Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
А.Д. Адо - Патологическая физиология 2000 г.doc
Скачиваний:
3367
Добавлен:
23.02.2015
Размер:
11.17 Mб
Скачать

20.1. Факторы, свертывающие кровь

и поддерживающие кровь в жидком состоянии

Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимально­го количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а также растворение их избыточного образования осуществляют следую­щие компоненты крови и сосудистой стенки:

  • прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание, т.е. превращение из золя в гель;

  • антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс сверты­вания крови;

  • тромбоциты — форменные элементы крови;

  • фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение уже сформировавшегося фибрина;

  • эндотелий сосудов.

Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие ко­торых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их об­наруживших. К ним относятся следующие факторы:

  1. Фибриноген

  2. Протромбин

  3. Тромбопластин

  4. Кальций

  5. Проакцелерин

  6. Акцелерин

  7. Проконвертин

  8. Антигемофилический глобулин А.

  9. Антигемофилический глобулин В.

  10. Фактор Стюарт-Прауэр.

  11. Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопласти- на плазмы.

  12. Фактор Хагемана.

  13. Фибринстабилизирующий фактор.

  • КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контакт­ной активации.

  • ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.

Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспе­чивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также оп­ределить и акцелерин, который является активированной формой про- акцелерина и осуществляет свое действие лишь при соединении с фосфолипидной поверхностью. Физико-химические свойства прокоагу- лянтов представлены в таблице 20.1.

Таблица 20.1

Прокоагулянты — факторы свертывания крови


Название

Молекулярная

Локализация

Размер

прокоагулянтов

масса, Д

в хромосоме

К DNA

в

Фибриноген

330000

5,4

а-Цепь

66000

4q 23-32

8,2

р-Цепь

52000

4q 23-32

8,4

у-Цепь

46500

4q 23-32

Протромбин

72 000

11 р11-q12

21

Фактор V

330000

1q 21-25

Больше 80

VII

50000

13q-34

12,8

VIII

330000

Xq27,3

186

IX

55000

Xq26-Xq-27

34

X

59000

13q-34-qter

25

XI

160000

4q35

23

XII

80000

5q33-qter

12

XIII

320000

бр-24-25, 1q31-32

Больше 160

Тканевый фактор

37000

1p21 -22

12,4

Антикоагулянты. К настоящему времени известны следующие фак­торы, регулирующие степень формирования фибрина: антитромбин III, или антитромбин, протеин С, протеин S и ингибитор пути тканевого фак­тора. Кроме них, имеются доказательства того, что процесс внутрисосу- дистого фибринообразования может сдерживаться также с помощью ко­фактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактор II. Однако полагают, что он способен осуществлять определенное противотром- ботическое действие, контролируя избыток образования фибрина на поверхности эндотелия при взаимодействии с сульфированными муко- полисахаридами. Этот эффект рассматривается в качестве «противотром- ботического действия второго эшелона» (табл. 20.2).

Таблица 20.2

Антикоагулянтные факторы крови


Название

Молекулярная

Содержание

Место

масса

в плазме человека

образования

Антитромбин 111

56000

0.17—0.39 мг/мл

Протеин С

62000

0.004 мг/мл

Печень

Протеин S

В плазме нахо­дится в комплексе с протеином С4Ь

Печень

Ингибитор пути

42 000

Приблизительно

Эндотелий

тканевого фактора

  1. мкм, 10 % от об­щего пула,

85 % связаны с эндотелием,

  1. % — с тромбо­цитами

Фибринолитическая система. В крови имеется определенная группа факторов, регулирующих интенсивность внутрисосудистого обра­зования фибрина путем его растворения. Это происходит за счет действия протеолитического фермента плазмина (фибринолизина).

Плазмин образуется из постоянно присутствующего в плазме белка плазминогена (профибринолизина) под действием активаторов плазми- ногена — тканевого и мочевого. Последний получил свое название толь­ко потому, что впервые был обнаружен в моче, хотя этот фактор постоян­но присутствует в плазме. Кроме описанных белков, в крови имеются компоненты, ограничивающие действие активного плазмина. К ним от­носятся антиплазмин и а2-макроглобулин, причем основная роль в инги- биции плазмина принадлежит антиплазмину, нейтрализующему до 80 % активного плазмина.

В крови имеются также субстанции, ограничивающие действие ак­тиваторов плазминогена. Они получили название ингибиторов активато­ров плазминогена — ИАП-1 и ИАП-2, физиологическая функция последне­го из них до сих пор точно не определена (табл. 20.3).

Таблица 20.3

Компоненты фибринолитической системы


Компонент

Молекулярная

Место

Действие

масса

образования

Плазминоген

92 000

Тканевый актива­

68 000

Эндотелий

Активирует

тор плазминогена

превращение

плазминоген

Одноцепочечный

54 000

Эндотелий

Активирует

активатор плазми­

в почках и сосудах

превращение

ногена типа

плазминоген

урокиназы

Плазмин

Разрушает фибрин

Компонент

Молекулярная

Место

Действие

масса

образования

а2-Антиплазмин

67 ООО

Интактирует

плазмин

Ингибитор

50 000-

Гепатоциты,

Инактивирует

активатора

гликопротеин

эндотелий

и тканевый,

плазминогена-1

и урокиназный

типы активаторов

плазминогена

Ингибитор

Гепатоцит, клетки

Подавляет актив­

активатора

ретикулоэндоте­

ность активации

плазминогена-2

лиальной системы

плазмина

Тромбоциты. Наименьшие безъядерные клеточные формирова­ния крови размером от 3 до 5 мкм, содержатся в количестве 20x1012— 40х1012/л.

