- •Патологическая физиология
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 695
- •Глава 12. Патологическая физиология 1237
- •.Краткие сведения об истории патологической физиологии
- •Экспериментально-физиологическое, физико-химическое направление
- •.Часть первая общая нозология
- •Глава 1. Общее учение о болезни
- •1.1. Здоровье и болезнь
- •1.1.1. Норма и здоровье
- •1.1.2. Определение сущности болезни
- •1.1.3. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
- •1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней
- •1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней
- •1.4. Исходы болезни
- •На повреждение
- •2.1. Общая патология клетки
- •2.1.1. Повреждение клеток в патологии
- •2.1.2. Нарушение функций клеточных структур
- •Кусочки ткани Выделенные митохондрии
- •Время переживания органа при 24°с (мин)
- •2.1.3. Механизмы нарушения барьерной функции биологических мембран
- •СюТоксическое действие
- •Токсическое действие
- •2.1.4. Другие причины нарушения барьерных свойств липидного слоя мембран
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •2.1.5. Нарушение электрической стабильности липидного слоя
- •2.2. Общие реакции организма на повреждение
- •2.2.1. Общий адаптационный синдром (стресс)
- •2.2.2. Активация протеолитических систем плазмы крови
- •I Фактор Хагемана Калликреин j I Прекалликреин
- •2.2.4. Кома
- •2.2.5. Ответ острой фазы
- •2.2.5.2. Главные медиаторы ответа острой фазы
- •3.1. Реактивность организма
- •3.2. Виды реактивности
- •3.5. Резистентность
- •3.6. Факторы, влияющие на реактивность
- •3.7. Роль наследственности
- •Гидрооксифенил виноградная кислота
- •Фенилпиро- виноградная кислота
- •Гомоге нти зи н о вая кислота
- •Гомогентизиноксидаза (алкаптонурия)
- •4.1. Основные представления о строении
- •4.2. Общая стратегия иммунной защиты
- •4.3. Иммунодефицитные состояния
- •4.3.1. Первичные иммунодефициты
- •4.3.2. Вторичные иммунодефициты
- •4.4. Аутоиммунные процессы
- •4.5. Лимфопролиферативные процессы
- •5.1. Взаимоотношение аллергии и иммунитета
- •5.3. Специфические аллергические реакции
- •5.3.1. Аллергические реакции I типа (анафилактические)
- •5.3.2. Аллергические реакции II типа
- •5.3.3. Аллергические реакции III типа
- •5.3.4. Аллергические реакции IV типа
- •Характеристика повышенной чувствительности немедленного и замедленного типов
- •5.4. Атопия. Атонические и псевдоатопические заболевания
- •5.4.1. Механизмы развития
- •5.4.2. Механизмы обратимой обструкции дыхательных путей
- •5.5. Псевдоаллергия
- •5.5.1. Гистаминовый тип псевдоаллергии
- •5.5.2. Нарушение активации системы комплемента
- •5.5.3. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции
- •Состояние кровотока в микрососудах при артериальной гиперемии, ишемии, капиллярном стазе и венозном застое крови,
- •Признаки расстройства периферического кровообращения (в.В. Воронин, модификация г.И. Мчедлишвили)
- •6.1. Артериальная гиперемия
- •6.3. Нарушение реологических свойств крови, вызывающее стаз в микрососудах
- •6.4. Венозный застой крови
- •Превалирование резорбция вал фильтрацией я оды а микрооо- суддк мозга
- •6.6. Кровоизлияние в мозг
- •7.1. Нарушение микроциркуляции
- •7.2. Воспалительные экссудаты
- •7.3. Эмиграция лейкоцитов периферической крови
- •7.4. Фагоцитоз
- •7.5. Специализированные функции нейтрофилов, моноцитов
- •7.6. Медиаторы воспаления
- •7.7. Исходы воспаления
- •8.1. Этиология
- •8.3. Функция органов и систем
- •9.1. Нарушение обмена белков
- •9.1.1. Нарушение расщепления и всасывания белков
- •9.1.4. Патология межуточного обмена белков (нарушение обмена аминокислот)
- •9.1.5. Изменение скорости распада белка
- •9.1.6. Патология конечного этапа обмена белков
- •9.2. Нарушение обмена липидов
