22.1. Нарушение функций пищевода

Процесс прохождения пищи по пищеводу достаточно сложен и вклю­чает в себя, с одной стороны, непосредственно акт глотания, который обеспечивается мышцами глотки, а с другой — последующий трансэзо- фагеальный пассаж пищевого комка с синхронным расслаблением нижне­го пищеводного сфинктера и раскрытием кардии. Субъективное ощуще­ние затрудненного прохождения пищи по пищеводу называютдисфагией (отгреч. dys — нарушение функции, phagein — есть) и оно является веду­щим симптомом при различных заболеваниях. Дисфагия может возни­кать при расстройствах пассажа пищи на уровне глотки (орофарингеаль- ная дисфагия), дисфункции тела пищевода и нарушении нормальных ме­ханизмов раскрытия кардии.

Поскольку нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глота­ния, находятся в стволе головного мозга, наиболее тяжелые расстрой­ства глотания развиваются при поражении этой зоны (например, в ре­зультате инсульта). Глотание может также нарушаться при полиомиелите, при котором из-за вирусного поражения клеток ствола мозга появляется слабость мышц глотки, миастении (за счет поражения ацетилхолиновых рецепторов на уровне нервно-мышечного синапса), поражении мышеч­ных волокон глотки при дерматомиозите, спазме глоточной мускулатуры (при столбняке, истерии). Появлению орофарингеальной дисфагии спо­собствуют выраженная сухость во рту (ксеростомия), наблюдающаяся при снижении слюноотделения (гипосаливация) в результате органического поражения слюнных желез или действии некоторых лекарственных пре­паратов (антихолинергические средства), а также сильные боли при гло­тании при заболеваниях полости рта, глотки и гортани (острый стоматит, глоссит, тонзиллит, ларингит).

При орофарингеальной дисфагии, обусловленной парезом или дис- координацией мышц, участвующих в акте глотания, пища (особенно жид­кая) может попадать в носоглотку и дыхательные пути, вызывая появле­ние кашля, чиханья, поперхивания и способствуя аспирации содержимого в бронхи с развитием аспирационной пневмонии и абсцесса легких, а иногда — и развитию асфиксии (например, при бешенстве).

Расстройства нормальной перистальтики тела пищевода могут возникать при нарушении центральной нервной регуляции двигательной функции пищевода (например, сильные эмоциональные потрясения), дегенеративно-дистрофических изменениях нейронов в интрамуральных ганглиях, замещении мышечных волокон стенки пищевода соединитель­ной тканью (при системной склеродермии). К наиболее частым прояв­лениям нарушений двигательной функции тела пищевода относится эзо- фагоспазм (сегментарный или диффузный), отмечающийся нередко при неврозах и характеризующийся периодически возникающей дисфагией. Эпизодически эзофагоспазм может наблюдаться даже у здоровых людей при поспешном приеме пищи (например, сухого творога или сваренного вкрутую яичного желтка). Органические поражения тела пищевода, со­провождающиеся сужением его просвета (ожоговые или пептические рубцовые стриктуры, злокачественные опухоли), обусловливают появле­ние постоянной, как правило, неуклонно прогрессирующей дисфагии.

Рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при глотании способствует поступлению пищевого комка в желу­док. Последующее восстановление и сохранение нормального тонуса НПС (в пределах 15—35 мм рт.ст.) предотвращает обратный заброс (рефлюкс) кислого желудочного содержимого в пищевод и поддерживает обычный уровень внутрипищеводного рН (>4). Нормальная функция НПС обеспе­чивается холинергической иннервацией. Кроме того, определенные био­логически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижа­ют (секретин, желудочный ингибиторный пептид, соматостатин, серо­тонин, допамин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р) тонус НПС.

Нарушение нормального расслабления НПС во время глотания ве­дет к развитию характерного заболевания, также протекающего с карти­ной дисфагии, именуемого ахалазией кардии (греч. а — отсутствие, chalasis — расслабление). Считают, что в основе нарушения регуляции функции НПС при ахалазии кардии лежит дефицит специфического ней- ротрансмиттера — оксида азота (N0), образующегося из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы и вызывающего расслабление глад­комышечных клеток. Определенную роль в возникновении ахалазии кар­дии играет, возможно, и недостаток выработки вазоактивного интести- нального пептида (ВИП), способствующего освобождению N0 из нейронов пищевода.

В свою очередь снижение тонуса НПС, приводящее к забросу кис­лого желудочного содержимого в пищевод, служит основным механиз­мом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являющейся сейчас одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Как показали результаты исследований, и у здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20—30 раз) самопроизвольно расслабляется НПС. Это кратковременное (обычно не более 20 с) сниже­ние тонуса НПС вызывает так называемый физиологический желудочно- пищеводный рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. О па­тологическом гастроэзофагеальном рефлюксе говорят в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток становится более 50 или же суммарная продолжительность времени снижения внутрипи- щеводного рН <4 превышает 1 ч.

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс обусловливает появление часто встречающихся клинических симптомов гастроэзофа­геальной рефлюксной болезни, к которым относятся изжога, отрыжка, срыгивание.

Изжога (лат. pyrosis) представляет собой неприятное ощущение жжения в области мечевидного отростка, возникающее при раздражении слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Реже она вызывается щелочным рефлюксом; в таких случаях это связано с дей­ствием на слизистую оболочку пищевода желчных кислот, попадающих в желудок (а затем и в* пищевод) в результате дуоденогастрального реф­люкса желчи.Отрыжкой (лат. eructatio) называют непроизвольное выделение в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества пищи, которое происходит при сокращении мускулатуры желудка на фоне синх­ронного расслабления НПС. Срыгивание (регургитация), представляя собой заброс содержимого желудка обратно в полость рта, встречается часто у детей первых месяцев жизни при их перекармливании. Иногда оно свидетельствует о наличии препятствия для прохождения пищи по пище­воду. Отмечающееся в ночное время срыгивание в таких случаях обус­ловливает появление у пациентов так называемого симптома мокрой по­душки.

Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь может быть причиной отраженных болей в левой половине грудной клетки, обусловленных на­рушением моторики пищевода й получившие в медицинской литературе название «боли в грудной клетке некардиального происхождения» (англ. — non-cardiac chest pain), симулирующие стенокардию. Кроме того, попадание желудочного содержимого в бронхи способно рефлекторно вызвать развитие бронхоспазма. Длительное (в течение многих лет) раз­дражение слизистой оболочки терминального отдела пищевода может привести к перестройке (метаплазии) эпителия слизистой оболочки дис- тального отдела пищевода по кишечному типу (так называемый синдром Баррета) с последующим высоким риском развития рака пищевода.