А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Резюме.
На наш взгляд, справедливость как распределение совершенствуется для удовлетворения требований человеческого достоинства в социальных обстоятельствах времени. Справедливость, таким образом, включает уважение человеческого достоинства, удовлетворение человеческих потребностей и признание человеческих вкладов внутри системы и способами, которые являются характерными системе.
3.3. Справедливость и здравоохранение.
В этом отношении, мы развили некоторые общие нормы справедливого распределения. Чтобы суммировать коротко, любая справедливая система распределения должна уважать достоинство индивидуума. Этого добиваются, реагируя культурно подходящим способом, и на потребности и на вклады индивидуума. Структура и содержание справедливого распределения определяется практической мудростью общества, которая в свою очередь воодушевляется социальными целями, идеалами и традициями, а также величиной доступных ресурсов.
В этом параграфе, мы покажем, как эти общие нормы справедливого распределения могут быть руководством к оценке системы оказания медицинской помощи. Это предполагает описание, как здравоохранение служит достоинству индивидуума.
Чтобы облегчить оценку здравоохранения, необходимо обсудить такие базисные понятия как природа болезни и здоровья, пределы здравоохранения
исвязанных вопросов. Сначала, мы представим психосоциальную природу здоровья и болезни, так как распределение стремится к поддержке первого и предотвращению или исцелению второй. Во-вторых, мы обсудим пределы блага, которое мы называем здравоохранением. В-третьих, мы рассмотрим проблему распределения ресурсов между мерами общественного здравоохраненения, которые являются в значительной степени профилактическими,
илечением индивидуумов, которое является в значительной степени лечебным. В-четвертых, мы обсудим концепцию адекватного обслуживания базисных потребностей. В заключение, мы начнем обсуждение распределения здравоохранения как удовлетворение базисных потребностей.
3.3.1. Дефиниция здоровья и болезни.
Начальный шаг в этой оценке включает понимание психосоциальной природы здоровья и болезни. Это требует сначала определения терминов и, вовторых, указания, как изменения в этом определении могут влиять на то, что
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 79
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ожидается от системы здравоохранения. Мы здесь не пытаемся определить какое-либо специфическое состояние, но мы намереваемся показать, как социальные ожидания и привычки влияют на то, что мы воспринимаем, как имеющее значение. Что мы воспринимаем имеющим значение, находится в сути специфических состояний здоровья, и, таким образом, в конечном счете, определяет осознание обществом потребности в здравоохранении.
Здоровье и болезнь может быть понято только в терминах того, что воспринимается имеющим значение, потому что разговору о здоровье и болезни должно присваиваться привилегированное положение. Из глобальной биологической перспективы, нет никакого здоровья или болезни; имеются только различные организмы, конкурирующие за выживание способами, доступными им. Например, собака с блохами не больна, если Вы не проявляете заботу о собаке, которая дает собаке привилегированное положение. Если Вы растите блох, то блохи имеют привилегированное положение, и собака не больна вообще. Таким образом, подобно справедливости, хотя возможно более неожиданно, здоровье и болезнь может быть должным образом понято только в их социальном контексте.
Обращая внимание на социальный контекст дефиниций здоровья и болезни, мы не намереваемся отвергнуть научную природу многого из того, что делает вклад в здравоохранение. Мы просто думаем, что здоровье и болезнь не исключительно биологическое или физиологическое явление. Напротив здоровье и болезнь нагружено социальными и субъективными значениями также как объективными научными критериями. Действительно, наиболее научные соображения гнездятся внутри больших социальных и субъективных проблем60.
Эти социальные и субъективные соображения принимают несколько форм. Социальные условия влияют и могут управлять опознанием проблемы и, однажды опознав, их степенью серьезности. Другими словами, люди могут переносить симптомы болезни без того, чтобы когда-либо считать себя больными. Момент, с которого совокупность симптомов признается болезнью, значительно изменяется с социальным фоном61. Например, некоторые люди не будут осознавать, что они больны, пока они не смогут продолжать работать. Другие считают себя больными, если они чувствуют любой дискомфорт или боль. Даже тип принимаемых во внимание симптомов изменяется с социальным фоном.
Из-за влияния социальных интересов на опознание болезни, определим "болезнь" как
«любой дефицит в физической форме или физиологическом или психологическом функционировании индивидуума в терминах того, что общество хочет или ожидает
60Oppl H., Kardorff von E. The National Health Care System in the Welfare State. In: Social Science Medicine, 1990, 31:1. – P. 43-50.