- •9.2.1. Нарушение транспорта липидов и перехода их в ткани
- •9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза
- •9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия
- •9.3. Нарушение обмена углеводов
- •9.3.3. Нарушение регуляции углеводного обмена
- •9.4. Нарушение водного баланса
- •9.4.1. Основы регуляции водного баланса
- •9.4.2. Формы нарушения водного баланса
- •9.4.2.1. Увеличение объема внеклеточной жидкости (гиперволемия)
- •9.4.2.2. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (гиповолемия)
- •9.5. Нарушение электролитного баланса
- •Организма человека
- •9.5.1. Нарушение баланса натрия
- •9.5.2. Нарушение баланса калия
- •9.5.3. Нарушение баланса кальция
- •9.5.4. Нарушение баланса фосфатов
- •9.5.5. Нарушение баланса магния
- •9.6. Нарушение кислотно-основного баланса
- •9.6.1. Основы регуляции кислотно-основного баланса
- •0A* й к * 5 сз" 5 неш Лшкжы Анионы КаикшыКат ионы
- •9.6.2. Основные показатели коб
- •9.6.3. Формы нарушения кислотно-основного баланса
- •9.6.3.1. Респираторный ацидоз
- •9.6.3.2. Метаболический ацидоз
- •9.6.3.3. Респираторный алкалоз
- •9.6.3.4. Метаболический алкалоз
- •9.6.3.5. Смешанные нарушения кислотно-основного баланса
- •10.2. Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии
- •10.3. Нарушение обмена веществ
- •10.4. Коррекция гипоксии: необходим избыток или недостаток кислорода?
- •11.1. Механизмы клеточного деления
- •11 »2. Патофизиология клеточного деления
- •11.2.1. Активация онкогенов
- •11.2.2. Инактивация генов-супрессоров
- •11.2.3. Нарушение апоптоза
- •11.2.4. Нарушение механизмов репарации днк
- •11.3. Опухолевый рост
- •11.3.2. Этиология опухолей
- •11.3.3. Свойства опухолевых клеток in vitro
- •11.3.4. Межклеточная кооперация
- •11.3.5. Свойства злокачественных опухолей
- •11.3.6. Взаимоотношения опухоли и организма
- •11.3.7. Механизмы резистентности опухолей к терапевтическим воздействиям
- •.Часть третья нарушение функций органов и систем
- •Глава 12. Патологическая физиология нервной системы
- •12.1. Общие реакции нервной системы на повреждение
- •12.2. Нарушение функции нервной системы,
- •12.3. Метаболические энцефалопатии
- •12.4. Повреждение мозга,
- •12.5. Расстройства функций нервной системы, обусловленные повреждением миелина
- •12.6. Нарушение нервных механизмов управления движениями
- •12.6.1. Расстройства движений,
- •12.6.1.1. Болезни моторных единиц
- •12.6.1.2. Расстройства движений
- •12.6.1.3. Нарушение движений при повреждении мозжечка
- •12.6.1.4. Нарушение движений
- •13.1. Нарушение механизмов регуляции артериального давления
- •13.2. Расстройства функций мочевого пузыря
- •13.5. Вегетативные расстройства,
- •15.1. Нарушение центральных механизмов регуляции
- •15.2. Патологические процессы в железах
- •15.3. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов
- •15.4. Роль аутоаллергических (аутоиммунных) механизмов в развитии эндокринных нарушений
- •1]ДиОТипиЧесИиЕ ahtuteaa
- •16.1. Нарушение функций гипофиза
- •16.1.1. Недостаточность функции гипофиза
- •16.1.2. Гиперфункция передней доли гипофиза
- •16.2. Нарушение функций надпочечников
- •16.2.1. Кортикостероидная недостаточность
- •16.2.2. Гиперкортикостероидизм
- •16.2.3. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников
- •16.3. Нарушение функций щитовидной железы
- •16.3.1. Гипертиреоз
- •16.3.2. Гипотиреоз
- •16.4. Нарушение функций околощитовидных желез
- •16.5. Нарушение функций половых желез
- •17.1. Краткие сведения
- •17.2. Атеросклероз
- •17.2.1. Теории происхождения
- •17.2.2. Регресс атеросклероза
- •17.3. Нарушение коронарного кровотока
- •17.3.1. Ишемия миокарда
- •17.3.2. Оглушенный и бездействующий миокард
- •17.4.Артериальная гипертензия
- •Гипертоническая болезнь!
