, Fall 1987, p. 156.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 179
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
состояния, а скорее из-за ее социальной ситуации: даже будучи госпитализированной пациенткой, она осталась одинокой, и именно ее одиночество лежит в основе жестокого отстаивания ею права вырвать себя из жизни.
Согласно этому анализу, видеть в Элизабет Боувиа просто дело "права умереть", значило бы упустить суть намного большей проблемы. То, что заставило Элизабет Боувиа желать умереть, было кумулятивное действие столетий предубеждения против людей, являющихся физическими инвалидами
– предубеждение, которое ядовито выражено в современном обществе, которое идеализирует молодость, красоту, секс, атлетизм, пригодность и богатство. Однако они – не единственные ценности, которые делают жизнь заслуживающей внимания, но наша культура испытывает недостаток любого достаточно сильного выражения многих других ценностей, как, например, забота о других, эрудиция, творческий потенциал и сообщество.
Случай Ларри Макафи также поднимает проблему социального предубеждения, хотя в его случае эта проблема, возможно, несколько замутнена его собственной личностью. Действительно ли он был требовательным, испорченным пациентом, как некоторые люди изображали его, или действительно ли он был героической личностью, которая предпочла бы умереть, чем жить в институциональной нищете публично финансируемых домов инвалидов?
Расс Фин, который вмешался в судьбу Макафи, ясно чувствует, что желание Ларри Макафи умереть было главным образом результатом недостаточного физического и психологического ухода. Общественные чиновники пробовали управлять затратами, которые требовали пациенты подобно Ларри Макафи, чтобы жить в наиболее рентабельных учреждениях, но Макафи сказал, что, если он не мог бы получить собственную квартиру, он предпочел бы умереть. Согласно Фину, Макафи "был осведомлен относительно плохого ухода за больными, который был правилом, а не исключением, в этих крайне стесненных в средствах учреждениях здравоохранения, чтобы согласиться на эти условия". Однажды, Фин принес Макафи обед Благодарения и оба смотрели, передаваемую по телевидению футбольную игру, ожидая семью Макафи. Фин дремал в кресле, когда он внезапно почувствовал, что Макафи прекратил дышать. К этому времени пришла семья, медицинские сестры и сиделки столпились над Макафи, пробуя возвратить его дыхание. Когда к нему, наконец, вернулось дыхание, Фин увидел слезы, струящиеся из его глаз. "Он действительно не хотел, умирать", сделал вывод Фин". "Он был именно испуган".
Следует отметить, что Ларри Макафи, подобно Элизабет Боувиа, хотел работать, но это сделало бы его не имеющим право на большую часть публично финансируемой помощи в жилье или медицинском обслуживании.
Случаи, такие как случаи Боувиа и Макафи, говорят, что общество часто дает сильно инвалидным людям только три ограниченных, мрачных выбора: стать бременем их семьям или друзьям, жить скудно в большом общественном учреждении, или убить себя. Однако, эти три выбора, вовсе не означают единственно возможные выборы, и может, конечно, доказать, что общество должно найти и предложить больше и лучшие выборы.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 180