III пара. Глазодвигательный нерв. Смешанный, комнент – двигательная и вегетативная порция

Двигательная порция – 2 крупноклеточных ядра в среднем мозге – nucl.dorsolateralis и nucl.ventromedialis

• иннервирует все мышцы глаза, кроме верхней косой и прямой латеральной, причем ядра, расположенные ниже, иннервируют мышцы расположенные выше

• аксоны от ядер идут к глазу на своей стороне (перекрест corticolateralis выше), кроме аксона медиальной прямой мышцы, он идет к противоположному глазу

• верхняя прямая и мышца поднимающая веко получают волокна от ядер с обеих сторон, что обеспечивает синхронность мигания

Вегетативная порция

• Мелкоклеточное добавочное ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля(парное) – р-ция зрачка на свет, т.е. иннервирует мышцы, суживающую зрачок при поступление импульсов от зрительного тракта

• Непарное центральное ядро Перлиа – иннервирует ресничную мышцу, т.е. отвечает за аккомадацию и конвергенцую, также получает импульс от зрительного тракта

Аккомодация зрения – способность глаза приспособляться или устанавливаться к предметам находящимя от него на различных состояниях (сокр. ресничная мышца – увеличивается кривизна хрусталика – лучше видно вблизи)

Конвергенция глаз – сведение зрительных осей обоих глаз при фиксации взгляда на близко расположенные предметы

(имульс от зрительного тракта идет к двигательным ядрам, которые иннервируют медиальные прямые м. и сводят глазные яблоки, затем импуль передается на непраное ядро, что ведет к изменение формы хрусталика и глаз лучше видит вблизи, также импульс передается и на ядро Якубовича, происходит сужение зрачка – реакция зрачка на аккомадацию

в итоге: сведение глазных яблок+аккомадация=конвергенция)

Анатомия

• ядра 3 пары находятся вокруг сильвиева водопровода на уровне вехних холмиков четырхехолмия

• аксоны неронов выходят в межножковой ямке (fossa interpeduncularis) вблизи моста

• из полости черепа выходят через верхнюю глазничную щель (fissura obitalis superior) в составе глазодвигательного нерва от которого отходят преганглионырные ресничные волокна к ресничному узлу и уже в качесве постганглионырных волокон идут к внутринним мышцам глаза

IV пара. Блоковый нерв. Компонент – двигательная порция

Иннервирует m. obliquus superior (поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи).

Ход n. trochlearis: Моторное ядро также располагается в среднем мозге. Аксоны направляются вверх, обходят сильвиев водопровод, выходят из мозга позади четверохолмия и перекрещиваются в переднем мозговом парусе. (Т.о. нерв – ипсилатерально, ядро – контрлатерально)

Из мозга выходит около ножки мозга (pedunculus cerebri).

Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель (fissura obitalis superior)

VI пара. Отводящий нерв. Компонет – двигательная порция

Иннервирует m. rectus lateralis (отводит глазное яблоко кнаружи).

Ход n. abducens:

Двигательное ядро – на дне ромбовидной ямки (fossa rhomboidea) в мосту!

Из мозга аксоны выходят на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид.

Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель (fissura obitalis superior)

Содружественное движение глаз обеспечивается медиальным(задним) продольным пучком

1. вниз-вверх, по кругу

2. вправо-волево (на первой картинке)

• обеспечивается корковым центром взора, который расположен во второй лобной извилине

• импульс от этого центра поступают по волокнам, которые проходят через переднюю ножку внутр.капсулы, ножку мозга и на уровне среднего мозга переходят на противоположную сторону и заканчиваются на клетках РФ (стволовой или мостовой центр взора)

• от этого центра импульс идет к ядру отводящего нерва и в составе МПП на этой стороне к ядру глазовдивигательно нерва(перекрест волокн иннерв. медиальную прямую)

• итог: сочетанный поворот глаз в сторону, противоположную корковому центру взора