- •17.4.1. Патогенез гипертонической болезни
- •17.4.2. Вторичная артериальная гипертензия
- •17.6. Механизмы развития сердечной недостаточности
- •17.6.2. Диастолическая форма сердечной недостаточности
- •17.7. Механизмы развития аритмий
- •17.7.1. Нарушение образования импульсов
- •17,7,2, Риэнтри
- •17.7.3. Нарушение проводимости
- •Внешнего дыхания
- •18.1. Определение понятия «дыхательная недостаточность»
- •18.2. Оценка функций внешнего дыхания придыхательной недостаточности
- •18.3. Патофизиологические варианты дыхательной недостаточности
- •18.3.1. Центрогенная дыхательная недостаточность
- •18.3.2. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность
- •18.3.3. «Каркасная» дыхательная недостаточность
- •18.3.4. Механизмы дыхательной недостаточности при патологии дыхательных путей
- •18.3.5. Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •18.4. Показатели газового состава крови при дыхательной недостаточности
- •18.4.1. Гипоксемическая (I типа) дыхательная недостаточность
- •18.4.2. Гиперкапнически-гипоксемический (вентиляционный) тип дыхательной недостаточности
- •19.1. Основы регуляции клеточного цикла
- •19.2. Патология красной крови
- •19.2.1. Анемии
- •19.2.2. Эритроцитозы
- •19.4. Патология белой крови
- •19.4.1. Лейкоцитопении
- •19.4.2. Лейкоцитоз
- •19.5. Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)
- •20.1. Факторы, свертывающие кровь
- •VIll/vWf I
- •20.2. Геморрагические синдромы
- •20.4. Синдром диссеминированного
- •20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции
- •21.1. Нарушение лимфообразования
- •Глава 1. Общее учение о болезни 92
- •Глава 6. Патологическая физиология периферического (органного) кровообращения 705
- •Глава 12. Патологическая физиология 1247
- •21.2. Недостаточность транспорта лимфы
- •21.3. Нарушение свертывания лимфы
- •21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека
- •21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления
- •22.1. Нарушение функций пищевода
- •22.2. Нарушение функций желудка
- •22.2.1. Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина
- •22.2.2. Нарушение слизеобразующей функции желудка
- •22.2.3. Патофизиологические механизмы язвенной болезни
- •22.2.4. Нарушение двигательной функции желудка
- •22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе
- •22.4. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы
- •22.4.1. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита
- •22.4.2. Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита
- •22.5. Нарушение функций кишечника
- •22.5.1. Нарушение переваривания и всасывания в кишечнике
- •22.5.2. Нарушения двигательной функции кишечника
- •23.1. Печеночно-клеточная недостаточность
- •23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии
- •23.3. Патофизиологические механизмы желтухи
- •24.1. Нарушение клубочковой фильтрации
- •24.2. Нарушение функций канальцев
- •24.3. Изменение состава мочи
- •24.4. Нефротический синдром
- •24.5. Острая почечная недостаточность
- •24.6. Хроническая почечная недостаточность
- •24.7. Мочекаменная болезнь
12.6. Нарушение нервных механизмов управления движениями
Одна из важных интегративных функций нервной системы — функция управления движениями. Расстройства нервных механизмов управления движениями возникают при повреждениях различных отделов центральной нервной системы, хотя наиболее очевидные и наиболее тяжелые расстройства наблюдаются при повреждении двигательной системы, мозжечка и базальных ганглиев.
