9.5.3. Нарушение баланса кальция

Кальций играет первостепенную роль в метаболических и многих фи­зиологических процессах организма человека. Он является главным со­ставным элементом костей. Ионы кальция играют важную роль в переда­че внутриклеточных сигналов, различных реакциях ферментов, коагуляции крови. Кальций определяет нервно-мышечную проводимость. Регуляция стабилизации баланса кальция — процесс большой важности.

99 % кальция (приблизительно 1000 г) сосредоточено в костях. На­ряду с этим кальций содержится в плазме и внеклеточной жидкости. Кон­центрация кальция в плазме составляет 8,9—10,1 мг/100 мл или 2,23— 2,52 мэкв/100 мл. Концентрация ионизированного кальция при рН 7,4 колеблется от4,75 до 5,20 мг/100 мл. Количество ионизированного каль­ция варьирует в зависимости от величины рН: алкалоз уменьшает кон­центрацию ионизированного кальция, ацидоз оказывает обратный эф­фект. Общая концентрация кальция в плазме зависит от содержания альбуминов и глобулинов: уменьшение или увеличение содержания аль­буминов в плазме на каждый 1 г/100 мл соответственно уменьшает или увеличивает содержание кальция сыворотки на 0,8 мг/100 мл.

Баланс кальция зависит от количества кальция, абсорбированного кишечником, реабсорбированного почечными канальцами, и количества, выделенного с калом и мочой. В среднем здоровый человек ежедневно потребляет 600—1000 мг кальция и теряет около 100 мг.

Стабилизация содержания кальция в плазме поддерживается влия­нием паратиреоидного гормона (паратгормона), витамином D и кальци- тонином (рис. 9.5; 9.6). В зависимости от уменьшения или увеличения содержания кальция в плазме стимулируется (или блокируется) высво­бождение (или синтез) паратгормона, способствующего мобилизации

Рис. 9.5. Мобилизация адаптационных механизмов при гипокальциемии. Rajin Kumar. В кн.: The Principles and Practice of Nephrology / R. Jacobson et al. —

Mosby, 1995. — P. 968.

>

(или снижению мобилизации) кальция из костей, и наряду с этим повы­шается (или снижается) содержание в сыворотке 1,25-дигидрооксивита- мина D₃ — активного метаболита витамина D, который увеличивает (или снижает) реабсорбцию кальция проксимальными канальцами соответст­венно.

Гипокальциемия — понижение концентрации кальция в плазме до уровня 8,8 мг/100 мл и ниже, однако этот показатель не всегда отражает концентрацию ионизированного кальция. Например, при гипоальбумине- мии низкая концентрация кальция может сочетаться с нормальным со­держанием ионизированного кальция.

Причины гипокальциемии и механизмы, способствующие ее раз­витию. Причиной гипокальциемии может быть нарушение высвобождения или синтеза паратгормона паращитовидными железами. Различают пер­вичный, или идиопатический, гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз.

Рис. 9.6. Мобилизация адаптационных механизмов при гиперкальциемии.

Rajin Kumar. В кн.: The Principles and Practice of Nephrology / R. Jacobson et al. —

Mosby, 1995.-P. 968.

Гипокальциемия может наблюдаться при разных патологических процессах: злокачественных новообразованиях, острой и хронической почечной недостаточности, остром панкреатите, дефиците витамина D. Механизмы, обусловливающие гипокальциемию при разных заболевани­ях, неодинаковы. При злокачественных новообразованиях предполагается влияние медиаторов, высвобождаемых опухолевыми клетками и способ­ствующих стимуляции функции остеобластов и усилению образования кости.

При острой и хронической почечной недостаточности гипокальцие­мия обусловлена нарушением продукции 1,25-дигидроксивитамина D₃ клетками проксимальных канальцев, приводящей к дефициту витамина D, а также задержкой фосфатов. Дефицит витамина D сопровождается гипокальциемией и гипофосфатемией, в результате чего может развить­ся вторичный гиперпаратиреоз. Некоторые лекарственные средства — противосудорожные, фенобарбитал — могут обусловить главным обра­зом гипокальциемию предположительно вследствие-их способности снижать концентрацию 1,25-гидроксивитамина D₃b сыворотке.

