Спинной мозг

Находиться в позвоночном канале, заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Длинна 42-46см. От него отходит 31-33 пары с/м нервов, участки между ними называются сегменты, несоотвествие сегментов и позвонков увеличивается сверху вниз: на шейном уровне – 1, на верхнем грудном – 2, на нижне грудном – 3.

Выделяются следующие отделы с/м

1. шейный (C1-C8)

2. грудной (Th1-Th12)

3. поясничный (L1-L5)

4. крестцовый (S1-S5)

5. копчиковый (Со1-3)

Также с/м образует утолщения, которые формируют сплетения: С2-С4 – шейное, С5-Тh1 – плечевое, Тh12-L4 – поясничное, S1-S3 – крестцовое

Анатомия сегмента (на уровне С8-S4 сегмента, т.к. там есть боковые рога)

где + – знать не обязательно, да и впринципе не надо

Вспомним и пояним некоторые моменты про чувствительный и двигательный ПП

кортико-спинальный путь (пирамидный путь = двигательный путь):

• перекрещенный (латеральный) кор-спин путь: отвечает за «тонкие» движения (кисти, пальцы), проходит в боковом канатике, при поражении выраженный парез (перекрест в стволе)

• неперекрещенный (передний) кортико-спинальный путь: отвечает за промаксимальную мускулатуру и осевую (туловище), проходит в переднем канатике, не перекрещивается в стволе мозга, но часть волокн может переходить через передюю спайку на противоположную сторону и идти в боковом канатике, при поражении симптомов нет, либо мало выраженная слабость осевых мышц

В самом билете про пирамидную систему, мы отмечали, что мышцы туловища слабо воздействованы перекрестом, имелся в виду как раз передний путь

спинно-таламический путь (ПП поверзностной чувтвительности)

• латеральный: проводит болевую и температурную чувтвительность, проходит в боковом канатике, перекрест на 1-2 сегмента выше

• передний: проводит грубую тактикльную чувствительность, проходит в переднем канатике, частичный перекрест

28) Синдром Броун-Секара.

С /д поражения половины поперечника с/м

Считается типичным для опухоли с/м, берущей начало из корешков с/м (невриномы, шванномы), но может встречатся при позвоночно-с/м травме, рассеянном склерозе и др. заболеваниях

Симптомы

На стороне поражения

1. Центральный паралич ниже уровня поражения (грудной – ноги, шейный – руки и ноги) – поражение бокового канатика (латерального кортико-спинального пути)

2. Выпадение глубокой чувствительности (проприоцептивная, вибрационная, тактильная) ниже уровня поражения по проводниковому типу – поражение заднего канатика (пучков)

3. Сегментарные нарушения

• передних рогов: периферический парез иннервируемых мышц

• задний рогов: парастезии, боли, утрата всей чувствительности в зоне дерматома

+ возможна утрата грубой тактильной чувствительности ниже уровня поражения из-за повреждения переднего канатика (переднего спинноталамического пути)

На противоположной стороне: Выпадение болевой и температурной чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения – поражение бокового канатика (латерального спинноталамического пути, т.к. он вступает в перекрест), но при это тактильная чувствительность сохранена, т.к. частично дублируется задними канатиками здоровой стороны

27) Синдром полного поперечного поражения спинного мозга.

По сути, перерезали провод

Возникает как правило вследствие травмы, но также может и при ишемии (инфаркт спинного мозга, компрессия)

Проходит в 2 фазы

1. Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов и двигательной активности ниже уровня поражения, вследствии тяжелой травмы или ишемии

• вялый паралич (гипотония, арефлексия) ниже уровня поражения

• полня потеря всех видов чувствительности

• артериальная гипотензия (потеря симпатики) + брадикардия (если поражение выше грудного отдела)

• отсутвие пототделения, терморегуляции

• задержка мочи и кала (атония)

2. Восстановительный период (через 6-8 нед)

• спаситический паралич (гипертонус, гиперефлексия, патолгические рефлексы, клонусы) ниже уровня поражения – поражения кортико-спинальный путей в боковом и переднем канатике + заднего рога

• потеря всех видом чувствительности ниже уровня поражения – поражение спинноталимического пути, заднего канатика, переднего рога + корешковые боли, если он был вовлечен

• тазовые растройства и др. вегетивные нарушения (дахтельные нарушения, трофические нарушения, артерильная гипотония и тд)

Зависит от уровня поражения

Над нами сжалились и решили хотя бы одну тему разделить на несколько билетов, в билетах ниже нужно указать чувствительные нарушения, двигательные, тазовые расстройства, дательные нарушения, если они есть

Почему они возникают, надеюсь понятно

Этот билет вы можете дополнить примерами из билетов ниже, а их рассказов этот

29) Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на уровне С1-С4. Уровень С1-С4 отвечает за иннервацию мышц шеи, включая диафрагмальный нерв.