12.6.1. Расстройства движений,
обусловленные повреждением двигательной системы
Выделяют 4 компонента двигательной системы:
спинной мозг;
ствол мозга;
моторную (двигательную) кору;
премоторную кору и дополнительные зоны коры. Повреждение любого компонента двигательной системы сопровождается появлением симптомов, которые можно разделить на 2 группы: негативные и позитивные. Негативные симптомы — симптомы выпадения, утраты каких-либо движений или двигательных навыков; позитивные — симптомы высвобождения, растормаживания движений, появления необычных движений, необычных рефлексов. С одной стороны, это связано с тем, что структуры, составляющие двигательную систему, специализируются на выполнении определенных функций и могут действовать с известной долей самостоятельности; с другой — с тем, что в норме их действия всегда согласованы, и деятельность низших отделов, управляющих наиболее стандартными, автоматическими движениями, постоянно контролируется высшими отделами, управляющими сложными, нестандартными двигательными актами (иерархическая организация двигательной системы).
Специфические клетки двигательной системы — мотонейроны — клетки, передающие двигательные команды. Различают высшие и низшие мотонейроны. Тела низших мотонейронов располагаются в вентральных рогах спинного мозга и в ядрах черепных нервов ствола мозга. Аксоны этих мотонейронов непосредственно контактируют с мышечными волокнами. Высшие мотонейроны не выходят за пределы центральной нервной системы. Их тела находятся в коре головного мозга. Аксоны высших мотонейронов направляются в спинной мозг и ствол мозга, образуя соответственно кортикоспинальный и кортикобульбарынй тракт. Двигательные «команды», посылаемые высшими мотонейронами, реализуются с помощью сегментарного аппарата спинного мозга и нейронов ствола мозга. Повреждения низших мотонейронов при водят к периферическим (вялым) параличам соответствующих мышц, которые характеризуются понижением мышечного тонуса, утратой произвольных и рефлекторных движений, появлением в мышцах спонтанной электрической активности. Повреждение высших мотонейронов способствует появлению центральных параличей соответствующих мышц, которые характеризуются утратой произвольных движений, усилением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, развитием патологических рефлексов.
12.6.1.1. Болезни моторных единиц
Управление движениями осуществляется в конечном счете через вовлечение двигательных (моторных) единиц. Каждая двигательная единица состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, которые этот мотонейрон иннервируют. Двигательная единица — функциональный элемент двигательной системы. Болезни моторных единиц возникают в результате:
повреждения мотонейронов;
нарушений передачи возбуждения с окончаний двигательных аксонов на мышцу;
повреждения самой мышцы.
В свою очередь повреждения мотонейронов могут быть обусловлены первичным повреждением тел мотонейронов (нейронопатии) или первичным повреждением аксонов мотонейронов (аксонопатии).
Для поражения моторных единиц характерны мышечная слабость и ослабление рефлексов соответствующих мышц. Если болезнь обусловлена нарушением нервных влияний на мышцу, как это бывает при гибели мотонейронов или блокаде нервно-мышечной передачи, наблюдаются прогрессирующая атрофия мышц и появление в денервированных мышцах спонтанной электрической активности, в том числе спонтанных потенциалов действия. В одних случаях такие потенциалы возникают одновременно в целых группах мышечных волокон, принадлежащих одной или нескольким двигательным единицам, тогда вызываемые ими мышечные сокращения можно обнаружить визуально (фасцикуляция мышц); в других случаях они возникают асинхронно в отдельных мышечных волокнах. Такую активность (фибрилляцию мышц) можно выявить с помощью электромиографии.
Происхождение спонтанной электрической активности в денервированных мышцах не известно. Фибрилляцию связывают с появлением на цитоплазматической мембране денервированных мышечных волокон особых ацетилхолиновых рецепторов, которые распределяются по всей поверхности волокон и увеличивают чувствительность волокон к ацетил- холину.
Острое специфическое поражение мотонейронов может быть вызвано, например, вирусом полиомиелита — возбудителем детского спи- нального паралича. Поражаются мотонейроны вентральных рогов спинного мозга и мотонейроны черепных нервов. Распространенность поражения различна — от повреждения мотонейронов какой-либо одной мышцы до поражения мотонейронов разных мышц всех четырех конечностей с вовлечением черепных нервов. Наиболее опасна для жизни гибель мотонейронов дыхательных мышц. Механизм избирательности поражения вирусом полиомиелита мотонейронов не выяснен. Возможно, вирус проникает внутрь клеток, соединяясь со специфическими рецепторами, имеющимися только на мембране мотонейронов.
