А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

... Частичная занятость ее мужа не обеспечивала им достаточно дохода, чтобы жить прилично, так что они позвонили ее отцу, прося о помощи. Он отказался им помочь, сказал Ричард Боувиа. Тогда они поехали к сестре Ричарда Боувиа в штат Айова, чтобы просить о помощи. Однако это не могло продолжаться долгое время, и вскоре они вернулись назад в штат Орегон, где Ричард Боувиа все еще не мог найти работу. В этот момент, он отказался от нее, заявляя (согласно заявлениям истца и ответчика в судебном деле), что он "не мог принять ее недееспособность, выкидыш, и непринятие ее родителями".

... Несколькими днями позже, Элизабет Боувиа отправилась в больницу Риверсайда и въехала сама в отделение неотложной хирургии, жалуясь, что она хотела совершить самоубийство. 141

В дополнение к ее проблемам с ее мужем и отцом, она имела серьезный дегенеративный артрит, который порождал сильную боль даже притом, что она была парализована. Как постоянный житель Калифорнии (она жила в Риверсайде также как в Штате Орегон), она подходила для Medi-Cal, существенное дополнение к Медикейду для нуждающегося человека.

Первым лечащим врачом Элизабет Боувиа, в течение 4 месяцев с сентября до конца декабря, был Дональд Фишер, который руководил отделением психиатрии в больнице Риверсайда. Так как Фишер не желал позволить ей морить себя голодом до смерти, как она намеревалась, он вошел в контакт с Объединением за Американские гражданские свободы (ACLU), а также позвонил репортеру. Ричард Скотт из Беверли Хиллс, который был, и врач и адвокат, взялся защищать ее во имя милосердия.

b. Юридическое сражение: отказ от питания.

В первом слушании – перед калифорнийским судьей утверждения завещания, Джоном Хьюзом – Фишер свидетельствовал, что он верил, что его пациентка, в конечном счете, изменит ее намерение, что он не позволил бы ей морить себя голодом, и что он будет кормить ее насильно в случае необходимости. Он заявил: "суд не может приказать, ни чтобы я стал убийцей, ни вошел в сговор с моим персоналом и служащими, чтобы убить Элизабет". Элизабет Боувиа просила судью Хьюза, чтобы тот запретил больнице кормить ее.

В этом вопросе, дело Боувиа "переросло в общественные дебаты":

Поврежденные люди несли дежурства в больнице, чтобы убедить ее изменить ее намерение. Ушедший муж Боувиа ездил автостопом в Риверсайд из Штата Айова, нанял адвокатов, и требовал, чтобы его назначили ее законным опекуном. Он обвинил ACLU в использовании его жены в качестве «подопытного животного». Она подала на развод. Предложение обозревателя Джека Андерсона увеличить фонды на лечение Боувиа встретило решительный отказ. Ричард Никсон послал письмо Боувиа, чтобы она "продолжала бороться". Была обсуждена встреча с Президентом Рейганом. Два нейрохирурга предложили бесплатную операцию, чтобы помочь ей увеличить использование ее рук.

В декабре 1983, после того, как были завершены заключительные дебаты, судья Хьюз принял решение позволить кормить насильно. Хьюз признал, что

141 Steinbock R., Lo B. The Case of Elizabeth Bouvia: Starvation, Suicide, or Problem Patient? In: Archives of Internal Medicine, vol. 146, January 1986, p. 161.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 166

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

пациентка была "рациональной", "искренней", и "полностью компетентной". Его решение было основано на возможном воздействии разрешения, чтобы она умерла от истощения, на других: "глубокое влияние на штат врачей, медицинских сестер, и администрацию больницы", также как "разрушительное воздействие на других ... в физическом отношении инвалидов". Хьюз указал, что на его решение оказали влияние адвокаты со стороны инвалидов, которые несли дежурства при горящих свечах у стен больницы Риверсайда, считая, что если бы Элизабет Боувиа умерла, другие нетрудоспособные люди выбрали бы то же самое. Это отношение было также выражено адвокатом в Институте права для нетрудоспособных, который утверждал, что Элизабет Боувиа символизировала "социальную проблему" нетрудоспособных людей (им общество говорит, что они не могут быть производительными) и сказал, "Она должна учиться жить с достоинством".