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): вялый парез мышц шеи

• Двухстороннее поражение кортико-спинального пути в боковом столбе(центрального мотонейрона): центральный паралич мышц туловища(включая дыхательные мышцы), верхних и нижних конечностей–гиперрефлексия, патологические рефлексы, синкинезии

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностнойи глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже С1-С4

• Двухстороннее поражение корково-спинального пути к СМ центрам мочеиспускания и дефекации: расстройство функций тазовых органов по центральному типу (недержание мочи, кала, половая дисфункция)

Вследствие паралича диафрагмы и дыхательных мышц возникают тяжёлые жизнеугрожающие расстройства дыхания. При остро развивающемся поражении наблюдается вялая тетраплегия с мышечной гипотонией и арефлексией, обусловленная диашизом(в спинноммозге называется спинальный шок), через несколько дней/недель сменяется спастической тетраплегией

30) Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на уровне шейного утолщения.

Уровень С5-Th1 отвечает за иннервацию верхних конечностей:

С5-С6 – плечо

С7- Th1 – предплечье и кисть

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): вялая параплегия верхних конечностей

• Двухстороннее поражение кортико-спинального пути в боковыхстолбах(центрального мотонейрона): спастическая нижняя параплегия, спастический паралич мышц туловища.

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от Th1

• Двухстороннее поражение корково-спинального пути к СМ центрам мочеиспускания и дефекации: расстройство функций тазовых органов по центральному типу

Вследствие спастического паралича мышц туловища дыхание осуществляется только за счёт диафрагмы (диафрагмальное дыхание) На данном уровне расположен цилиоспинальный центр. При его поражении–синдром Горнера (Этот синдром включает триаду симптомов: птоз —опущение века; миоз — сужение зрачка; энофтальм)

31) Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на грудном уровне.

Уровень Th2-L1 отвечает за иннервацию мышц туловища

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): вялый парез мышц туловища

• Двухстороннее поражение кортикоспинального пути в боковых столбах (центрального мотонейрона): спастическая нижняя параплегия.

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от Th12

• Двухстороннее поражение корково-спинального пути к СМ центрам мочеиспускания и дефекации: расстройство функций тазовых органов по центральному типу

Вследствие периферического пареза мышц туловища – нарушение дыхания, дыхание осуществляется в основном за счёт диафрагмы. 32) Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Поясничное утолщение (сегменты L1-L4) являются основным источником формирования пояснично-крестцового сплетения, иннервируют мышцы нижней конечности.

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): вялая нижняя параплегия

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня поражения

• Двухстороннее поражение корково-спинального пути к СМ центрам мочеиспускания и дефекации: расстройство функций тазовых органов по центральному типу

• Дыхательных нарушений нет

33) Синдромы поражения эпиконуса и конуса спинного мозга.

Поражение эпиконуса (L5-S2):

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): вялый парез мышц дистальных отделов ног (голенейистоп)

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности по внутренней поверхности голеней и бедер и в области промежности(потипу«штанов наездника»).

• Двухстороннее поражение корково-спинального пути к СМ центрам мочеиспускания и дефекации: расстройство функций тазовых органов по центральному типу

• Дыхательных нарушений нет

Поражение мозгового конуса (S3-S5):

• Двухстороннее поражение переднего рога (периферического мотонейрона): отсутствие анального и кремастерного рефлексов на фоне сохранности движений в стопе (зона иннервации S3-S5 – мышцы промежности и половых органов)

• Двухстороннее поражение заднего рога, проводящих путей поверхностной и глубокой чувствительности: расстройство всех видов чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц (в «зоне седла»).

• В S3-S5 находятся спинномозговые центры мочеиспускания идефекации (centrum vesicospinale et anospinale). При двухстороннем поражении этих центров - расстройство функций тазовых органов по периферическому типу (задержка мочи и кала, половая дисфункция)

34) Клиника поражения корешков конского хвоста.

• Остро возникший сильнейший корешковый болевой синдром(боль в зоне иннервации – в нижних конечностях, ягодицах, промежности, заднем проходе, крестце)

• Двигательные расстройства: вялый нижний парапарез

• Расстройство всех видов чувствительности (анестезия) стоп и по типу«штанов наездника»

• Нарушение функций тазовых органов по периферическому типу

• Характерна асимметрия симптомов, нарушение тазовых функций выражено меньше.

Вопросы с 35-40 будут ниже, так как это 1 обширная тема, будет легче понять

41) Менингеальный синдром. Причина. Клинические проявления и клиническая диагностика.