Последствия гипокальциемии. Клинические проявления гипокаль­циемии обычно развиваются при снижении кальция до уровня ниже 7 мг/ 100 мл, но более характерны при быстром снижении кальция. Повышен­ная возбудимость нервной ткани может способствовать тетании или спон­танному сокращению мышц, особенно областей кистей и стоп. При быст­ром снижении кальция возможен ларингоспазм. Тетанию могут провоци­ровать эмоциональное напряжение, физическая нагрузка, беременность, тошнота и рвота.

Гипокальциемия может приводить к изменениям на ЭКГ — удлине­нию интервалов ОТ, ST, инверсии зубца Г, в редких случаях возможна пол­ная блокада.

Гиперкальциемия — повышение концентрации кальция в плазме взрослых до уровня свыше 10,1 мг/100 мл при нормальном содержании альбуминов и глобулинов.

Причины и механизмы развития гиперкальциемии. Частой при­чиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз, который в 85 % случаев обусловлен аденомой паращитовидных желез (локали­зованной в одной или четырех паращитовидных железах) и в 15% слу­чаев — гиперплазией этих желез. Нередко гиперкальциемия сопутствует злокачественным новообразованием — раку легких, молочной железы, предстательной железы, болезням крови (миелома, лимфома). Биохи­мические изменения при первичном гиперпаратиреозе обусловлены влиянием на гомеостаз кальция повышенной концентрации в плазме па­ратгормона и 1,25-дигидроксивитамина D₃. Паратгормон вызывает ги- перкальциемию путем стимуляции резорбции кости остеокластами и уменьшения экскреции кальция почками. Помимо этого, паратгормон уве­личивает синтез 25-дигидроксивитамина D₃, который повышает абсорб­цию кальция кишечником.

Разные механизмы определяют гиперкальциемию при злокачест­венных новообразованиях. При раке легких и карциноме почек опухоль продуцирует гуморальный фактор, способствующий резорбции кости и увеличению реабсорбции кальция канальцами почек. При миеломе при­чиной гиперкальциемии является продукция лимфокинов, способных сти­мулировать остеокласты. Не полностью ясны механизмы, вызывающие гиперкальциемию при других новообразованиях.

Причинами гиперкальциемии при саркоидозе и других гранулема- тозных процессах являются высвобождение и увеличение концентрации в крови 1,25-дигидроксивитамина D₃, который продуцируется грануле- матозной тканью. В редких случаях причинами гиперкальциемии могут быть интоксикация витамином D, витамином А, применение избыточного количества антацидов, тиазидов.

Последствия гиперкальциемии. При гиперкальциемии подавля­ется секреция паратгормона и увеличивается высвобождение кальци- тонина. Кальцитонин вызывает падение резорбции кости; наряду с этим уменьшается синтез 25-дигидроксивитамина D₃ в канальцах почек. Эти метаболические изменения способствуют нормализации уровня кальция в плазме.

При гиперкальциемии возможны патологические проявления со сто­роны ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Неврологические расстройства при гиперкальциемии выража­ются в сонливости и летаргии, которые следуют за головными болями, раздражительностью. В некоторых случаях возможна спутанность созна­ния, в тяжелых случаях — ступор. Нередко возникают мышечная слабость, гипотония мышц. Среди нарушений желудочно-кишечного тракта возмож­но появление анорексии, тошноты и рвоты, главным образом наблюдаю­щиеся при первичном гиперпаратиреозе; у многих пациентов с гиперкаль- циемией развивается артериальная гипертензия, однако не получено доказательств определенной корреляции между гипертензией и гипер- кальциемией. Гиперкальциемия влияет на функцию миокарда, оказыва­ет инотропный эффект (увеличивает сократимость миокарда) и укорачи­вает систолу желудочков (хронотропный эффект). При повышении концентрации кальция в сыворотке до 13 мг/100 мл возможны изменения на ЭКГ — укороченные интервалы 07.

Дигоксин и кальций оказывают на миокард синергический эффект. У пациентов с гиперкальциемией нарушается способность концентриро­вать мочу, поскольку гиперкальциемия способствует резистентности со­бирательных трубок к эффекту АДГ. Механизм не выяснен. При гиперкаль­циемии возможно развитие метаболического алкалоза, механизм его также не выяснен.