Хабиб Бакчус, помощник заведующего отделением терапии в больнице Риверсайда, стал вторым врачом Элизабет Боувиа (нуждающиеся пациенты, и пациенты в университетских больницах имеют разных врачей каждый месяц, так как "обслуживающий" врач меняется). Бакчус был также взволнован тем, что разрешение ей умереть подавит других нетрудоспособных людей: "позволить ей умереть, когда у нее нет никакой нужды в том, чтобы умереть,

– это опасный прецедент. Пациенты могли бы задаться вопросом, 'я запланирован следующим, которому позволят умереть?'" Судья Хьюз разрешил Бакчусу продолжить принудительное кормление, полагая, что, поскольку у пациентки не было неизлечимой болезни, и она могла жить в течение десятилетий", нет никакого другого разумного выбора".

Элизабет Боувиа обжаловала; в то время как она это делала, врачи в Калифорнии обсуждали ее случай. Лоренс Уайт, который позже стал президентом Калифорнийской Медицинской Ассоциации, высказал мнение: "наиболее неприятная вещь относительно этого [случая - та], что Первая Поправка к правам госпожи Боувиа может ударить по праву медицинской этики коголибо еще между глаз. ... Отказ принимать воду и пищу – не самоубийство. Обеспечивать уход, в то время как пациент делает это – трудное дело, но я думаю, что она должна иметь право на это. Принуждение ее к тому, чтобы она ела – оскорбление действием". Однако Бакчус упорствовал: "Это очень просто. Врачи, если они допускают ошибку, должны допустить ее на стороне сохранения жизни. Когда она становится пунктом обвинения, незаконная смерть является большим преступлением, чем оскорбление действием".

Тем временем, принудительное кормление, конечно, продолжалось. Сначала, пластмассовая трубка вставлялась в ротовую полость пациентки, но она зажимала ее. После этого, четверо из обслуживающего персонала удерживали ее, в то время как шланг трубки вставлялся через ее носовую полость в ее желудок, и жидкая диета перекачивалась в него.

Элизабет Боувиа проиграла ее первое обжалование, изменить решение суда низшей инстанции, и она покинула больницу Риверсайда 7 апреля 1984.

После проигрыша, и в больнице и в зале суда, Элизабет Боувиа 7 апреля

1984 года уехала в Мексику в Hospital del Mar at Playease de Tijuana. Она по-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 167

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

верила, что персонал поможет ей умереть. Однако скоро она убедилась, что мексиканские врачи и медицинские сестры не больше симпатизировали ее плану, чем врачи и медицинские сестры в Риверсайде, и вскоре возвратилась в Калифорнию. Из-за жестокого принудительного кормления, которое она вытерпела в Риверсайде, она боялась возвращаться туда.

22 сентября 1985 года, Элизабет Боувиа поступила в окружной медицинский центр Лос-Анджелеса (больница с самым большим числом больничных коек в Соединенных Штатах), где ей был установлен насос морфина, чтобы контролировать боль, которую вызывало ухудшение артрита. В этой общественной больнице, ее заявление о том, что она будет принимать пищу и жить, было очевидно принято; ей не проводили принудительного питания; и она не требовала общения с другими пациентами.

Спустя 2 месяца, однако, она была перемещена в другую близлежащую общественную больницу (High Desert Hospital). Хотя, несомненно, она также ела добровольно в High Desert, ее врачи решили, что она ела не достаточно и начали ее принудительно кормить. Их объяснением было, что "так как она занимает наше место, она должна присоединиться к тому же самому обслуживанию, которое мы предоставляем любому другому пациенту, госпитализированному здесь, обслуживание, предназначенное улучшать, а не уменьшать возможности выздоровления и реабилитации". Некоторые критики посчитали странным утверждение, что пациент, который "занимает" больничное "место", должен делать то, что больницы диктуют.

Вопрос, действительно ли пациентка ела "достаточно", имеет некоторое значение, потому что скоро она подала прошение о том, чтобы суд остановил принудительное питание. В это время она весила только 70 фунтов. Консультант по питанию констатировал по ее диаграмме клинических данных, что вес 75 или 85 фунтов "мог бы быть желателен", а ее врачи требовали достичь идеального веса от 104 до 114 фунтов. Следует иметь в виду, что из-за ее паралича, ее мышечная масса была незначительной, так что ее идеальный вес тела будет намного ниже, чем нормальное состояние для человека ее роста (5 футов).