Билет написан полностью с помощью нейросети

МС – это комплекс симптомов, возникающих при раздражении мозговых оболочек (мягкой, паутинной, твердой) вследствие воспаления, кровоизлияния или других патологических процессов.

Причины:

1. Инфекционные – менингиты (бактериальные, вирусные(герпес), грибковые), энцефалиты

2. Неинфекционные – субарахноидальное кровоизлияние, опухоли, абсцессы, ЧМТ

3. Раздражение оболочек без воспаления – менингизм (при интоксикациях (алкогольная), гипертензионно-гидроцефалический с/д)

Псевдоменингиальный с/д – состояние, при котором наблюдаются симптомы, напоминающие менингеальные, но без реального раздражения мозговых оболочек: остеохондроз шейного отдела позвоночника, паркинсонизм, истерические реакции, травмы шеи – везде ригидность затылочных мышц

Клинические проявления:

1. Общемозговые симптомы: головная боль (интенсивная, диффузная, распирающая), рвота (внезапная, «фонатаном», без тошноты), гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, звуку, прикосновениям)

2. Собственно менингеальные синдромы

• Ригидность затылочных мышц выявляют у пациента, лежащего на спине. При пассивном сгибании головы отмечают выраженное напряжение мускулатуры шеи, затылочных мышц, препятствующее приведению подбородка к груди. Ложная ригидность может быть у пациентов со спондилоартрозом, спондилезом шейного отдела позвоночника, при конституциональных особенностях костного скелета. Ригидность мышц шеи также может отсутствовать у детей в возрастемладше6мес. С особой аккуратностью нужно исследовать ригидность мышц шеи у больных с острой краниоцервикальной травмой. Измеряется с помощью сантиметровой ленты или поперечных пальцев, условно принимаемых за 1 см

Другие

Симптом Лессажа – при поднятие ребёнка за подмышечные ямки она рефлекторно поджимает ноги к животу

Симтом Бехтерева – при перкуссии скуловой доги усиивается боль и возникает болевая гремаса на соответствующей половине лица

Симптом Левинсона - менингеальный симптом, при котором пациент непроизвольно открывает рот, если попытаться самостоятельно пригнуть его голову к груди

Симптом Гордона - при сдавлении икроножной мышцы возникает разгибание большого пальца стопы

• Менингиальная поза (вздернутого курка, легавой собаки) – пациент лежит на боку с запрокинутой головой, согнутыми ногами и подтянутыми к животу коленями

2. Другие симптомы: гипертермия, нарушение сознания, судороги

Клиническая диагностика

1. Неврологический осмотр (при псевдоменингиальном с/д симптомов не наблюдается)

2. Лабораторные тесты (лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-РБ при менингите)

3. Люмбальная пункция (исключить или подтвердить инфекционное поражение мозговых оболочек, т.к. изменяется состав СМЖ)

4. КТ/МРТ (кровоизлияние, опухоль + исключить патологию в шейном отделе)

Менингиальный с/д – является неотложным состояние и требует срочной госпитализации.

Наиболее опасным является менингит: сильное раздражение рецепторов мозговых оболочек, а также натягивание и раздражение корешков, которые приводят к более выраженным симптомам, кроме этого, развивается отек, что приводит к нарушению ликвородинамики и повышению ВЧД. При менингизме симптомы менее выражены, поэтому важно проводить дифф диагностику с помощью люмбальной пункции (наиболее быстрый метод, при менингите есть изменения, при менингизме – нет).

Алгоритм неотложной помощи: оценка состояние, стабильное положение (на боку +ИВЛ и интубации при необходимости), снижение ВЧД (маннитол, фуросемид, дексаметазон), при судорогах – диазепам, при гипертермии – парацетамол

42) Люмбальная пункция. Техника. Показания, противопоказания.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) — лечебно-диагностическая процедура, в ходе которой врач с помощью специальной иглы прокалывает твёрдую оболочку спинного мозга и удаляет часть жидкости, омывающей его.

Ликвор для анализа в экстренном порядке берут преимущественно при подозрении на острую инфекцию ЦНС или острую воспалительную полирадикулоневропатию, а также для исключения субарахноидального кровоизлияния (САК) при отсутствии изменений на КТ головного мозга.

Плановый анализ выполняют при подозрении на воспалительные заболевания ЦНС, такие как рассеянный склероз, нейросаркоидозилиней роборрелиоз, а также при подозрении на опухоль.

Перед процедурой исследуют глазное дно, чтобы убедиться в отсутствии отека диска зрительного нерва. Это свидетельствует о нормальном внутричерепном давлении и предполагает безопасную пункцию.