Методы исследования

Этапы	Признаки
опрос	состояние остроты зрения наличие двоения (диплопии) в какой плоскости при взгляде в какую сторону вдаль/вблизь !глазодвиг.нар. если пропадает если закрыть 1 глаз
осмотр	величину и симметричность глазных щелей размер и форму зрачка наличие косоглазия положение глазных яблок в глазнице(экзо/энофтальм)
Просим больного проследить за молоточком (влево/вправо/вверх/вниз/по диагонали) !спрашиваем сколько	синхронность движение глазных яблок наличие нистагма – непроизвольные колебательные движения глаз(горизонтальный, вертикальный, ротаторный)
Приближаем и удаляем молоточек к носу/от носа	конвергенция+аккомадация
Светим фонариком в глаза !следим и за противоположным глазом	р-ция зрачка на свет+содружественность р-ции

Симптомы поражения

Поражение..	Симтомы
крпноклеточного ядра глазодвигательного нерва	ограничение подвижности глаз на стороне поражения расходящиеся косоглазие на здоровой стороне (латеральная прямая перетягивает, т.к. медиальная не работает)
ядра Перлиа	паралич аккомодации (не видит предметы близи, не может читать)
ядра Якубовича	отсут. р-ции зрачка на свет медриаз(расширение зрачка) на стороне поражения
3 пара, глазодвигательного нерва	птоз-опущение века расходящиеся косоглазие ограничение производьных движений диплопия(двоение в глаза) в горизонатальной и вертикальной области (свет падает на разные участки сетчатки) медриаз, паралич аккомодации
Блокового нерва(очень редко, т.к. защищен мягкими тканями мозга)	ограничение движения вниз и наружу сходящиееся косоглазия (медиальная прямая и нижняя косая перетягивает) диплопия при взгляде вниз(не могут спускатся по лестнице)
Отводящего нерва	сходящиеся косоглазие (медиальная прямая перетигивает) ограничение движение наружу диплопия по горизонтали, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения
Коркового центра взора(лобной доли, внутренней капсулы)	«больной смотрит на очаг» – невозможность отвести глаз в сторону сохранен вестибуло-окулярный рефлек – раздражение(хлопнуть, вливание капель) на ухо приводит к повороту глаз
Мостового центра зора	«больной отворачивается от очага» – невозможность отвести глаза в сторну поражения отсут. вестибуло-окулярный рефлекс
МПП	Нистагм Синдром Гертвига-Мажанди: расходящееся косоглазие по вертикали на строне поражения глазное яблоко отклонятеся книзу и кнутри, на другой стороне – кнаруже и вверх

ограничение проивозльных движений глазных яблоко – парез взора

(ограничение движения влево – парез взора влево)

3) Тройничный нерв. Анатомия, методика клинического исследования, симптомы поражения.

V пара. Тройничный нерв. Смешанный нерв. компонент – двигательная и чувствительная порция (в учебнике Семашко, в Книге ЧН, нейросете также нет информации о вегетативной порции)

Анатомия

Из мозга выходит между средней мозжечковой ножкой и мостом (в покрышке моста)

На передней поверхности пирамиды височной кости – гассеров узел. От него 3 крупных ветви:

1)   N. ophtalmicus – выходит через fissura orbitalis superior

2)   N- maxillaris  – через foramen rotundum (круглое отверстие)

3)   N. mandibularis – через foramen ovale (овальное отверстие)

Точки выхода на лицо (важно при осмотре – появление болезненности при поражении):

1)   Надглазничная вырезка (foramen supraorbitale)

2)   Подглазничный канал (сanalis infraorbitalis)

3)   Подбородочное отверстие нижней челюсти (foramen mentale)

Чувтвительная порция

Кожа лица, передняя часть волосистой кожи головы, глазное яблоко, слизистая оболочка носа, рта, передние 2/3 языка, зубы, надкостница лицевого черепа, твердая мозговая оболочка передней и средней черепных ямок.

1.     Рецепторы кожи

2.     I нейрон - гассеров узел.

3.     II нейрон – ядро тройничного нерва. Оно тянется от верхнего двухолмия до второго шейного позвонка и состоит из трех отделов:

1)   Верхний – в среднем мозге и верхней половине моста – мезэнцефальное ядро нерва

2)   Граница средней и нижней трети моста – основное ядро тройничного нерва

3)   Нижний до C1-C4 спинного мозга – ядро спинномозгового тракта тройничного нерва

4.     III нейрон – таламус. (во многих источниках нет, сразу в кору)

5. Из таламуса – в gyrus postcentralis.

