19.4. Патология белой крови

Постоянное количество лейкоцитов в крови поддерживается кост­номозговой продукцией этих клеток, а также рециркуляцией гранулоци- тов, депонированных в капиллярной сети различных органов и тканей организма.

19.4.1. Лейкоцитопении

Лейкоцитопении — уменьшение количества лейкоцитов в перифе­рической крови ниже 4,0x10⁹/л.Причины и механизмы развития лейкоцитопении. Лейкоцито- пения может возникать вследствие уменьшения различных компонентов лейкоцитарного пула. Имеются данные о снижении уровня циркули­рующих лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, однако в связи с тем, что данные форменные элементы составляют лишь небольшую часть лейко­цитарного пула, лейкоцитопении практически наблюдаются тогда, когда происходит снижение в крови клеток гранулоцитарного ряда, т.е. лишь нейтропении определяют феномен лейкоцитопении, хотя в некоторых случаях снижение нейтрофилов может сочетаться и со снижением других видов лейкоцитов. Снижение того или иного компонента лейкоцитарного ряда определяется по показателю их абсолютного числа в пересчете на кубический миллиметр. Лишь снижение количества нейтрофилов ниже 1500 клеток в 1 мм³ позволяет констатировать нейтропению. Различают несколько степеней нейтропении. При наличии нейтрофилов в пределах от 1500 до 1000 констатируется легкая, или мягкая, нейтропения. Уме­ренной называется нейтропения при количестве нейтрофилов в пределах от 1000 до 500 клеток в 1 мм³. Снижение нейтрофилов менее 500 в 1 мм³ относят к тяжелой нейтропении.

Два основных механизма определяют развитие лейкоцитопении: снижение выработки нейтрофилов или повышение их разрушения. Воз­можно также уменьшение числа лейкоцитов вследствие перераспреде­ления их из кровотока с депонированием в тканях или микроциркулятор- ном русле (например, при увеличении селезенки). Снижение числа лейкоцитов вследствие разведения крови практически не отмечается.

Нейтропенией сопровождаются заболевания с различной этио­логией и патогенезом. Согласно патогенетическому принципу, различа­ют 4 типа нейтропений:

1. Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофи­лов в костном мозге;

2. Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь;

3. Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле;

4. Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внут­ри сосудистого русла.

Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции ней­трофилов в костном мозге. Этот вид нейтропений развивается вследст­вие понижения пролиферативных процессов в костном мозге или связан с затруднением созревания форменных элементов.

Наиболее частой причиной нарушения пролиферативных процессов является повреждение клеток-предшественников миелопоэза: цитоста- тическими препаратами, использующимися при химиотерапии злокаче­ственных опухолей (миелотоксическийагранулоцитоз) или радиационным воздействием. Одной из причин поражения миелоидного ростка могут быть антитела к поврежденным клеткам-предшественникам (иммунный агранулоцитоз). Роль гаптена здесь нередко выполняют фармакологичес­кие препараты. Тяжелая нейтропения может сопровождать вирусный ге­патит. Развивающуюся при этом заболевании гипоплазию миелоидного ростка удается приостановить только пересадкой костного мозга. Умень­шение продукции нейтрофилов наблюдается при дефиците различных веществ, необходимых для пролиферации и созревания форменных эле­ментов (дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, железа, пиридокси- на, белка).

Гранулоцитопении, нередко встречающиеся при хронических забо­леваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни,холециститах, гастритах), связывают с влиянием на костный мозг продуктов неполно­ценного пищеварения.

Нейтропению, отмечаемую при онкологических заболеваниях, объясняют ингибирующим влиянием на костный мозг продуктов обмена опухоли и прямым вытеснением миелопоэтического ростка опухолевой тканью, метастазирующей в костный мозг.

Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофи­лов из костного мозга в кровь. Этот вид нейтропений связан со сниже­нием двигательной активности нейтрофилов. Причиной могут быть де­фекты мембраны клеток («синдром ленивых лейкоцитов»). Пониженная двигательная активность клеток приводит к задержке их в костном мозге с одновременным снижением числа лейкоцитов периферической крови.

Ингибировать подвижность нейтрофилов могут продукты жизнеде­ятельности вирулентных микроорганизмов, вирусов, лекарственные пре­параты (например, сульфаниламиды). Значительная роль в функциональ­ной активности клеток принадлежит рецепторам, уменьшением количества которых объясняют ограниченную подвижность нейтрофилов. Ограничивает активность нейтрофилов недостаточный запас в клетке гли­когена, являющегося ее энергетическим субстратом.

Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуля­ции нейтрофилов в сосудистом русле- Этот вид нейтропении связан с деструкцией гранулоцитов. Чаще всего повреждение клеток вызывают антитела, направленные против нейтрофилов (амидопириновый острый агранулоцитоз) или иммунные комплексы.

Причиной нейтропении может быть укорочение срока жизни грану­лоцитов при их морфологической или функциональной неполноценности (В₁₂-дефицитная анемия, болезнь Чедиака—-Хигаси). Характерной особен­ностью этих нейтропений является активная реакция костного мозга, про­являющаяся в усиленной продукции промиелоцитарных и миелоцитар- ных клеток.

Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла. Этот вид нейтропении относится к так назы­ваемым, ложным нейтропениям. Они протекают доброкачественно, бес­симптомно. Связаны эти нейтропении с дефектом распределения грану­лоцитов в сосудистом русле (уменьшение циркулирующего пула клеток). Такой тип нейтропении наблюдается у спортсменов, при массивных вос­палительных процессах, при перегревании. Известно, что при гипертер­мии большие скопления нейтрофилов обнаруживаются в капиллярах по­чек, легких. Перемещение значительного количества нейтрофилов из циркулирующего русла в «краевой» слой клеток наблюдается при гриппе. Перераспределительные нейтропении в большинстве своем быстро об­ратимы и, как правило, не сопровождаются изменением клеточного сос­тава миелограммы.

Острый агранулоцитоз. Наиболее тяжелой формой лейкопении, сопровождающейся снижением процентного содержания гранулоцитов, является острый агранулоцитоз. Общее содержание лейкоцитов при этом заболевании колеблется в пределах 1,0—3,0x10⁹/л крови, а абсолютное количество гранулоцитов понижается до 0,75x10⁹/л. Частота острых аг- ранулоцитозов примерно 1:1200 человек.

Наиболее часто развитие острого агранулоцитоза связывают с прие­мом медикаментов (цитотоксические средства, антибиотики, сульфанил­амиды, антитиреоидные средства, производное пиразолона — амидопи­рин, фенотиазина — аминазин). Причиной острого агранулоцитоза могут быть и химические вещества — бензин, толуол, а также ионизирующая радиация, вирусы гриппа, гепатита. По механизму развития различают миелотоксические и иммунные агранулоцитозы.

Миелотоксический агранулоцитоз может возникнуть в результате действия на костный мозг цитостатиков, ионизирующей радиации и Дру­гих факторов, приводящих к его гипоплазии. Повреждающее действие этих факторов связывают с цитолитическим (ионизирующая радиация) или с антиметаболитическим эффектом (цитостатики). Вмешательство таких веществ как циклофосфан, фенацетин в метаболизм клеток, а имен­но в пуриновый и пиримидиновый обмены, ведет к нарушению процес­сов клеточной пролиферации. Воздействие этих соединений редко со­провождается изолированной гранулоцитопенией, а довольно часто сочетается с анемией, тромбоцитопенией. При массивном повреждении родоначальных клеток процесс гипоплазии костного мозга может оказать­ся необратимым.

Иммунный агранулоцитоз имеет в своей основе иной механизм ги­бели клеток в костном мозге или в крови. Появление антилейкоцитарных антител при этом виде агранулоцитоза связывают с влиянием меди­каментов, являющихся гаптенами. Последние образуют комплекс с цир­кулирующими в крови белками или с белками мембраны лейкоцитов, находящихся в костном мозге или в периферической крови. Среди меди­каментов, действующих подобным образом, видное место принадлежит амидопирину. Аналогично действует анальгин, бутадион, сульфанилами­ды и ряд других препаратов.

Иммунный агранулоцитоз, как правило, протекает с нарушением гранулоцитопоэза. Повреждение элементов костного мозга варьирует от минимального до полного подавления миелоидного ростка. Гранулоци- топения, возникающая вследствие образования антител к нейтрофилам периферической крови, не сопровождается снижением числа тромбо- и эритроцитов.

Аутоиммунный агранулоцитоз развивается при образовании анти­лейкоцитарных антител к неизмененным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными заболеваниями. Антитела такого типа обнаруживают при системных заболеваниях (красная волчанка). В происхождении аутоиммунного агранулоцитоза значительная роль отво­дится сниженной активности Т-супрессоров, подавляющих в норме об­разование антител к собственным лейкоцитам.

Наряду с резким уменьшением числа гранулоцитов крови при ост­ром агранулоцитозе нарушается их способность к передвижению, фа­гоцитозу, снижается активность цитоплазматических ферментов. В циркулирующих нейтрофилах обнаруживаются признаки дегенерации — токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы. В лейкограмме при агранулоцитозе отмечается относительный лимфоцитоз. При благопри­ятном течении заболевания общее количество лейкоцитов восстанавли­вается, соотношение форменных элементов в лейкоцитарной формуле приходит к норме.

Тяжесть течения агранулоцитоза коррелирует со степенью выражен­ности гранулоцитопении.

Эозинопении — абсолютное уменьшение эозинофильных клеток ниже 0,2x10⁹/л. Эозинопения может наблюдаться при острых инфекци­онных заболеваниях, септических состояниях, сопутствует миелотокси- ческой форме агранулоцитоза. Уменьшение числа эозинофилов отмеча­ется при болезни Иценко—Кушинга (см. патофизиологию эндокринной системы), стрессовых ситуациях, ответе острой фазы. Выраженная эози­нопения наблюдается при вирусных заболеваниях, по-видимому, из-за подавления синтеза некоторых интерлейкинов, в первую очередь ИЛ-5.

Лимфоцитопении — абсолютное уменьшение лимфоцитов ниже 1,2x10⁹/л. Лимфопении характерны для ряда заболеваний (красная вол­чанка, распространенный туберкулез лимфатических узлов), и хроничес­ких стрессовых состояний. Лимфопения — ранний признак острой луче­вой болезни, лимфогранулематоза. У детей лимфопения может быть связана с гипоплазией тимуса, особенно когда она сочетается с агамма- глобулинемией.

Моноцитопении — абсолютное уменьшение моноцитов ниже 0,09x10⁹/л. Моноцитопения наблюдается при острых инфекционных за­болеваниях (в разгар болезни, нередко сочетаясь с нейтрофилией), при тяжелых септических процессах, при анемии Аддисона—Бирмера. По уменьшению моноцитов в крови, особенно в сочетании с лимфоцитозом, судят об обострении туберкулезного процесса, ревмокардита.