Пункцию выполняют в поясничном отделе позвоночника, где нет спинного мозга, а дуральный мещок заполнен спинномозговой жидкостью. Выбор места пункции и порядок выполнения процедуры необходимо объяснить пациенту заранее.

Для успешного проведения процедуры чрезвычайно важно уложить пациента в правильном положении. Постельный режим после пункции не предотвращает развития постпункционной головной боли. При продолжающейся головной боли в стационаре в первую очередь выполняют внутривенную инфузию Coffeinum(кофеина).

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы(ЦНС)- менингит, например;

• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;

• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);

• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;

• субарахноидальные (подпаутинные) кровоизлияния, когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;

• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;

• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);

• полиневропатии воспалительного генеза;

• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);

• системная красная волчанка.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие объемных образований ГМ;  окклюзионная гидроцефалия;

• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;

• нарушения в свертывающей системе крови;

• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов(аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния на дили под твердую (дуральную) мозговую оболочку.

Техника выполнения спинномозговой (люмбальной) пункции

1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые2–3мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

10.Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют киглезапорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости и стечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями–40-60 капель в минуту.

11.После отключения манометра производится забор спинномозговойжидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

13.На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

14.После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

15.В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

17.Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. До пункции внутримышечное введение лазикса (не всем, а при необходимости).

Осложнения люмбальной пункции

• Постпункционный синдром. Головная боль, которая напоминает боль напряжения и имеет ноющий либо давящий характер.

• Травма спинномозговых корешков или межпозвонковых дисков. Проявляется болью в спине разной степени выраженности.

• Кровотечение, обусловленное повреждением крупных сосудов. Может сопровождаться формированием гематомы и требует неотложной врачебной помощи.

• Резкий спад давления спинальной жидкости. Чтобы избежать этого осложнения, перед процедурой пунктирования рекомендуют сделать электроэнцефалограмму или реоэнцефалографию.

• Инфицирование из-за нарушения правил антисептики при проведении пункции. Инфекция способна вызвать воспаление в оболочках мозга и спровоцировать развитие абсцесса.

• Осевое вклинение. Острое вклинение при пункции в условиях внутричерепной гипертензии или хроническое вклинение как следствие повторных люмбальных пункций

43) Исследование ликвора. Нормальный состав, основные патологические изменения.

Билет полностью написан нейросетью, не думаю, что будут жестко спрашивать, так что этого хватит, главное выучить норму и что изменяется при гнойном воспалении.

Исследование ликвора (спинномозговой жидкости)

Ликвор (цереброспинальная жидкость, ЦСЖ) — биологическая жидкость, заполняющая желудочки головного мозга, субарахноидальное пространство и спинномозговой канал. Его исследование играет ключевую роль в диагностике заболеваний ЦНС.

Нормальный состав ликвора

Цвет Бесцветный, прозрачный

Плотность 1,003–1,008 г/мл

pH 7,35–7,45

Давление 100–200 мм вод. ст. (в положении лежа)

Белок 0,15–0,45 г/л

Глюкоза 2,2–3,9 ммоль/л (≈50–70% от крови)

Хлориды 115–130 ммоль/л

Клеточный состав 0–5 кл/мкл (лимфоциты, моноциты)

Иммуноглобулины IgG < 14% от общего белка

Основные патологические изменения в ликворе

1. Физико-химические изменения

Цвет:

• Ксантохромия (желтый) – при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях, менингитах.

• Красный/розовый – свежее кровоизлияние (эритроциты).

• Зеленоватый – гнойный менингит (лейкоциты, бактерии).

Прозрачность:

• Мутный – гнойный менингит, высокий цитоз.

• Опалесцирующий – туберкулезный менингит.

Белок:

• ↑ (гиперпротеиноз) – воспаление (менингит, энцефалит), опухоли, кровоизлияние.

• ↓ (гипопротеиноз) – редко, возможен при гиперпродукции ликвора.

Глюкоза:

• ↑ – редко, при гипергликемии.

• ↓ – бактериальный/туберкулезный менингит, криптококкоз.

Хлориды:

↓ – туберкулезный менингит.

2. Клеточный состав (цитоз)

• Нейтрофильный плеоцитоз (↑ нейтрофилов): Бактериальный менингит (пневмококк, менингококк).

• Лимфоцитарный плеоцитоз (↑ лимфоцитов): Вирусные инфекции (энтеровирусы, герпес), туберкулезный менингит.

• Эозинофилия (↑ эозинофилов): Паразитарные инфекции, грибковые менингиты.

• Опухолевые клетки: При метастазах, лейкозах, глиомах.

3. Бактериологические и серологические изменения

• Бактерии (менингококк, пневмококк) – при гнойных менингитах.

• Олигоклональные IgG – при рассеянном склерозе.