Двигательная порция

1. Кора – прецентральная извилина

2. кортико-бульбарный путь

3. двигательное ядро тройничного нерва в покрышке моста

4. гассеров узел

5. в составе нижнечелюстного нерва иннервирует мышцы

·       m. masseter, m. temporalis (поднимают верхнюю челюсть),

·       mm. pterygoideus lateralis, medialis (двигают челюсть в стороны и вперед),

·       m. mylohyoideus (челюстно-подъязычная мышца), venter anterior m. digastricus (опускают челюсть),

·       m. tensor tympani

·       m. tensor velli palatini

Жевательный рефлекс – безусловный рефлекс, который обеспечивает автоматическое сокращение жевательный мышц в ответ на механическое раздражение рецепторов полости рта. Обеспечивает жевание и переработку пищи, а также защищает от повреждений при попадания твердых предметом

Дуга: рецепторы(слизиста рта, периодонт) – афферетные фолокна(тройничный нерв) – мезэнцефалическое ядро тройничного нерва – двигательное ядро V нерва – эфферетные волокна(двигательная порция тройничного нерва) – жевательные мышцы

Роговичный (корнеальный) рефлекс – защитный безусловный рефлекс, который возникает при раздражении роговицы глаза. Предотвращает поврждение роговицы инородными телами и способствует увлажнению слезной жидкостью при смыкании век

Дуга: рецепторы(роговица) – афферетные волокна(глазная ветвь тройничного нерва) – чувствительное ядро тройничного нерва – двигательное ядро лицевого нерва – эфферетные волокна(лицевой нерв) – круговая мышца глаза

Нижнечелюстной рефлекс – глубокий сухожильный рефлекс жевательной мышцы

Дуга: рецепторы(кожа, сухожилия на подбородке) – афферетные волокна(3 ветвь тройничного нерва) – чувствительное ядро(мост) – двигательное ядро трояничного нерва – эфферетные волокна – смыкание челюсти

Методы исследования

Признак	Исследование
субъективное ощущение боли и нарушения чувствительности, затруднение жевания	опрос
атрофия, тризм(судорожное поддергивание) жевательных мышц, отклонение челюсти при открытие рта	осмотр
чувствительность лица и исследование точек выхода на лица(в норме безболезнены)	иголкой(зубачисткой) задевать кожу в направлении сверху вниз(по 3 ветвям) и от перефирии (ухо) к центру(нос) (по зонам Зельдера), при этом спрашивать ощущает ли пациент, есть ли болезненность, симметричность
сила и степень напряжения жевательной и височной мышцы, симметричность	попросить пациента пожевать, при этом исследующий прикладывает пальцы на виски(сила в баллах)
корнеальный рефлекс	мигание в отвент на прикосновения ватным шариком к роговице(взгляд в сторону)
надбровный(дуга как у предыдущего)	мигание в ответ на удар молоточка по надбровным дугам
нижнечелюстной рефлекс	смыкание челюсти при ударе молоточком(пальцем) по серидине подбородка при этом рот пациента приоткрыт

Симптомы поражения

Поражение..	Симптомы
чувствительная ветвь (ЧМ травма, аневризма внутричерепных артерий, опухоли)	тактильная болевая и температурная гипестезия
Глазничный нерв(+глазодвигательные нарушения при патологии в кавернозных синусах)	гипестезия + утрата роговичного и нижнечелюстного рефлекса
Чувствительного корешка	гипестезия половины лица
Чувствительных ядер (сосудистой поражения, опухоли, рассеянный склероз)	гипестезия в зонах Зельдера
Зрит. бугры, внутр. капсула, постцентральная извилина	гетеролатеральная гипестезия лица, туловища
Двигательная порция или ядро	паралич мышц с гипотрофией(отклонение челюсти в больную сторону) и утрата нижнечелюстного и жевательного рефлекса с одной стороны
раздражение(мененгит, тетания, эпилептический припадок) двигательного ядра	тризм мышц

Невралгия тройничного нерва в 55 билете

4) Лицевой нерв. Анатомия, методика клинического исследования, симптомы поражения. Клиника поражения на разных уровнях.