Тромбоциты способны видоизменяться, активироваться и подвер­гаться своеобразным превращениям. Изменяя структуру своей оболочки и активируя те или иные рецепторы, тромбоциты способны прилипать к дезэндотелизированной поверхности сосудистой стенки — к коллагену, микрофибриллам, а также к чужеродной поверхности, например к стек­лу. Это явление получило название адгезии.

Адгезия к сосудистой поверхности осуществляется с помощью гли- копротеида тромбоцитарной оболочки GL-1b и фактора Виллебранда, белка плазмы крови, который является носителем прокоагулянта-факто- ра VIII.

Тромбоциты способны также объединяться друг с другом, что полу­чило название реакции агрегации. Агрегация осуществляется с помощью других гликопротеидов тромбоцитарной оболочки — GL-II b и III а. В про­цессе активации тромбоцитов осуществляется выход из них в окружаю­щую среду некоторых медиаторов, влияющих на механизмы гемокоагу- ляции. Этот феномен получил название реакции высвобождения.

Объединение тромбоцитов в единый конгломерат сопровождается также объединением сократительных актомиозиноподобных белков этих клеток, получивших название ретрактозимов. Они способствуют дальней­шей консолидации сгустка — его ретракции. Нарушение каждого из этих свойств тромбоцитов может приводить ктому или иному виду патологии — повышенной кровоточивости или повышенному тромбобразованию.

Эндотелий сосудов. Выяснено, что эндотелиальные клетки сосу­дов способны активно участвовать в процессе формирования внутрисо- судистого фибриново-тромбоцитарного сгустка и его растворения. Это осуществляется за счет выработки эндотелием таких простагландинов, как тромбоксан Тх-А2 и простациклин Pg-I2, регулирующихтромбоцитар- ные процессы адгезии и агрегации, а также тканевого активатора плаз- миногена, мочевого активатора плазминогена, фактора Виллебранда, тромбомодулина и некоторых других субстанций, участвующих в процес­сах гемокоагуляции. Представленные данные не могут быть игнорируе­мы при оценке причин нарушений гемокоагуляции как при формирова­нии тромбозов, так и при повышении кровоточивости.

Современные представления о физиологической гемокоагуля­ции. Обнаружение в крови каждого человека таких маркеров фибрино- образования, как Д-димер, растворимые комплексы фибрин-мономера, фибринопептид-А, (3-тромбоглобулин, 4-й фактор тромбоцитов и неко­торые другие, заставляет сделать вывод о том, что процесс гемокоа­гуляции происходит перманентно. Каков физиологический смысл этого явления? Существует предположение о том, что непрерывное функцио­нирование гемокоагуляции необходимо для репарации постоянно возни­кающих дефектов эндотелия. Есть и другое мнение: непрерывное фиб- ринообразование необходимо для того, чтобы обеспечивать клетки важным для их существования «пластическим белком». Так или иначе, об­разование фибрина и тромбоцитарно-фибринового сгустка постоянно имеет место, и осуществляется это следующим образом.

После нарушения целости эндотелиальной поверхности обнажив­шиеся микрофибриллы или коллаген осуществляют взаимодействие с фактором Виллебранда. Последний контактируете рецептором тромбо­цитов lb и обеспечивает адгезию тромбоцитов в этом месте. В процессе адгезии тромбоцитов происходит активация иных рецепторов на их по­верхности. Активированные гликопротеиды lib—Ша обеспечивают объе­динение тромбоцитов друг с другом. В этом им способствуют молекулы фибриногена. Одновременно происходит высвобождение из тромбоци- тарных гранул таких биологически активных субстанций, как АДФ, серо- тонин, создается возможность для экспозиции фосфолипидных участков, обеспечивающих взаимодействие на них факторов гемокоагуляции и формирование тромбина, а за ним и фибрина. Механизм формирования фибриновой сети хорошо известен.

  1. Фактор VII контактирует с тканевым фактором и образует с ним ком­плекс, в котором фактор VII уже становится активным.

  2. Комплекс обеспечивает активацию факторов IX и X.

  3. Фактор Ха, взаимодействуя с фактором Va и протромбином на фос- фолипидной поверхности, приводит к образованию тромбина.

  4. Тромбин в небольших количествах способствует активации факто­ров VIII, V, XI, превращая их в Villa, Va, Xla.

  5. Происходит также интенсивная активация тромбоцитов, на поверх­ности которых осуществляется взаимодействие активного фактора IXa с активными факторами Villa и Va; это приводит к образованию больших количеств тромбина, способного образовывать фибрин из фибриногена путем отщепления фибринопептидов А и В через фиб­рин-мономеры, объединяющиеся затем в полимеры фибрина и ук­репляющиеся фибринстабилизирующим фактором, также активи­руемым тромбином.