• ПЦР на вирусы (HSV, энтеровирусы) – при вирусных энцефалитах.

Заключение

Анализ ликвора позволяет дифференцировать инфекционные, воспалительные, опухолевые и геморрагические поражения ЦНС. Интерпретация изменений проводится в комплексе с клинической картиной и другими методами диагностики (МРТ, КТ, ЭЭГ).

44) Дополнительные методы обследования в неврологии. МРТ головного и спинного мозга. КТ головного и спинного мозга. Принципы исследования. Показания.

Компьютерная томография – рентгеновский метод послойного сканирование тканей с построением 3D – изображения

При КТ осуществляется рентгеновское сканирование в нескольких горизонтальных и вертикальных проекциях или по спирали (мультиспиральная КТ – больше по времени, более четкая картина)

Видно: белое (более плотное и светлое, т.к. содержит липиды) и серое вещество, желудочки, базальные цистерны, субарахноидальное пространство, кости черепа и придаточные пазухи, позвонки, межпозвоночные диски, с/м канал

Какие патологии:

• Гидроцефалия, опухоли (с контрастом – неравномерные накопление)

• Гиперденсные участки (более плотные и светлые): переломы черепа и позвоночного каналы, острые кровоизлияния, инородные тела

• Гиподенсные участки (темные): через 6-12ч кровоизлияния, ишемический инсульт

Виды:

• Нативная – без контраста (травма, острый инсульт, кровоизлияние)

• КТ с контрастированием (введение йодсодержащих в/в: опухоли, абсцессы)

• КТ-ангиография (КТА) – для исследования сосудов (аневризма, тромбозы), с контрастом (в артерию) и просто КТА (в вену)

• КТ-перфузия (в/в введение контраста) – для исследования кровотока

• КТ-миелография (введение контраста с помощью люмбальной пункции) – для исследования с/м канала (грыжи, опухоли, сужения)

Показания

• ЧМТ, травмы позвоночника

• Подозрения на инсульт, опухоли, метастазы

• Острые головные боли + менингеальные симптомы

• Контроль после операции (шунтирование, удаление гематомы)

• Подозрения на грыжу диска

Противопоказания

• Абсолютные: беременность, аллергия на йод

• Относительные: ПочН, миеломная болезнь (контраст может ухудшить), дети

Принципы исследования

• Подготовка: введение контраста, если необходимо

• Длительность: 5-15 мин

• Пациент, лежа на столе, голова фиксируется

• Кольцо с рентген-трубкой вращается вокруг пациента, делая срезы толщиной 0,5-5мм

Плюсы: доступно (в отличие от МРТ работает постоянно), быстро, лучше визуализирует кости, кровь, метод выбора при экстренных состояниях

Магнитно-резонансная томография – это неинвазивный метод диагностики, основанный на явлении ядерного магнитного резонанса

Во время исследования пациент находится в мощном магнитном поле, в котором протоны ткани мозга и ЦСЖ меняют свою ориентацию в соотв. с расположением силовых линий магнитных полей. Т.е. радиочастотное излучение вызывает смещение протонов, а последующее его прекращение возвращает их в исходное состояние, после которого протоны излучают эхо-сигнал, который улавливается датчиками. В зависимости плотности протонов (болише воды – больше протонов – больше сигнал) и времени релаксации (то, за которое они выстраиваются обратно, для Т1: жир быстрее – яркий сигнал, Т2 – вода медленно – дольше остаётся яркой) выстраивается картинка в градации серого (от белого к черному).

Режимы МРТ (белое вещество – содержит много липидов, а серое – воды)

1. Т1-взвешанные изображения

• Лучше показывает анатомию

• Жировая ткань – гиперинтенсивная, яркая, вода – гипоинтенсивная, темная

• Белое в-во – светлое, серое – темно-серый, ликвор – очень темный

2. Т2-взвешанные изображения

• Лучше показывает отек, воспаление, демиелинизацию

• Вода – гиперинтенсивная, жир – средней или гипо

• Белое в-во – темное, серое – светло - серое, ликвор – очень яркий

• Есть еще T2 GRS/SVI – лучше видно кровоизлияние, т.к. ликвор более яркий

3. FLAIR

• То же, что и Т2, но ликвор подавлен(темный)

• Лучше видно патологию вокруг желудочков

4. DVI

• То же, что и Т2, ликвор, может быть, и подавлен, и очень яркий

• Чувствителен к ишемии, острый очаг – яркий

Видим то же, что и по КТ, но более лучше мягкие ткани

Принцип исследования

• Необходимо убедится в отсутствии металлических предметов, в т.ч. и на одежде, а лучше сразу переодеться в медицинскую одежду (пирсинг!)

