А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
обязаны следовать этим известным пожеланиям, так как в этом случае они не имеют дело с точно определённым непредвиденным случаем.
Несмотря на то, что заранее подготовленные распоряжения пациентов не признаются повсеместно, они, тем не менее, получают широкую поддержку. Необходимость следовать таким распоряжениям, некоторые авторы29 основывают на двух идеях. Во-первых, профессионалы здравоохранения нуждаются в информированном согласии, чтобы поднять руку на пациента. Это согласие не должно предполагаться, когда пациент заранее дал противоположные указания. Во-вторых, необходимость следовать предварительным распоряжениям пациентов основывается также на том, что отношение индивидуального лица к обществу требует принцип, который подчёркивает повсеместное первенство права на самоопределение над покрывающими интересами государства. Исключения к этому общему правилу должны определяться законодательным органом или судами, так как только общество компетентно решать, когда его интересы являются исключительными.
Нужда в лечении должна быть такой безотлагательной, что даже промедление, чтобы получить согласие или найти заместителя поставило бы под угрозу жизнь пациента30. В большинстве случаев, это условие не будет встречаться.
Внимательный взгляд на эти условия показывает, что большинство посещений больничного кабинета неотложной помощи не предполагают неотложной помощи, которая оправдывает лечение без согласия. Имеется много так называемых чрезвычайных обстоятельств, в которых лечение можно отсрочить (без угрозы для жизни или риска серьёзного ухудшения здоровья) до тех пор, пока человек не придет в себя или пока заместитель не сможет прибыть.
Эта точно определённая дефиниция исключения при оказании неотложной помощи оправдывается на том основании, что согласие может надёжно предполагаться в таких случаях, в которых разумная личность, которая, принимая общепринятый общественный взгляд на вещи, дала бы согласие, будучи должным образом информированной. Это есть разумное допущение и, возможно, поддаётся проверке в громадном большинстве чрезвычайных обстоятельств в этом точно определённом смысле.
f. Исключения при оказании несрочной помощи.
В согласии с тем, что уже было сказано, можно сделать следующие утверждения. Если человек является компетентным и отказывается от лечения, не должно иметь место лечение или в экстренных или не в экстренных обстоятельствах. Если пациент является сомнительно компетентным и отказывается от лечения не в критическом положении, выгода от сомнения идёт пациенту,
29Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems. - 2nd ed. - Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P.39.
30Meisel A. The Right To Die. - N. Y.: John Wiley and Sons, 1989. - P.36.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 36
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
если врач, или другой поставщик медицинских услуг, не добивается и не получает решения суда.
Проблемы возникают, следовательно, по поводу явно некомпетентных лиц не в экстренных ситуациях.
Мы должны с самого начала признать, что есть соблазн оправдывать лечение некомпетентных больных. Действительно, порядочный человек, в особенности человек, посвященный в исцеляющие искусства, найдет затруднительным стоять рядом и дать другому человеку страдать, когда можно чтонибудь сделать. Эмоции, кажется, диктуют, чтобы принцип благожелательности (милосердия) – "делай добро" – получил главенство над принципом автономии и необходимостью получить информированное согласие. Традиционная медицинская этика, основанная на патерналистской (сакральной) модели, определенно отводила первое место благожелательности над автономией. То, что это правильная реакция, не является ясным в юридическом или в этическом отношении. Некоторые судебные органы придерживаются того, что врач может лечить без согласия не только при наличии серьёзной угрозы жизни или здоровью. Это возможно также в случае необходимости снять сильную боль и страдание.31 Rosovsky, например, утверждает, что "практикующие врачи не могут приступать к лечению, когда пациенты являются недееспособными, но не требуется лечение, сохраняющее жизнь или здоровье".32 В таком случае, врачи в юридическом отношении обыкновенно поступают на свой собственный риск, когда они лечат некомпетентных или сомнительно компетентных людей не в экстренных ситуациях.
В этическом отношении остаётся спорным, что простой факт возможности принести некоторое благо дает разрешение врачу лечить некомпетентное или сомнительно компетентное лицо, когда отсутствует заместитель, чтобы дать согласие или отказаться.
Позицию авторов можно сформулировать следующим образом. Как правило, ни один индивидуум не имеет власти над другим. Если врач, или другой профессионал здравоохранения, чувствует, что он должен действовать не в экстренной ситуации, когда (1) компетентность отсутствует или сомнительна, или когда (2) нет высказанного предварительно распоряжения, не-
обходимо пользоваться судебной системой, чтобы получить опекуна, который может дать согласие. Одним словом, свобода индивидуумов должна иметь защиту надлежащей процедурой и законом даже в обстановке здравоохранения.
g. Согласие детей и подростков.
Прежде всего, следует ясно осознавать, что способность детей и подростков давать согласие, зависит от их фактического и юридического статуса и потребности самого пациента, то есть, серьёзности и природы медицинской проблемы. Кроме того, так как общество не обнаруживает того, чтобы иметь
31Rosoff A. Informed Consent: A Guide for Health Care Providers. - Rockville, MD: Aspen, 1981. - P.16.
32Rosovsky F. A. Consent to Treatment: A Practical Guide. - Boston: Brown, Little and Co., 1984. - P.90.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 37