61Spector R. Cultural Diversity in Health and Illness. – 2nd ed. – Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1985.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 80
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
от индивидуума, или в терминах того, что индивидуум хочет или ожидает для себя» 62.
Как определено, болезнь включает ссылку на желания общества и таковых индивидуума, а не просто к физиологическому функционированию.
Эта дефиниция болезни подчеркивает роль общества и индивидуума в определении болезни. Конечно, биологические и физиологические элементы включены. Если опухоль вызывает такую боль, что индивидуум не может подняться с кровати или даже думать, то она удовлетворяет критерию болезни. С другой стороны, индивидуум с артритом может не считать себя больным, пока он может эффективно функционировать. Точно так же общество может считать артрит болезнью только тогда, когда он делает индивидуума неспособным внести какой-либо вклад в общество. Таким образом, признавая или подчеркивая (или, отвергая и преуменьшая значение) специфические физиологические состояния, социальные и индивидуальные ожидания и история влияют на присутствие или отсутствие болезни.
Хотя индивидуумы и общество в целом – главные действующие лица в решении, что является болезнью, медицинские профессии, действуя в качестве агентов общества, должны играть важную роль. Как мы определили в части I63, профессионалы здравоохранения обладают специальным знанием и, таким образом, обязаны быть посредниками между потребностями пациента и социальными ресурсами, доступными для обслуживания этого пациента. Кроме того, социальная обязанность профессий включает прямое участие в решениях относительно того, что составляет болезнь и соответствующее ее лечение. Медицинские профессии не всегда были полезны для общества и могут при случае быть на самообслуживании. Несмотря на эти оговорки, медицинские профессии необходимы, чтобы помочь обществу и индивидууму делать информированные суждения относительно того, что должно рассматриваться болезнью и как привести в порядок наши ресурсы против нее.
Дав дефиницию болезни, легко понять здоровье как
«отсутствие любого дефицита в физической форме психологического функционирования в терминах того, что общество хочет или ожидает от того индивидуума, или в
терминах того, что индивидуум хочет или ожидает для себя» 64.
Если Вы можете делать то, что Вы хотите или рассчитываете делать, или что общество хочет или ожидает от Вас, то Вы здоровы.
62Garrett Th. M., Baillie H. W., Garrett R. M. Health care ethics: Principles and problems. – 2nd ed.. – Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. – P. 93.
63Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Ч.1. – М.:
Изд-во ММСИ, 1995. – С. 63-69.
64Garrett Th. M., Baillie H. W., Garrett R. M. Health care ethics: Principles and problems. – 2nd ed.. – Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. – P. 94.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 81
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
3.3.2. Разногласие в определении болезни.
Концепции здоровья и болезни, которых придерживаются индивидуумы и общество, могут варьироваться достаточно широко, делая возможным, чтобы два человека рассматривали то же самое состояние и оценивали его совершенно по-разному. Существуют службы здравоохранения, которые доказывают, что низкие уровни жиров тела, увеличенное сердце и напряжения в мышцах и связках, характерные для атлетов, свидетельствуют о фактическом ослаблении их здоровья. В тоже время, многие другие доказывают, что атлеты, которые "страдают" от всех этих состояний, представляют неподдельно здоровых индивидуумов нашего общества. Не только необходимо понять социальные обстоятельства и личные ожидания индивидуума, чтобы быть способным понимать их "здоровье" или "болезнь", но следует распознать, что каждый привнесет к тем допущениям анализа, или предубеждениям, которые будут сильно влиять на анализ. Если предположения и предубеждения увеличивают масштаб болезни, они создадут спрос на медицинское обслуживание, которое сделает даже более трудным распределить недостаточные ресурсы для медицинского обслуживания всех членов общества.
ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ПРАВДИ- ВОСТИ.
Введение.
В медицине, как в остальной части человеческой жизни, правдивость и конфиденциальность существуют часто в беспокойном напряжении. С одной стороны, все социальное сотрудничество зависит от правдивой информации. С другой стороны, сообщение всего могло бы вести к бедствию. Мы не станем всюду говорить каждому, что мы думаем о них по простой причине, что это разрушило бы человеческие связи, а в некоторых случаях привело бы к насилию. Нам следует осознать две важные и взаимосвязанные истины.
Во-первых, сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды.
Во-вторых, в отношении некоторых правд следует соблюдать конфи-
денциальность.
Трудно, однако, решить, что в этическом отношении можно скрыть, а что следует раскрыть.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 82