• Сообщить пациенту о том, что исследование длиться от 15-60 мин в замкнутом пространстве, будет слышен шум (можно предложить бируши), нельзя двигаться, если почувствует себя плохо, можно сказать об этом в микрофон, выполнять инструкции радиолога

• Пациент укладывают на кушетку фиксируют мягкими валиками и фиксаторами

• Кушетка сама задвигается в аппарат, после проведения исследования выдвигается обратно (пытаться сбежать не надо))))

Если с контрастом (в т.ч. и для КТ): на первом этапе обычно делают томографию, на втором вводят контраст, пациент чувствует легкое тепло и привкус железа во рту, после исследования советуют пить больше воды

Показания: инсульты, опухоли, рассеянный склероз, эпилепсия

Противопоказания:

• Абсолютные: кардиостимуляторы, брекеты, ритейнеры (при некоторых можно, обычно состав указывает стоматолог), металлические импланты и суставы, металлические осколки в теле

• Относительные: клаустрофобия (есть открытые МРТ), беременность (1 семестр), тяжелое состояние пациента (т.к. исследование длительное)

Виды:

• Диффузно-взвешенная – DVI-режим

• Перфузионная МРТ – с контрастом, оценивает кровоток в тканях

• МР-ангиография – сосуды

• Функциональная – активность мозга при исполнении каких-либо задач (чтение, речь, счет и тд) – используют для поиска эпилептического очага, планирование нейрохирургических операций (будут стараться избегать необходимые очаги), научных исследований и нейропсихологии

• МР-спектрометрия – биохимические свойства тканей

• МРТ скелетных мышц – нервно-мышечные заболевания (поражение ПНС)

МРТ по сравнению с КТ лучше визуализирует мягкие ткани, нет ионизирующего излучения, но длительный, чувствителен к движениям, ограничение при наличии металла, высокий по стоимости и не так доступен. Но при это является золотым стандартом для многих патологий.

45) Дополнительные методы обследования в неврологии. Электроэнцефалография. Электронейромиография. Принципы исследования. Показания.

Электроэнцефалография – это метод регистрации электрической активности головного мозга.

Принцип исследования:

• Голова очищается от жира (спиртом), на кожу накладывают 19-25 электродов по стандартной схеме 10-20 (линия от переносицы до затылочного бугра делится на 10 равных отрезков, первый и последний электрод накладывается на расстояние 10% от общей длинны (от переносицы до бугра), последующие на расстояние 20% от общей длинны от друг друга)

• Запись ведется в свето- и звукоизолируемом помещение во время расслабленного бодрствования с закрытыми глазами в течение 20-60 мин

• При необходимости: при гипервентиляции (глубокое дыхание 3-5 мин – выявляет скрытую эпилептическую активность) и фото стимуляции, также при выполнение каких-либо когнитивных функций (в основном при научном исследовании)

• Врач оценивает фоновую активность и патологические паттерны

Фоновая активность состоит из

• Альфа-волн (расслабленное бодрствование) 8-13Гц(частота)

• Бета-волн (активное мышление, тревога) 13-30Гц

Остальные являются патологическими, но могут быть и в норме

• Дельта-волна (глубокий сон, кома) 0,5-4Гц – опухоли, инсульт, энцефалопатии

• Тета-волна (дремота, медитация) 4-8Гц – эпилепсия, ЧМТ

• Гамма-волна (когнитивные процессы, память) 30Гц – шизофрения, эпилепсия

Показания: в основном для эпилепсии, но может использоваться при обмороках неясного генеза, ЧМТ, нарушение сна для оценки функциональной активности мозга, а также при подозрении на опухоль, инсульт, воспалении, но КТ и МРТ эффективнее

Противопоказания только относительные: раны на голове, психомоторное возбуждение (несохранность неподвижности)

Патологические паттерны:

• Эпилепсия: спайки(пики) – короткие высокоамплитудные всплески, острые волны – более длительные (70-200мс), комплекс «пик+волна» - спайки и медленные волны (для абсанса) полиспайки (миоклоническая эпилепсия), гиперсаритмия – хаотичные высокоамплитудные волны + мультифакальные спайки, продолжительная дельта-активность – эпилептический статус

• Смерть мозга, кома: подавление активности

• Снижение активности на определённом участке – опухоль, инсульт

Методы записи (для эпилепсии)

• Повторная ЭЭГ с провокациями (получение ложноотрицательных результатов (есть клиника, а на ЭЭГ все норм) при регистрации вне приступа или при глубоком очаге, может быть ложноположительный у детей)

• Длительный видео-ЭЭГ мониторинг – для выявления провоцирующих факторов

Электронейромиография – это метод диагностики заболевания периферической нервной системы, мышц и нервно-мышечных синапсов, основанный на регистрации электрической активности нервов и мышц

