А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

смотрим широкие альтернативные позиции по моральности лишения жизни и некоторое их значение для ухода за умирающими пациентами. Сосредоточиваясь на более специфических дискуссиях, мы затем обратимся к намеренному лишению жизни в сравнении с облегчением боли, которая ускоряет смерть, убийству и позволению умереть, не началу лечения в сравнении с остановкой лечения. Мы коснемся двух видных примеров поддерживающего жизнь лечения – реанимации и искусственно введённой пище и воде, а также рассмотрим дискуссии по поводу поддерживающего жизнь лечения и самоубийства. Затем мы обратимся к двум классическим случаям в этике поддерживающего жизнь лечения и закончим обсуждением, поднятых ими этических проблем.

7.1. Этическая основа для принятия решений о поддержи- вающем жизнь лечении.102

a. Компетентные пациенты.

В двадцатом столетии во многих странах, в том числе в России, принятие решений о медицинском лечении все более и более подпадает под сферу полномочий этической и правовой доктрины информированного согласия. Эта доктрина требует, чтобы лечение не применялось без информированного

идобровольного согласия компетентного пациента. Из патерналистской и авторитарной традиции, в которой врач принимал почти все решения о лечении, и роль пациента состояла в том, чтобы следовать предписаниям доктора, появился новый идеал, который включает распределение принятия решений

олечении между врачами и пациентами. Врачи используют их знание, опыт

ипрофессиональную подготовку, чтобы определить диагноз пациента и прогноз с возможными различными альтернативными методами лечения, рисками и выгодами каждого, включая вариант никакого лечения. Пациенты, с другой стороны, используют их собственные цели и ценности, чтобы провести различие и решить, какой выбор является наилучшим для них. Общедоступное принятие решений основано на признании факта, что тщательное, индивидуализированное принятие решений о лечении требует вкладов обоих.

Принципиальные этические ценности, которые лежат в основе общедоступного принятия решений, поддерживают благополучие пациента при уважении его самоопределения (свободного волеизъявления), или автоно-

102 Поддерживающим жизнь считается любое лечение, которое продлевает ее независимо от лежащего в основе медицинского состояния больного. Такое лечение может включать искусственную вентиляцию легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата "Искусственная почка", химиотерапию, антибиотикотерапию, искусственное питание и гидратацию. Одно время термин "пассивная эутаназия" использовался, когда речь шла об отмене или отказе от поддерживающего жизнь лечения. Однако сейчас многие эксперты воздерживаются от него.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 121

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

мии. Термин "благополучие", как предполагается, отсылает к тому, что яв-

ляется наилучшим для индивидуального пациента, и зависит не только от "медицинских фактов", но также от собственных целей пациента и его ценностей. Предполагается также, что он сообщает о чрезвычайно важном моменте, а именно что продолжение поддержания жизни не всегда приносит пользу пациентам. Присутствует ли польза, зависит от характера поддерживаемой жизни и ценит ли сам пациент эту жизнь. Самоопределение – заинтересованность, которую обычно люди имеют в отношении себя в принятии важных решений относительно их жизни и согласно их собственным ценностям или концепции хорошей жизни. Способность к самоопределению позволяет людям брать контроль и ответственность за свою жизнь, и то, какими личностями они станут.

На основе этих двух ценностей, а также идеала общедоступного принятия решений и требования информированного согласия, которые они поддержи-

вают, компетентные пациенты имеют право взвесить выгоды и трудно-

сти альтернативных методов лечения, включая право выбора не лече-

ния, и делать их собственный выбор. Несмотря на то, что эта этическая основа применяется к любому лечению, она обеспечивает особенно сильную поддержку пациентам, принимающим решения о поддерживающем жизнь лечении. Когда отказ от поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациент часто является критически или смертельно больным и близок к смерти, а также часто находится в серьезно истощенном состоянии. Является ли продолжающаяся жизнь, в итоге, благом и желательной, или бременем и нежелательной, будет зависеть оттого, как индивидуальный пациент оценивает эту жизнь. Аналогично, самоопределение на такое важное решение, когда и каким образом жизнь приходит к концу или поддержана лечением, имеет особую важность.

b. Некомпетентные пациенты.

