1. Легкий ушиб:

   • Потеря сознания до 1 часа.

   • Симптомы напоминают тяжелое сотрясение, но более выражены и длятся дольше (1-2 недели).

   • На КТ/МРТ видны мелкие очаги повреждения.

2. Ушиб среднетяжелой степени:

   • Потеря сознания от 1 до 4-6 часов.

   • Выраженная очаговая симптоматика (парезы, нарушения речи).

   • Возможны переломы костей черепа.

   • Период восстановления длительный, часто остаются резидуальные (остаточные) явления.

3. Тяжелый ушиб:

   • Коматозное состояние длительностью от нескольких дней до недель.

   • Угрожающие жизни нарушения жизненно важных функций: расстройства дыхания (аритмичное, патологические типы), резкая бради- или тахикардия, высокое артериальное давление.

   • Грубый неврологический дефицит (параличи, тяжелые когнитивные нарушения).

   • Часто сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием и переломами свода и основания черепа.

Диагностика тяжелой ЧМТ в России

Проводится экстренно, в приемном отделении или реанимации. Цель — оценить тяжесть повреждения, выявить очаги ушиба, гематомы, контролировать состояние и предотвратить вторичное повреждение мозга.

1. Оценка общего и неврологического статуса:

• Шкала комы Глазго (ШКГ): Основной объективный инструмент.

  • Тяжелая ЧМТ: 8 баллов и менее.

  • Среднетяжелая: 9-12 баллов.

  • Легкая: 13-15 баллов.

• Оценка состояния зрачков: Их ширина, симметричность и реакция на свет. Расширенный и не реагирующий на свет зрачок — грозный признак дислокационного синдрома.

• Оценка витальных функций: Артериальное давление, пульс, сатурация кислорода, частота дыхания.

2. Инструментальная диагностика ("Золотой стандарт"):

• КТ головного мозга (компьютерная томография) — метод №1. Проводится немедленно при поступлении. Позволяет:

  • Четко визуализировать очаги ушиба, гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые).

  • Выявить признаки сдавления мозга и дислокации срединных структур.

  • Обнаружить переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

  • Отек головного мозга.

• МРТ (магнитно-резонансная томография): Применяется в более позднем периоде для уточнения характера повреждений, особенно в стволе мозга и при диффузных аксональных повреждениях (ДАП). В острой ситуации менее доступна из-за длительности исследования.

• Рентгенография черепа: Применяется, но ее значение второстепенно после КТ. Полезна для оценки линейных переломов.

• Люмбальная пункция: Может проводиться для подтверждения субарахноидального кровоизлияния, но только после исключения объемного процесса (гематомы) по данным КТ, чтобы не спровоцировать вклинение мозга.

Лечение тяжелой ЧМТ в России

Лечение комплексное, проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с участием нейрохирургов, неврологов-реаниматологов.

1. Консервативная терапия (Базовая и современная):

• Поддержание витальных функций:

  • ИВЛ (Искусственная вентиляция легких): Показана при ШКГ<8, нарушениях дыхания. Цель — обеспечить адекватную оксигенацию мозга.

  • Поддержание гемодинамики: Инфузионная терапия, вазопрессоры для поддержания адекватного cerebral perfusion pressure (CPP) — перфузионного давления в мозге.

• Борьба с внутричерепной гипертензией (ВЧГ) и отеком мозга:

  • Декомпрессионная трепанация черепа (хирургический метод).

  • Медикаментозная терапия: Осмотические диуретики (Маннитол), гипертонические растворы (NaCl 7.5%), седативные препараты, миорелаксанты.

  • Церебральная мониторинговая воронка: Установка датчика внутричерепного давления (ВЧД) в желудочки мозга (золотой стандарт мониторинга). Позволяет точно контролировать ВЧД и корректировать терапию.

• Нейропротекция и метаболическая поддержка: Применяются препараты: Церебролизин, Цитиколин (Цераксон), Холина альфосцерат (Глиатилин), Мексидол, Актовегин. Хотя их эффективность в глобальных исследованиях дискутируется, в российской клинической практике они широко используются.

• Симптоматическая терапия: Противосудорожные препараты (леветирацетам, вальпроаты), коррекция болевого синдрома, седация (пропофол, бензодиазепины).

2. Хирургическое лечение: Показания определяет нейрохирург. Основная цель — устранить сдавление мозга.

• Удаление объемных образований: Эвакуация эпидуральных, субдуральных, внутримозговых гематом, которые вызывают смещение мозга и неврологический дефицит.

• Декомпрессивная трепанация черепа: Удаление костного лоскута для снижения внутричерепного давления при некупируемом медикаментами отеке мозга. Лоскут часто сохраняют в банке тканей для последующей краниопластики.

• Вентрикулостомия: Наложение наружного вентрикулярного дренажа для отвода ликвора и контроля ВЧД.