А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
лиц и оценивают их, одно против другого. Этот принцип справедливости является, очевидно, относительным.
•Третий – распределение согласно социальной ценности. Он также явля-
ется относительным принципом. Критерии социальной ценности идут за пределы потребностей и оценивают статус индивидуума, или его фактический или потенциальный вклад в общество.
•Заключительная форма материальной справедливости, которая также яв-
ляется относительной, есть распределение согласно индивидуальному усилию. Этот критерий не принимает во внимание достоинства индивидуума, но учитывает, что он предпринимал и его усилия для реализации этого. Чем выше усилие, тем больше награда.
Каждый из этих принципов имеет свои плюсы и минусы, поэтому был предложен средний путь. Этот метод распределения подчеркивает формальное равенство, но видоизменяет его, используя равенство возможности, а не одну из сравнительных форм справедливости. Этот метод распределения –
рандомизация55 или посредством лотереи или посредством выделения индивидуумам, по мере того как они приходят.
Очевидная выгода этого метода в том, что он твёрдо защищает наш интуитивный смысл уважения людей. То есть, рандомизация обеспечивает формальное правило распределения, которое не вынуждает нас делать оскорбительные и потенциально вредные выборы между людьми, основанные на предположениях относительно их социальной ценности. Индивидуумы сохраняют своё достоинство, поскольку к ним будут относиться честно (справедливо) при наличии равенства возможности. В заключение, такая система поможет поддерживать доверие между медицинским персоналом и пациентом. Пациент благодаря такой системе зависит не от милосердия пристрастных отношений учреждения или отдельных личностей, а скорее знает, что его будут лечить справедливо (честно).
С другой стороны, этот стандарт не имеет дело с некоторыми важными вопросами. Во-первых, должен ли существовать некий медицинский экран, через который следует пройти перед вводом в программу рандомизации? Вовторых, должно ли учитываться чьё-либо состояние или вероятность пользы? То есть, если пятнадцатилетний с большей вероятностью извлечет пользу от процедуры, чем восьмидесятилетний, должен ли восьмидесятилетний иметь равную возможность на лечение? В-третьих, этот способ распределения предполагает бесконечное обеспечение ресурсами, при этом единственным релевантным критерием является равенство возможности, а не уместность выделения ресурса или медицинского вмешательства.
3.1.3. Социальные приоритеты: макрораспределение.
Политические и экономические факты вынуждают нас признать, что стоимость базисных благ, включая здравоохранение, должна приниматься во
55Рандомизация от глагола randomize – уравнивать вероятность.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 67
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
внимание, когда имеют дело с недостаточными ресурсами. Нельзя просто сказать, что стоимость не должна учитываться только потому, что неприятно заниматься этим. Здесь, как в любом другом месте, базисная дилемма оружия или масла остается важной. Никакое общество не может предоставить всем то, в чем каждый нуждается, уже не говоря о том, что каждый желает. Точно также как должны учитываться политические соображения, чтобы предотвратить опасность революции, должны приниматься во внимание экономические соображения, чтобы предотвратить разрушение экономики.
Не может быть никакого общего права на самое лучшее, что может предложить общество, потому что в эру недостаточных ресурсов (которая вероятней всего будет нашим постоянным условием) общество уничтожило бы себя, если бы оно пыталось предоставлять своим членам самое лучшее из каждого материального преимущества.
Нормальная теория распределения, затем, должна предусмотреть приоритеты и систему распределения ресурсов, которые, по крайней мере, упорядочивают ожидания в свете того, что политически и экономически возможно. Обращение к таким нормам, как равенство или равенство возможностей, бесполезно, если некоторых благ нет в наличии, и никогда не будет в наличии в достаточном количестве, чтобы хватило на всех, или если такие обращения к равенству определяют их условия способами, враждебными обществу.
Так как наша способность осознавать и решать социальные проблемы, включая проблемы здоровья, развивается, поскольку наше политическое понимание таких проблем улучшается, и поскольку изменяется наша экономическая способность удовлетворить человеческие потребности, мы будем вынуждены время от времени пересматривать наши этические решения и обязательства.
3.1.4. Микрораспределение: индивидуальное и институ- циональное56 рационирование.
Сбалансированное распределение не является результатом усилий одного общества. Индивидуум, также как профессионалы здравоохранения и учреждения, должен участвовать в диалоге. То есть на распределение медицинского обслуживания влияют не только политическими и социальными решениями, но также и микрораспределением.
Хотя общество может управлять макрораспределением, индивидуумы – непрофессионалы и профессионалы – также как учреждения типа частных лечебниц и больниц, глубоко вовлечены в микрораспределение на каждодневной основе. И пациент, и профессионал здравоохранения заняты в сортировке больных или, по крайней мере, распределением их времени и энергии. Больницы и учреждения здравоохранения сталкиваются с решениями по рационированию на основе своих ресурсов и способности пациента платить.