Амиотрофический боковой склероз характеризуется прогрессирующей гибелью мотонейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга. Остаются сохранными мотонейроны глазодвигательных мышц и нейроны, контролирующие произвольные сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки (механизм не ясен). Не страдают и чувствительные нейроны. Поскольку при амиотрофическом боковом склерозе погибают и низшие, и высшие мотонейроны, симптоматика болезни не укладывается только в симптоматику поражения моторных единиц. Характерные признаки повреждения низших мотонейронов (атрофия мышц, спонтанная электрическая активность мышц) парадоксально сочетаются с повышением сухожильных рефлексов — признаком повреждения высших мотонейронов. При некоторых формах амиотрофического бокового склероза поражаются преимущественно мотонейроны черепных нервов. Это вызывает дизартрию (нарушение речи), дисфагию (нарушение глотания). Такой вариант болезни называют прогрессирующим бульварным параличом. Иногда болезнь ограничивается повреждением мотонейронов спинного мозга — спинальная мышечная атрофия. В начале болезни, когда погибает лишь небольшое число мотонейронов, возможна компенсация — восстановление иннервации мышечных волокон за счет новообразующихся коллатералей аксонов переживающих мотонейронов. По мере прогрессирования гибели мотонейронов увеличивается и мышечная атрофия.
Причиной амиотрофического бокового склероза может быть вирусная инфекция. В патогенезе болезни, по-видимому, участвуют антитела, взаимодействующие либо с антигенами самих мотонейронов, либо с трофическими факторами, необходимыми для жизнедеятельности мотонейронов (аутоиммунная патология нервной системы).
Первичные повреждения аксонов мотонейронов обнаруживают при болезнях периферических нервов (периферических нейропатиях). Симптомами таких повреждений являются мышечная слабость, угасание сухожильных рефлексов, затем мышечная атрофия и фасцикуляция. Нарушение движений, как правило, сочетается с нарушением чувствительности, а в некоторых случаях с расстройствами вегетативных функций.
Периферические нейропатии могут быть острыми и хроническими. Острые нейропатии часто являются следствием банальных респираторных инфекций. Тяжесть возникающих при этом расстройств может быть различной — от слабых преходящих парезов различной локализации до тяжелых парезов дыхательных мышц, при которых необходима искусственная вентиляция легких. В патогенезе многих острых периферических нейропатий предполагают участие аутоиммунных механизмов.
Хронические периферические нейропатии могут быть обусловлены многими причинами, включая наследственные болезни обмена веществ (острая перемежающаяся порфирия), диабет, дефицит витамина В12, интоксикации (например, свинцовые), алкоголизм и недостаточность тиамина, опухоли, болезни иммунной системы (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема) и др.
Нейропатии делят на демиелинизирующие и аксональные. При демиелинизирующих нейропатиях первично разрушается миелиновая оболочка аксонов при относительной сохранности самих аксонов. Как правило, разрушаются отдельные интернодальные участки миелиновой оболочки, образованные одиночными шванновскими клетками. Утрата миелина сопровождается замедлением проведения или (при распространенной демиелинизации) полной блокадой проведения нервных импульсов.
При аксональных нейропатиях первично поражаются аксоны периферических нервов. При этом скорость проведения возбуждения не меняется.
В патогенезе периферических нейропатий участвуют различные механизмы, прежде всего изменения кровоснабжения нервов, вызванные повреждением сосудов периферических нервов (vasa nervorum). Изменения эндоневральных сосудов особенно выражены при диабете (они являются главной причиной диабетических нейропатий), хотя их выявляют в той или иной степени при всех болезнях периферических нервов. Другой механизм периферических нейропатий — нарушения аксонально- го транспорта веществ, необходимых для поддержания жизнедеятельности аксона. Расстройства аксонального транспорта могут быть связаны с нарушениями кровоснабжения нерва, но могут возникать и по другим причинам, например в связи с повреждением нейротубулей и нейрофиламен- тов, как это бывает при отравлениях свинцом, приеме некоторых цито- статических препаратов (винкристин) и при хронической алкогольной интоксикации. Еще один механизм периферических нейропатий — разрушение миелиновой оболочки нерва, который может быть обусловлен появлением в крови антител к основному белку миелина, прямым разрушением миелина специальными демиелинизирующими токсинами (токсином дифтерии) или результатом гибели шванновских клеток.
