9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия

Если поступающие в клетки жиры не расщепляются, не окисляются и не выводятся из нее, это свидетельствует о жировой инфильтрации. При сочетании инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы и ее бел­кового компонента говорят о жировой дистрофии. Общей причиной жи­ровой инфильтрации и жировой дистрофии считают подавление актив­ности окислительных и гидролитических ферментов липидного обмена (при отравлении мышьяком, хлороформом, при авитаминозах и вирус­ной инфекции). Жировая инфильтрация чаще всего наблюдается в пече­ни, поскольку эндотелий капилляров печени не имеет ограничительной мембраны и захватывает циркулирующие в крови ХМ. Жировая инфильтрация печени развивается:

• при алиментарной и транспортной гиперлипемии;

• при нарушении образования фосфолипидов, что является следстви­ем недостаточного поступления с пищей холина, метионина и со­держащих его белков (например, казеина), других липотропныхфак­торов, а также недостаточной секреции поджелудочной железой эндогенного липотропного фактора липокаина, который активирует образование фосфолипидов в печени и окисление в ней жирных кис­лот. При недостатке фосфолипидов страдает диспергирование жира, нарушается окисление жирных кислот, снижается гидрофиль- ность молекул ЛПНП;

• при избытке холестерина, способствующего образованию более гидрофобных фракций ЛПНП, подавляющего синтез фосфолипидов и окисление жирных кислот. Холестерин способствует образованию эмульсии «вода в жире», что затрудняет метаболизм ТГ. Нарушение промежуточного липидного обмена приводит к кетозу,

который проявляется в повышении уровня кетоновых тел (ацетоуксусная кислота, Р-гидроксимасляная кислота, ацетон) в крови (кетонемия) и вы­делении их в повышенном количестве с мочой (кетонурия). Кетоновые тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами жирового, углеводного и белкового обменов. Они синтези­руются в печени из ацетил-КоА, образующегося при (3-окислении жирных кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата в процес­се обмена глюкозы и ряда кетогенных аминокислот (лейцин, фенилала­нин, тирозин, триптофан и др.).

Причины кетоза:

• дефицит углеводов в организме. Сахарный диабет, голодание, ли­хорадка, тяжелая мышечная работа ведут к сокращению запасов гликогена в печени. При недостатке инсулина нарушается утилиза­ция глюкозы и возникает недостаток энергии в тканях. Происходит усиление липолиза, избыток НЭЖК поступает в печень, где возрас­тает синтез кетоновых тел. Но при дефиците углеводов тормозится использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, так как все метаболически доступные ресурсы организма превращаются в глюкозу крови, следовательно, развивается кетоз;

• стресс, при котором вследствие активации симпатической нервной системы истощаются углеводные резервы организма и развивает­ся кетоз. Кроме того, при стрессе в результате повышения продук­ции глюкокортикоидов идет усиленный распад белков и образуют­ся кетоновые тела из кетогенных аминокислот;

• поражение печени токсикоинфекционными факторами. Это наруша­ет ее способность синтезировать и откладывать гликоген, происхо­дит избыточное поступление в печень НЭЖК;

• дефицит витамина Е замедляет окисление высших жирных кислот;

• подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса наблюдается при гистотоксической гипоксии, нарушении окисления углеводов в тканях (диабет), избытке аммонийных солей (печеночная и уреми­ческая кома). Цикл Кребса прерывается избытком аммиака, кото­рый путем аминирования переводит кетоглютаровую кислоту в глу- таминовую, тормозит окисление пировиноградной кислоты и ацетил-КоА, их обмен переключается на ацетоуксусную кислоту;

• гликогенозы I, II и IV типов. Недостаточное поступление глюкозы из печени в кровь ведет к дефициту ее в тканях и нарушению окисле­ния кетоновых тел;

• нарушение ресинтеза кетоновых тел в высшие жирные кислоты при недостатке источников водорода, необходимого для гидрирования (3-кето- и ненасыщенных жирных кислот. Резко выраженный кетоз приводит к интоксикации организма (ЦНС), нарушению электро­литного баланса из-за потери натрия с мочой (натрий образует соли с ацетоуксусной и (3-гидроксимасляной кислотами), развитию аци­доза.

Нарушение обмена липидов в жировой ткани. Ожирение — это наклонность организма к чрезмерному увеличению массы тела под влия­нием определенных условий. При этом масса тела увеличивается вслед­ствие ненормальной аккумуляции жира в депо.

По этиологии различают три вида ожирения — алиментарное, гор­мональное и церебральное. Существенна роль наследственности в па­тогенезе ожирения. Ожирение развивается в результате трех основных патогенетических факторов:

• увеличенного потребления углеводов, жиров при несоответствую­щем этому поступлению энергетическом расходовании жира;

• недостаточного использования (мобилизации) жира депо как источ­ника энергии;

• избыточного образования липидов из углеводов.