56Институциональный – связанный с социальными институтами, имеющий отношение к ним.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 68
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Все эти группы имеют большое влияние на то, какое медицинское обслуживание предлагается индивидууму, но их влияние ограничено макрораспределением общества.
а. Микрораспределение: сортировка раненых или больных и по- ставщик медицинской услуги.
Термин «сортировка раненых или больных» возник в военной медицине, в которой он относится к процессу сортировки больных и раненых солдат на основе безотлагательности и типа проблемы, чтобы они могли быть направлены в соответствующее лечебное учреждение.
Правила сортировки раненных для экстренной хирургии во время боевых действий предусматривают:
•отдавать первое предпочтение легко раненым солдатам, которые могут быть быстро возвращены в строй;
•во вторую очередь помощь предоставляется более серьезно раненым бойцам, которые нуждается в непосредственном лечении;
•безнадежно раненых солдат лечат в последнюю очередь.
Сортировка раненых или больных может использоваться и для определения очередности лечения в условиях катастроф и в отделениях неотложной хирургии.
В бедствии, например, применяются правила подобно следующему:
•отдайте первое предпочтение тем, кто нуждаются в лечении, чтобы остаться в живых;
•во вторую очередь предоставьте лечение тем, кто выживет и без него;
•и в последнюю очередь занимайтесь теми, кто не выживут даже с лечением.
Сортировка раненых или больных отделения неотложной хирургии может предоставить дополнительные различия.
•В первую очередь лечение могло бы предоставляться тем, кто имеет угрожающие жизни состояния, которые, если их не лечить немедленно, вызовут серьезное физическое повреждение. Отделения неотложной хирургии могут вполне помещать третью по приоритету военную группу в эту первую позицию, даже притом, что они не оправятся от лечения.
•Вторыми приходят те, кому потребуется лечение в пределах от 30 минут до двух часов прежде, чем будет иметь место угроза серьезного физического повреждения.
•В конце находятся те, кто во время обследования не являются критическими и не требуют лечения, чтобы остаться в живых.
Военная сортировка раненых или больных и любая другая сортировка раненых или больных, основанная не на индивидуальной потребности, а на социальных интересах, могли бы очень различаться. В военной сортировке раненых или больных отдается приоритет благу группы перед благом индивидуума, так что вклад, сделанный индивидуумом в группу, а не потребность индивидуума делается главным критерием. Так, когда во время Второй ми-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 69
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ровой войны пенициллин имелся в недостаточном количестве, его давали сначала солдатам с венерическими болезнями, а не раненым солдатам. Солдаты с венерической болезнью могли бы быть возвращены в бой намного быстрее, чем раненые.
Поскольку большинство сортировок раненых или больных выполняется в случае аварии или кризисной ситуации, они обычно (и правильно) игнорируют все, кроме медицинских показаний и блага индивидуального пациента. Хотя сортировка раненых или больных отделения неотложной хирургии иногда игнорирует медицинские показания, когда она лечит безнадежного пациента, это – отражение социальной веры в волшебство медицины, которая внушает, чтобы никто не остался без помощи и что все возможное должно быть сделано.
Мы можем ожидать, что современные методы сортировки раненых или больных в чрезвычайных ситуациях изменятся. Действительно, финансовые факторы делают общество осведомленным, что мы не можем позволить себе использовать ресурсы там, где может быть получен отрицательный результат. Финансовые факторы и другие соображения, включающие осознание пределов здравоохранения, в настоящее время разрушают убеждение, что никто не останется без помощи и что все возможное должно быть сделано.
Действительно, мы можем даже наблюдать пониженный приоритет, установленный тем, кто имеют угрожающее жизни состояние, но маленький (или никакой) вклад в общество. Например, следует ли отказать в диализе диабетикам, если они алкоголики и бездомные? Это – потрясающая мысль, потому что она включает оценку ценности человеческой жизни в терминах социальной полезности; то есть это – вопрос создания социальных инвестиций, которые будут давать наилучшую отдачу. Все же этот тип суждения может стать фактом жизни, поскольку общество вынуждено больше учитывать эффективность при ограничениях дефицита.
b. Микрораспределение: институциональная сфера.
Учреждения здравоохранения разделяются на прибыльные группы и бес-
прибыльные группы. Бесприбыльные группы могут быть далее подразде-
лены на группы, которые управляются государством, и группы, которые
управляются добровольными ассоциациями. Они, в свою очередь, могут быть классифицированы как неспециализированные районные больницы
или специализированные учреждения, специализирующиеся только на одной болезни или даже на отдельном классе пациентов. Так как каждая стоит в различных отношениях к обществу, их дистрибутивная (распределительная) этика отличается.
Прибыльные учреждения, понятно, действуют на основании теории права на обладание (entitlement theory) и, на современной стадии истории, это правильно постольку, поскольку они не претендуют делать большее. Или, чтобы выразить это другим способом, внутри социально одобренной рыночной экономики они как учреждения являются этичными, когда они берут тех, кто может оплатить, и отказывают тем, кто не может.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 70