Игольчатая (ЭНМГ)

• Оценивает активность мышц в покое и при напряжении

• Тонкие игольчатые электроды вводятся в мышцу

• Выявляет спонтанную активность (фибрилляции, фасцикуляции) и измения при сокращении (амплитуду и длительность потенциалов двигательных единиц)

Стимуляционная ЭНМГ

• Оценивает скорость проведения импульсов по нервам, амплитуду ответа, латентный период

• На кожу накладывают регистрирующие, заземляющий и стимулирующие электроды

Показания: полинейропатии (СД, алкольная, токсическая), туннельный с/д, радикулопатии, БАС, миастения графис, травмы нервов (разрывы, компрессии), миопатии (дистрофические и воспалительные)

Противопоказания:

• Абсолютные: нарушение свертываемости крови (игольчатая ЭНМГ), инфекции кожи

• Относительные: кардиостимулятор, беременность

Принцип исследования

• Не наносить кремы перед исследование, психологическая подготовка (игольчатая – сама по себе болезненная, стимуляционная – большой импульс может вызвать болезненное сильное сокращение)

• Стимуляционная: накладываются электроды по ходу нерва, передается импульс, регистрируется ответ (типичный ПД)

• Игольчатая: в мышцу вводят игольчатый электроды, оценивают активность в покое и при сильном/слабом сокращении

• Длительность: 30-60 минут

Какие патологии

• Туннельный с/д – увеличение латентного периода срединного нерва (долго не отвечает)

• Полинейропатия – снижение скорости и амплитуды

• БАС – гигантские ПД (фасцикуляции)

• Миастения – снижение амплитуды при повторной стимуляции

• Миопатия – короткие низкоамплитудыне ПД

Картинку лень искать, сами найдете

46) Анатомия ликворопроводящей системы. Гидроцефалия. Виды. Диагностика. Лечение.

ГМ и с/м покрывает три оболочки

1. Твердая мозговая оболочка

• Состоит из 2х слоев: наружный слой, плотно прилегающий к кости и образующий надкостницу и внутренний, представляющий собственно мозговую оболочку

• Между слоями проходят менингеальные (оболочные) арт-и, кровоснабжающие кости черепа

• В отдельных местах внутренний слой отстает от наружного, образуя эпидуральное пространство, в котором в черепе представлено венозными синусами, а позвоночном канале заполненно рыхлой соед.тк. и венозными сосудами

1. Паутинная оболочка

• Состоит из наружной клеточной мембраны и внутреннего слоя соединительной ткани

• К внутреннему слоя прикрепляются сеть тонких трабекул

• Наружная мембрана прикрепляется к твердой оболочке с помощью ворсин (пахионовых грануляций)

• Защищает от проникновения патогенных агентов

• Пространство между паутинной и мягкой оболочкой – субарахноидальной пространство, заполненная цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ), образующаяся в желудочках мозга. Области расширения называются цистерны: самая крупная – Мозжечково-мозговая (между ПМ и миндалинами мозжечка), межножковая (в одноименной ямке), перекреста (впереди зрительного перекреста, латеральной ямки, конечная. Простирается пространство до копчика и с уровня L1-2 представляет собой полый мешок (конечная цистерна)

1. Мягкая мозговая оболочка

• Состоит из тонкого слоя клеток, выстилающая всю поверхность ГМ и с/м, за исключением желудочков

• Сопровождает все входящие и выходящие из них кровеносные сосуды

• Вместе с твердой оболочкой окутывает ЧН и с/м нервы при их выходе из полости черепа или с/м канала

Система желудочков

• 2 парных боковых, III и IV желудочка, у каждого выделяют передний рог, тело, задний и нижнее рога

• Боковые желудочки соединены с 3 через межжелудочковое отверстие, 3 и 4 Сильев водопроводом

• Вся желудочковая система соединена с субарахноидальным пространством через парные отверстия Люшка и отверстия Мажанди (в большую цистерну)

• Желудочки имеют сосудистые (ворсинчатые) сплетения, которые вырабатывают ЦСЖ, наиболее выражено в боковых желудочках

ЦСЖ (ликовор) – прозрачная, бесцветная, биологическая жидкость, обеспечивающая

• Механическую защиту мозга (амортизация), действует гидростатическая подушка

• Поддержание гомеостаза (ионный баланс, рН, осмотическая поддержка, глюкоза), обеспечивая стабильные условия для работы нейронов

• Удаление продуктов метаболизма (лактат, мочевина, СО2), действую как «дренажкая система», особенно активируется во время сна

• Иммунную защиту (содержит лимфоциты, IgG, синтезируемые плазматическими клетками мозговых оболочек, цитокины) + диагностическая ф-ция