Когда отказ от поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациенты часто – вероятно обычно – некомпетентны, чтобы принимать решение за себя и, таким образом, другой человек должен решать за них. Биомедицинская этика и право уделили много внимания вопросу, кто должен решать о поддержке жизни за некомпетентных пациентов и какие стандарты должны использоваться. Ряд этических оснований поддерживает общую практику, используемую врачами и санкционированную судами, обращения к близкому члену семьи пациента, когда последний имеется в распоряжении. Большинство пациентов хотело бы, чтобы такой человек принимал эти решения за них, когда они неспособны делать это сами; в большинстве случаев, к тому же, обращение к близкому члену семьи уважает самоопределение пациента. Кроме того, близкий член семьи будет, как правило, знать пациента лучше всех, и будет, следовательно, в наилучшей позиции, чтобы определить, что желал бы пациент. Этот человек также, вероятно, должен будет больше всех заботиться о выполнении того, что является наилучшим для пациента. Обращение к нему, таким образом, поддерживает, и самоопределе-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 122

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ние пациента и его благополучие. В конечном счете, в большинстве обществ семья – это социальная единица, в которой проявляются важные социальные узы и обязательства заботиться о зависимых членах общества. Одно из проявлений этого обязательства – служить в качестве заместителя для некомпетентного члена семьи. Эти этические основания обычно, но не всегда, применяются и, таким образом, можно считать установленной этической пре-

зумпцией, что близкий член семьи является подходящим заместителем

и может принимать решения о поддерживающем жизнь лечении за не-

компетентного пациента. Когда эти основания не применяют, например, если имеется доказательство, что пациент хотел бы, чтобы кто-нибудь другой служил в качестве заместителя или имеется серьезный конфликт интересов между членом семьи и заместителем, тогда презумпция в пользу члена семьи как заместителя может быть опровергнута. В таком случае, другой должен быть выбран взамен, чтобы служить заместителем.

Как должен заместитель принимать решения о поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного пациента? Значительное согласие сложилось, и в этике и в праве, что есть три стандарта для принятия решений заместителем.

Во-первых, если пациент сделал заранее подготовленное распоряже-

ние (например, "прижизненное завещание" или "долгосрочную доверенность для здравоохранения "), которое содержит инструкции в отношении его пожеланий относительно рассматриваемого решения, тогда выбор пациента, выраженный в заранее подготовленном распоряжении, должен выполняться, лишь с ограниченными оговорками.

Во-вторых, так как большинство пациентов не имеет заранее подготовленных распоряжений, должен использоваться стандарт "замещающего суждения", который предписывает заместителю пытаться принять решение, которое пациент сделал бы, в данных обстоятельствах, если бы он был компетентным. Более неофициально, заместитель должен использовать свое знание пациента, и его ценностей и пожеланий, чтобы пытаться решить, что желал бы сам пациент.

В-третьих, когда нет в распоряжении и знания пациента и его ценностей, которые помогли бы в принятии решения, следует использовать

стандарт "наилучшего интереса". Здесь, заместитель должен опре-

делить, что находится в наилучших интересах пациента, в соответствии с более объективной и общественной концепцией наилучшего интереса. Это часто требует выяснения, что наиболее разумные люди хотели бы. В отсутствии доступного свидетельства о том, как в релевант-

ных обстоятельствах пациент отличался бы от большинства людей, это оправдано.

Эти три стандарта составляют способ поддержания благополучия и самоопределения в пределах возможного, когда пациент испытывает недостаток способности принимать решения.

Эти стандарты оспариваются. Например, особенно в случае маленьких детей, родителям даны значительные полномочия в решении, что было бы

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 123