б) так |
|
|
–1 |
39. Чи відчуваєте Ви функціональні розлади (недуги) в організмі: |
|
||
а) ні |
|
|
+5 |
б) болі в ділянці серця; серцебиття, задишка, набряки гомілок, перебої в роботі серця |
–3 |
||
в) кашель, надмірна пітливість, наявність харкотиння |
–2 |
||
г) болі в животі, відрижка, нудота, блювання, здуття живота |
–2 |
||
д) розлади сечовипускання |
|
–1 |
|
є) болі і обмеження рухливості в суглобах |
–1 |
||
ж) порушення сну, нервовість, депресія, зниження пам’яті |
–1 |
||
з) зниження зору, слуху |
|
–1 |
|
40. Чи переносили Ви в минулому травми, операції: |
|
||
а) ні |
|
|
+3 |
б) так |
|
|
–2 |
41. Чи хворіли Ви в минулому: |
|
|
|
а) на дифтерію |
|
–1 |
|
б) на скарлатину |
|
–1 |
|
в) на хворобу Боткіна |
|
–2 |
|
г) на туберкульоз |
|
–2 |
|
д) на хвороби крові |
|
–2 |
|
є) не хворіли |
|
|
+4 |
42. Чи хворіли Ваші близькі родичі (батько, мати, рідні брати, сестри): |
|
||
а) на туберкульоз |
|
–1 |
|
б) на онкологічні захворювання |
–2 |
||
в) на хвороби крові |
|
–2 |
|
г) на психічні захворювання |
|
–1 |
|
д) на алкоголізм |
|
–1 |
|
є) не хворіли |
|
|
+2 |
43. Як ви оцінюєте власне здоров'я: |
|
|
|
а) відмінне |
|
|
+5 |
б) добре |
|
|
+4 |
в) задовільне |
|
|
+3 |
г) незадовільне |
|
–2 |
|
д) дуже погане |
|
–3 |
|
Загальна кількість балів (алгебраїчна сума) |
|
||
Шкала оцінки якості здоров'я: |
|
|
|
а) 100-80 позитивних балів – відмінне |
|
||
б) 79-60 |
–“– |
–“– добре |
|
в) 59-40 |
–“– |
–“– задовільне |
|
г) нижче 40 |
–“– |
–“– незадовільне |
|
АНКЕТА
самооцінки здоров'я
I.Об’єктивні данні
1.П.І.Б._________________________________ 2. ФКГ ________3. Вік___ 4. Стать______
5. Ріст____ см 6. Маса _____кг. 7. ІМТ (маса (кг): ріст (м2)_________ 8. Оцінка маси ______________
9. Товщина шкірно-жирової складки_____мм. 10. Вираженність складки_________ 11. Ступінь жировідкладення ______ 12. ДЖЄЛ ______мл. 13. ЖЄЛ ________мл. 14. ЖЄЛ:ДЖЄЛ ______. 15. МС правої руки____кг. 16. МС лівої руки _____кг. 17. Дозоване навантаження: ЧП ____ уд./хв., ЧПн ____уд./хв., ЧПв___уд./хв. 18. Індекс Руф'є________. 19. Проба Штанге _____сек. 20. Проба Генча ______сек. 21. Маса тіла: зріст_______.22. ЖЄЛ:Маса тіла _____. 23. МС: Маса тіла ______.24. ЧП х АТс:100 _______. 25.Рівень фізичного здоров'я: бал_____, група____. 26. Біологічний вік (БВж= 23,2 + 1,49 х СОЗ; БВч=31,4 + 1,77 х
СОЗ) _______. 27.Патологічний індекс (ПІж=0.011 х БВ + 0,057 х СОЗ – 0,103; ПІч=0,05 х БВ + 0,093 х СОЗ
– 1,327). 28. Статичне балансування ______сек.
150
II.Анамнестичні данні
1.Чи відчуваєте Ви періодично головний біль?
