24.3. Изменение состава мочи

Понятие «патологически измененная моча» используется при об­наружении в свежевыделенной моче белка, увеличения содержания эритроцитов, лейкоцитов, а также эритроцитарных и лейкоцитарных ци­линдров.

Здоровый человек выделяет 150—200 мг белка, 60 % которого состав­ляют белки сыворотки, главным образом альбумины, и 40 % гликопротеин Tamm-Horsfall, секретируемый клетками восходящего сегмента петли Ген­ле; в небольшом количестве в нормальной моче содержится секреторный IgA. В нормальной моче белок обычно не находят рутинными методами.

Появление белка в моче свыше установленной нормы обозначают тер­мином «протеинурия».

Четыре основных механизма могут обусловливать развитие протеи- нурии:

• Изменение проницаемости гломерул, способствующее повышенной фильтрации сывороточных белков, особенно альбумина.

• Нарушение реабсорбции белков в канальцах.

• Фильтрация белков с измененной структурой или низкомолекуляр­ных белков, если их количество превышает реабсорбционные спо­собности канальцев.

• Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секретор­ных IgA.

Протеинурию, возникшую вследствие повреждения гломерулярного фильтра, называют гломерулярной протеинурией.

Два основных фактора способствуют увеличению проницаемости гло­мерул.

• Непосредственное повреждение фильтрационного барьера патоло­гическим процессом (например, гломерулонефрит), ведущее к изме­нению градиента трансмембранного давления и/или потере полиани­онного барьера, в норме препятствующего фильтрации белков, не­сущих на себе отрицательный заряд (альбумины). • Гемодинамический фактор, связанный с увеличением гломеруляр- ного капиллярного давления или фильтрационной фракции может обусловить протеинурию вследствие увеличения диффузионных сил без существенного изменения проницаемости гломерулярных ка­пилляров.

Последний механизм обычно способствует нерезкой протеинурии, часто возникающей при застойной сердечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертензии.

Гпомерулярная протеинурияхарактеризуется высоким содержанием белка в моче, свыше 4—5 г/сут, а при нефротическом синдроме может до­стигать 50 г/сут.

Альбумины преобладают в моче (до 60 %), но при тяжелых формах гломерулонефрита (чаще пролиферативных изменениях) в мочу наряду с альбуминами в значительном количестве выделяются и глобулины.

Тубулоинтерстициальные болезни почек служат причиной канальце­вой протеинурии. Канальцевая протеинурия может наблюдаться при раз­ных формах поражения интерстиция почек (при синдроме Фанкони, кад­миевой интоксикации, обструкции мочевых путей, диспротеинемии, радиационном нефрите и др.).

В моче определяются альбумины, низкомолекулярные белки ((3₂- микроглобулин), ферменты — лизоцим. Общее содержание белка при ка­нальцевой протеинурии не превышает 1 г/сут, но иногда может дости­гать 2 г/сут.

При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей в моче иногда обнаруживаются уроэпителиальные мукопрбтеины и секреторный IgA, что обычно сопровождается незначительной протеинурией.

Протеинурию при моноклоновой гаммапатии, миеломной болезни и других заболеваниях, сопровождающихся повышением концентрации аномальных белков в крови, называют протеинурией «перегрузкипо­скольку причиной появления аномальных белков в моче является сниже­ние реабсорбционных возможностей канальцев.

Выделение аномальных белков с мочой редко сопровождается аль­буминурией, последняя возможна при присоединении осложнений (ами- лоидоза почек).

Ортостатическая протеинурия (у лиц не старше 30 лет) характери­зуется появлением (или увеличением) содержания белка в моче в поло­жении «стоя» и резким уменьшением протеинурии в положении «лежа».

В отдельных случаях при ортостатической протеинурии содержание белка в моче может приближаться к таковому при заболевании почек, однако прогноз, как правило, благоприятный, у таких пациентов не раз­вивается почечная недостаточность.

Появление белка в моче у здоровых людей может быть связано с введением белковых растворов, переливанием крови. Возможно разви­тие кратковременной протеинурии после напряженной мышечной работы и спортивных состязаний.

Появление эритроцитов в моче в значительном количестве называ­ется гематурией. В норме количество эритроцитов в моче не должно пре­вышать 2 клеток при микроскопии с объективом х45. Гематурия может наблюдаться как при заболеваниях почек (гломерулонефриты), так и при механическом повреждении мочевых путей (уролитиаз). При фазово-кон- трастной микроскопии различают эритроциты гломерулярные (или дис- морфные разной формы и размеров) и внегломерулярные — более со­хранные клетки.

Появление лейкоцитов в моче свыше 3 клеток при микроскопии с объективом х45 называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия, как правило, обусловлена инфекцией мочевого тракта.

Эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры, обнаруживаемые в моче, как правило, свидетельствуют о наличии патологии почек (пораже­ние клубочкового аппарата или инфекции в паренхиме почек). Основой образования цилиндров является белок Tamm-Horsfall, а также белок, профильтровавшийся из поврежденных гломерул и свернувшийся при определенном рН.

Кристаллурия в значительном количестве (оксалаты, ураты и фос­фаты) может совпадать с наличием камней в почках, но может быть и обыч­ным явлением в нормальной моче.