В новом слушании, новый судья Уоррен Диринг интерпретировал ее вес, как свидетельство голодания и не как "мотивированный настоящим правом на личную свободу (right to privacy), но желанием прекратить ее жизнь". Диринг считал, что право на личную свободу (определенное как "право быть оставленным в покое" "right to be left alone") не применялось к самоубийству посредством голодания, и что любое лечение, необходимое, чтобы сохранить жизнь, могло быть навязано ей. "Сохранение ее жизни является первостепенным", – сказал он.

Элизабет Боувиа обжаловала снова, и Апелляционный суд Калифорнии, вынес решение в ее пользу. Судьи полагали, что она могла отказаться от поддерживающего жизнь медицинского лечения: "желание положить конец жизни – возможно, основное осуществление права на личную свободу". Кроме того, они не нашли "никакого существенного доказательства, чтобы поддержать решение [низшего] суда". Судья Диринг (подобно судье Хьюзу)

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 168

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

принял во внимание факт, что эта пациентка могла жить в течение десятилетий, но апелляционный суд полностью отклонил этот фактор: "Этот суд первой инстанции по ошибке придавал чрезмерное значение количеству времени, возможно, доступного [Элизабет Боувиа], и не был в состоянии придать равный вес и соображению о качестве той жизни; равное, если не более значительное, соображение". Апелляционный суд принял решение:

Этот вопрос [решение Диринга против Боувиа] составляет совершенную парадигму аксиомы: "отсроченное правосудие – отклоненное правосудие". Ее, духовные и эмоциональные, чувства в равной степени имеют право на уважение. Она была подвергнута принудительному вторжению искусственного механизма в ее тело против ее желания. Она имеет право отказаться от возросшего дегуманизирующего аспекта ее состояния. ... Право отказаться от лечения является базисным и фундаментальным. Оно признано как часть права на охрану сфер личной жизни (right of privacy), защищенного и федеральной конституцией и конституциями штатов. Его осуществление не требует никакого одобрения.

... [Прецедент был установлен, что, когда] доктор производит лечение в отсутствие информированного согласия, имеется обладающее исковой силой оскорбление действием. Очевидное естественное следствие этого принципа – то, что компетентный взрослый пациент имеет юридическое право отказаться от лечения. [Кроме того], если право пациента на самоопределение, что касается его собственного лечения, должно иметь какое-либо значение вообще, оно должно быть высшим в сравнении с интересами больницы и врачей пациента. ... Право компетентного взрослого пациента отказаться от лечения – конституционно гарантируемое право, которое не должно ограничиваться.

... В представлении Элизабет Боувиа, качество ее жизни было уменьшено до уровня безнадежности, бесполезности, unenjoyability, и фрустрации. Она, как пациентка, находясь беспомощно в кровати, неспособная к уходу за собой, может рассматривать ее существование бессмысленным. Ее не должны обвинять в таком заключении.

Обратите внимание особенно на заявление, что право компетентного взрослого пациента отказаться от лечения – конституционно гарантируемое право, которое не должно ограничиваться. В отношении к принудительному кормлению, формулировка решения была самой серьезной:

Мы не верим, что это – политика этого штата, чтобы все и каждая жизнь должны сохраняться против желания пострадавших. Это нелепо, если не чудовищно, для медицинских практикующих врачей, отстаивать их право сохранять жизнь, которую кто-то другой должен жить, или более точно, выносить на протяжении "15 или 20 лет". Мы не можем представить себе, что политика этого штата, навязать такое испытание кому-либо.

Таким образом, Элизабет Боувиа – хилая, маленькая, одинокая, и только способная перемещаться – выиграла замечательную победу для других пациентов. Она вырвала от апелляционного суда первое ясное утверждение (оно предшествовало решению в деле Крузан 5-ю годами) что компетентные, совершеннолетние пациенты имеют конституционное право отказаться от лечения, чтобы умереть.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 169