2.Чи прокидаєтесь Ви раптово при незначному шумі?
3.Чи відмічаєте Ви періодично (постійно) паморочення або шум у голові?
4.Чи відчуваєте Ви періодично (постійно) оніміння окремих ділянок тіла (голова, обличчя, руки, ноги, живіт, інші ділянки)?
5.Чи відмічаєте Ви порушення координації рухів?
6.Чи відмічаєте Ви порушення сну (суттєве зменшення його тривалості – менше 6 часів, подовжений період засипання, поверхневий, збудливий сон, надмірна сонливість)?
7.Чи відмічаєте Ви погіршення зору або слуху?
8.Чи відмічаєте Ви прогресуюче зниження пам’яті?
9.Чи відмічаєте Ви схильність до дратівливості, нервової збудливості або психічної пригніченості?
10.Чи відчуваєте Ви періодично (постійно) зниження фізичної (розумової) працездатності?
11.Чи відмічаєте Ви (періодично або постійно) бувай одне із неприємних відчуттів: біль у ділянці серця, серцебиття, перебої?
12.Чи відмічаєте Ви задишку при помірних фізичних і нервових навантаженнях?
13.Чи відмічаєте Ви (періодично або постійно) набряки стіп, гомілок або інших ділянок тулуба?
14.Чи відчуваєте Ви періодично (постійно) болі в животі?
15.Чи виникає у Вас періодично бувай одне із болісних відчуттів: печія, нудота, блювання, здуття живота, пронос, закреп, відрижка, зниження апетиту, гіркий присмак у роті?
16.Чи є у Вас болісні відчуття в окремих ділянках хребта?
17.Чи відчуваєте Ви періодичні (постійні) болі в попереку?
18.Чи відчуваєте Ви періодично (постійно) болісність у суглобах, наявність хрускоту або зменшення їх рухливості?
19.Чи погіршується Ваше самопочуття при переміні погоди?
20.Чи маєте Ви проблеми із сечовиділенням: утруднення при сечовипусканні, болі, істотне збільшення (зменшення) частоти сечовипускання або кількості виділеної сечі за добу?
21.Чи відмічаєте Ви зниження статевої активності?
22.Чи відмічаєте Ви істотну зміну маси тіла за останні півроку: зменшення, збільшення?
23.Чи відмічаєте Ви (періодично або постійно) бувай один із хворобливих проявів: кашель, надмірна пітливість, підвищення температури (понад 370 С), підвищення артеріального тиску на плечовій артерії (понад 140/80 мм рт. ст.)?
24.Чи відмічаєте Ви схильність до простудних захворювань – ангіни, грипу, гострих респіраторних хвороб, трахеїту, бронхіту?
25.Чи відмічаєте Ви приступи задухи із затрудненим видихом, які супроводжуються кашлем і відчуттям свисту в грудях?
26.Чи властива Вам схильність до алергічних реакцій і захворювань?
27.Чи перенесли Ви в дитинстві бувай одну із зазначених хвороб: дифтерія, поліоміеліт, рахіт, туберкульоз, скарлатина, ревматизм, хвороби крові, тяжкі фізичні і психічні травми?
28.Чи хворіли Ваші мати або батько (бабуся, дідусь) на одну із зазначених недуг: сифіліс, поліоміеліт, алкоголізм, наркоманія, злоякісні пухлини, хвороби крові, ендокринні захворювання (цукровий діабет, хвороби щитовидної залози), гіпертонічна хвороба, атеросклероз, пороки серця, психічні захворювання?
При оцінці анкети підраховується кількість балів на всі запитання. Кожна ствердна відповідь оцінюється 1 балом, кожна заперечна – нульовою кількістю балів.
Кількісна самооцінка (індекс) здоров'я визначається за остаточною кількістю отриманих балів:
0 балів – ідеальне (відмінне),
1–3 добре
4–15 задовільне
16–19 погане
20–28 дуже погане
151