Нарушение деятельности моторных единиц возникает в результате блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов. Характерным примером такой патологии является ботулизм — болезнь, вызываемаятоксином ботулизма (ботулотоксином), продуктом жизнедеятельности анаэробных клостридий CLbotulmum.
Как и все молекулы токсинов клостридий, молекула ботулотоксина состоит из тяжелой (100 кД) и легкой (50 кД) полипептидных цепей, соединенных между собой дисульфидной связью и нековалентными связями. Тяжелая цепь ответственна за связь молекулы токсина с мембраной нервных терминалей и за последующую интернализацию (проникновение внутрьтерминалей) токсина. Собственно токсический эффект — прекращение высвобождения ацетилхолина в ответ на нервный импульс — обусловлен действием легкой цепи, которая каким-то образом прерывает связь между вызываемым нервным импульсом увеличением концентрации цитоплазматического кальция в окончаниях двигательного аксона и выбросом из них ацетилхолина.
Прогрессирующее ослабление высвобождения ацетилхолина в хо- линергических синапсах соматической и вегетативной нервной системы обусловливают клинические симптомы ботулизма: сухость во рту, парез аккомодации (расширение зрачков), диплопия (двоение предметов перед глазами в результате пареза глазодвигательных мышц), расстройства речи (парез мышц мягкого неба и гортани), парезы лицевых мышц, тахикардия (ослабление тонуса блуждающего нерва), слабость скелетной мускулатуры. Самое серьезное осложнение — паралич дыхательных мышц. Эффективное лечение отсутствует.
Нарушение высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов лежит в основе мышечной слабости, характеризующей синдром Ламберта—Итона, который наблюдается чаще всего у больных мелкоклеточной карциномой легкого, хотя может возникнуть и вне связи с опухолевым процессом. Установлено, что в крови больных синдромом Ламберта—Итона имеются антитела (IgG) к структурам потенциалзави- симых кальциевых каналов на мембране окончаний двигательных аксонов. В норме эти каналы обеспечивают вход Са++ в терминаль во время деполяризации ее мембраны нервным импульсом. Повреждение кальциевых каналов антителами нарушает вход кальция и таким образом снижает выброс ацетилхолина. Полагают, что когда синдром связан с опухолями, антитела, взаимодействующие с Са-каналами, возникают на самом деле против антигенов опухолевых клеток, имеющих сходство с экстраклеточными эпитопами кальциевых каналов.
Болезни моторных единиц могут быть вызваны нарушением взаимодействия ацетилхолина с его рецептором на постсинаптической мембране (на мембране концевой пластинки), что наблюдают при тяжелой миастении (Myasthenia gravis). Болезнь характеризуют мышечная слабость, быстрая мышечная утомляемость и весьма быстрое (но преходящее) ослабление болезненных симптомов после введения блокаторов холинэстеразы. Как правило, на ранних стадиях поражаются мышцы головы, что приводит к опущению одного или обоих век (птоз), диплопии, расстройствам речи, жевания и глотания. С течением времени поражение мышц может приобретать генерализованный характер. При этом, как и при других болезнях моторных единиц, особенно опасно нарушение функций дыхательной мускулатуры.
В основе тяжелой миастении лежит снижение числа ацетилхоли- новых рецепторов (до 1 /3 от нормального) на мембране концевых пластинок волокон скелетных мышц, сочетающееся с упрощением морфологии нервно-мышечных соединений, — сглаживанием складок постсинаптической мембраны, увеличением ширины синаптических щелей. Снижение числа ацетилхолиновых рецепторов влечет за собой уменьшение потенциала концевой пластинки, который может оказаться ниже порогового для возбуждения мышечного волокна. Число волокон, в которых потенциал мембраны концевой пластинки не достигает пороговой величины, резко возрастает при повторном возбуждении нерва, поскольку выброс ацетилхолина на повторные нервные импульсы и в норме прогрессивно уменьшается. Это объясняет феномен быстрого мышечного утомления при миастении.