• Транспорт гормонов (кортикотропин, соматостатин) и нейромедиаторов (серотонин, дофамин)

Ликвородинамика

1. Образование в желудочках мозга (500-700 мл/сут), преимущественно в боковых желудочках

2. Через отверстие Монро в 3 желудочек

3. Через водопровод в 4

4. Из 4 в центральный канал с/м и субарахноидальное пространство

5. Омывает ГМ и с/м

6. Всасывание через пахионовы грануляции в венозную систему (синусы твердой мозговой оболочки) или в лимфатическую систему

Клин реков нет, писала по уч-мет пособию от 2015г

Гидроцефалия – патологическое состояние, характеризующаяся избыточным количеством ЦСЖ в желудочках и/или субарахноидальном пространстве.

Классификация

1. По признаку проходимости ликворных путей

• Окклюзионная (закрытая) – затруднение оттока ЦСЖ в пределах желудочков или на выходе из 4 желудочка

• Сообщающаяся (открытая) – гиперсекреторная (повышение секреции ЦСЖ), гипорезорбтивная (снижение всасывание через пахиновы грануляции), смешанная

• Гидроцефалия ex vacuo – увеличение желудочков мозга вследствие атрофии его вещества (после инсульта, болезнь Альцгеймера)

1. Локализации

• Наружная – увеличение пространства над полушариями ГМ

• Внутренняя – увеличение желудочков

• Смешанная

1. По происхождению

• Врожденная (кровоизлияние в мозг у неврождённых, менингит плода аномалии развития: стеноз или атрезия водопровода)

• Приобретенная (объемный процесс в задней черепной ямке (опухоль, кровоизлияние, абсцесс), менингит, субарахноидальное кровоизлияние (нарушение резорбции за счет скопления сгустков))

4. По ВЧД

Форма	Причина	Симптомы	Особенности
Гипертензивная (ВЧД более15)	Опухали, кисты в задней черепной ямке, стеноз водопровода Субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз венозных синусов Гиперпродукция СПЖ (опухоль сосудистого сплетения)	Острые - сильная головная боль, усиливающаяся утром и при кашле - тошнота и рвота - угнетение сознания Хронические - отек диска ЗН - у детей: увеличение черепа, симптом «заходящего солнца», Грефе – при взгляде вниз белая полоса над радужкой, как будто глаз выпучен	Опасная состояние (высокое ВЧД и прогрессирующая гидроцефалия приводит к сдавлению тканей), требует срочного вмешательства
Нормотензивное	Возрастные изменения в пахиновых грануляций Последствия ЧМТ, менингит, кровоизлияния	Триада Хакима-Адамса - деменция (снижение памяти, замедленное мышление) - нарушение походки (менингитная походка – ступни прилипают к полу) - недержание мочи	Симптомы напоминают Альцгеймер или Паркиносон, но при лечение все симптомы проходят
Гипотензивная (ВЧД менее 5)	Осложнение шунтирования Ликворея (отток через дефекты костей или оболочек Спинальная арахноидальная киста	- ортостатическая головная боль (усиливается в вертикальном, уменьшается в горизонтальном - тошнота - головокружение - снижение слуха (гипотензия лабиринта)	Чаще ятрогенная

Диагностика

• Ультрасонография плода (узи родничка) – увеличение желудочков

• Краниография для детей – расхождение швов, имение формы

• Офтальмоскопия – отек диска ЗН

• Люмбальная пункция – исключение воспаления

• КТ (скрининг) – размеры и состояние желудочков и субарахноидального пространства

• МРТ – золотой стандарт

• Фазово-контрастная МРТ (+контрастное в-во) – оценить скорость и перемещение ликвора

Лечение

• Устранение причины (удаление опухоли)

• При высоком ВЧД – диуретики: диакарб (ацетазоламид – ингибитор карбоангидразы, снижает продукцию СМЖ) 1-2 табл утром натощак в течение 3 дней с перерывом в 1 день, курс 10-14 дней

• Хирургическое лечение: люмбальная пункция (временная мера), эндоскопическое вентрикулостомия 3 желудочка (новый путь оттока в другие цистерны), шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное – между желудочками и субарахноидальным пространством, люмбоперитонеальное – между с/м каналом и брюшной полости)

47) Кровоснабжение головного мозга. Система позвоночной и сонной артерии.

Билет полностью написан нейросетью

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя основными системами артерий: вертебробазилярной (позвоночные артерии) и каротидной (сонные артерии). Эти системы соединены между собой, образуя Виллизиев круг (артериальный круг большого мозга), который обеспечивает коллатеральное кровообращение при нарушении кровотока в одной из артерий.