Переедание может быть следствием повышенного аппетита (були- мии) из-за перевозбуждения пищевого центра (вентролатеральные ядра заднего гипоталамуса) и/или торможения «центра сытости» (вентроме- диальные ядра гипоталамуса). В этом случае развивается гипоталами- ческое ожирение. Рефлекторное возбуждение пищевого центра возмож­но при раздражении вкусовых окончаний полости рта (например, пряностями) и частом пробовании пищи (у поваров и кондитеров). При снижении чувствительности нервных окончаний в стенке желудка лишь чрезмерное растяжение последней вызывает торможение пищевого цент­ра. У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, повышается возбудимость пищевого центра, т.е. снижается потребление глюкозы «глюкорецепторами» гипоталамуса («центры сытости» обладают специ­фической реактивностью к глюкозе). При переходе этих людей к образу жизни, не требующему большой физической нагрузки, прежний уровень возбудимости пищевого центра и прежний аппетит сохраняются, что ве­дет к перееданию. У пожилых людей склонность к ожирению также до из­вестной степени объясняется несоответствием между сохранившимся уровнем прежней возбудимости пищевого центра и меньшей в этом воз­расте тратой энергии (снижен основной обмен, уменьшена мышечная активность). Гипоталамическое и диэнцефальное ожирение могут раз­виться у больных с травмой головного мозга, после перенесенного ме­нингита или энцефалита, при внутричерепной гипертензии и опухолях головного мозга.

Избыточное кормление ребенка в течение первого года жизни спо­собствует развитию гиперпластического (многоклеточного) ожирения (ненормальное увеличение числа жировых клеток). Это ожирение имеет плохой прогноз в отношении редукции массы тела. Оно постоянно соче­тается с гипертрофией и достигает высокой степени. Ожирение, разви­вающееся в старшем детском возрасте, — гипертрофическое (увеличе­ние объема жировых клеток). Оно, как правило, является результатом переедания.

При нормальной (соответствующей энергетическим тратам) функ­ции пищевого центра причиной ожирения может быть недостаточное ис­пользование жира из жировых депо в качестве источника энергии. Такое ожирение развивается при снижении тонуса симпатической и /или повы­шении тонуса парасимпатической нервной системы, при тормозящем влиянии коры головного мозга на центры симпатического отдела диэн- цефальной области. Например, при ложной беременности увеличено от­ложение жира в брюшной стенке, при болезни Деркума характерно появ­ление болезненных скоплений жира на животе, верхних конечностях и бедрах (в нервных веточках жировой ткани обнаруживаются явления ин- терстициального неврита).

Поскольку процессы мобилизации жира из депо находятся под кон­тролем гормональных и гуморальных факторов, нарушение их продукции приводит к ограничению использования жира. Это наблюдается при сле­дующих состояниях:

• гипофункция щитовидной железы и гипофиза. У гипофизэктомиро- ванных крыс при недостаточном питании снижается использование жира из депо, а при избыточном питании— усиливается его депо­нирование. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) непосредствен­но активирует липолиз и выход НЭЖК. В то же время АКТГ стимули­рует секрецию глюкокортикоидов. При этом увеличиваются запасы гликогена в печени и тормозится мобилизация жира из депо. Повы­шенная секреция глюкокортикоидов тормозит действие СТГ, его жиромобилизирующий и стимулирующий окисление жира эффекты, как следствие возрастает отложение жира при болезни и синдроме Иценко—Кушинга. p-липотропин (из аденогипофиза), ТТГ и тирок­син стимулируют липолиз и окисление НЭЖК. Их недостаточность также приводит к ожирению;

• увеличение концентрации глюкозы в крови. Уменьшается выход жира из депо и увеличивается поглощение НЭЖК и ХМ жировой тка­нью. Повышенная секреция глюкокортикоидов вызывает гипергли­кемию за счет усиления глюконеогенеза. При этом развивается ожи­рение;

• избыточная продукция инсулина на фоне гипогликемии (инсулино- ма), гипертрофии р-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин тормозит выход жирных кислот из депо, снижает уровень глюкозы в крови, что повышает аппетит и активность пище­вого центра. Инсулин стимулирует поглощение глюкозы жировой тканью, способствует синтезу жирных кислот и ТГ из продуктов угле­водного обмена и захвату жира путем пиноцитоза жировой тканью независимо ot уровня глюкозы в среде. При понижении активности половых желез на фоне повышенной реактивности центров гипо­таламуса возрастает секреция инсулина и развивается ожирение. Повышенная концентрация глюкокортикоидов в крови вызывает ги­перплазию островкового аппарата поджелудочной железы и уве­личивает продукцию инсулина. Ожирение у женщин в период лак­тации и после ее прекращения объясняется активированием пролактином перехода углеводов в жиры в жировой ткани. Последствия ожирения:

• понижение чувствительности к инсулину увеличенных адипоцитов и мускулатуры, инсулинорезистентность;

• гиперинсулинизм;

• гиперлипемия за счет ТГ и холестерина, чаще пре-р-липопротеи- немия;

• увеличение содержания НЭЖК в крови, повышенное потребление их мускулатурой;

• нарушение толерантности к глюкозе;

• гипертрофированные адипоциты сильнее реагируют на норадрена- лин и другие липолитические вещества;

• увеличение экскреции глюкокортикоидов с мочой;

• гиперфагия.

Ожирение предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых забо­леваний (атеросклероз), образованиюжелчных камней, жировой инфиль­трации печени, сахарному диабету.