Уменьшение числа ацетилхолиновых рецепторов на мембране концевой пластинки, как и нарушения структуры нервно-мышечных контактов, — результат появления в крови больных миастенией антител (IgG) к рецепторам ацетилхолина. Взаимодействие двухвалентных антител с ацетилхолиновыми рецепторами приводит к образованию перекрестных связей между рецепторами, к стягиванию рецепторов в относительно крупные мембранные кластеры, которые быстро проникают внутрь путем эндоцитоза и разрушаются внутри клетки с помощью лизосомаль- ных ферментов. Образование комплексов антиген—антитело активирует комплемент, который также участвует в разрушении постсинаптической мембраны.
Механизм развития аутоиммунного ответа при тяжелой миастении не выяснен. Возможно, что начало ответа связано с патологией вилочко- вой железы, которую можно обнаружить у 75 % всех больных. Известно, что вилочковая железа содержит миоподобные клетки, на поверхности которых располагаются ацетилхолиновые рецепторы, и по разным причинам эти клетки могут подвергаться иммунной атаке со стороны окружающих их иммунокомпетентных клеток. Другая возможность появления аутоантител — иммунный ответ на инфекционные агенты (вирусы), имеющие в своем составе антигены, гомологичные структурам рецептора для ацетилхолина.
| Болезни двигательных единиц могут быть обусловлены блокадой холинэстеразы, как это бывает, например, при отравлениях фосфорорганическими соединениями, к числу которых относятся некоторые боевые отравляющие вещества (табун, зарин, зоман) и пестициды (хлорофос, тиофос).
Все указанные вещества инактивируют ацетилхолинэстеразу, что сопровождается замедлением разрушения ацетилхолина в холинергичес- ких синапсах, «сверхвозбуждением» М- и Н-холинорецепторов, а затем блокадой синаптической передачи в результате избыточного накопления ацетилхолина.
К симптомам, связанным с возбуждением М-холинорецепторов, относятся миоз (сужение зрачка), усиленное выделение секрета слизистыми оболочками носа, бронхов, бронхоспазм, кашель, тошнота, рвота, кардиоспазм, спазм мускулатуры кишечника, брадикардия, частое непроизвольное мочеиспускание и другие симптомы. Активация и последующая блокада Н-холинорецепторов приводит к непроизвольным беспорядочным сокращениям, а затем вялому параличу скелетных мышц и диафрагмы, преходящей гипертензии и последующему падению артериального давления. При вдыхании больших доз нервных ядов судороги, блокада нервно-мышечной передачи, обструкция дыхательных путей и остановка дыхания развиваются в течение 1—2 мин.
Патология двигательных единиц может быть обусловлена болезнями собственно мыщц — миопатиями. Различают врожденные и приобретенные миопатии. К врожденным миопатиям относятся, например, мышечная дистрофия Дюшенна — болезнь, наследуемая по рецессивному, связанному с полом типу, которая характеризуется прогрессирующей дистрофией скелетной мускулатуры. В основе болезни — патология клеток скелетных мышц. В крови увеличено содержание цитоплазматичес- ких ферментов (креатинфосфокиназы, глутамат-оксалоацетаттрансами- назы, лактатдегидрогеназы).
К врожденным миопатиям относится также миотоническаямышечная дистрофия, при которой мышечная слабость сочетается с замедлением расслабления мышцы. Болезнь обусловлена не вполне ясной патологией цитоплазматической мембраны, которая способствует возникновению повторных потенциалов действия и длительному сокращению мышцы.
Дерматомиозит — приобретенная миопатия, характеризуется покраснением кожи верхней части туловища, лица, кожи над суставами и слабостью преимущественно проксимальных мышц конечностей. Патогенез болезни неизвестен, предполагается роль иммунных механизмов. В 10 % всех случаев у взрослых имеется связь со злокачественными но- вобразованиями.