4. По результатам 3-х часовой рН-метрии одним из признаков патологического «кислотного» гастроэзофагеального рефлюкса является

снижение рН в пищевода ниже 4 в течение 5 минут и более

5. Наиболее точным методом исследования нижнего пищеводного сфинктера, позволяющим оценить функции, границы, состояние и способность к релаксации, является манометрия пищевода

6. При лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни у детей основными группами препаратов являются ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды 7. Препаратами первой линии для пробного лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни у детей являются ингибиторы протонной помпы

8. Для пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом в диете рекомендуется повысить содержание белка

9. В программе лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей вне зависимости от выраженности морфологических изменений пищевода рекомендуются прокинетики

10. Рекомендованный курс пробной терапии ингибиторами протонной помпы составляет недели 2-4

11. Рекомендованный курс приема слабоминерализованных щелочных вод в качестве дополнительного метода лечения составляет неделю/недели 4

12. Пациентам с ГЭРБ в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой группе ОСНОВНОЙ

Ситуационная задача №198 Ситуация Мама вызвала участкового врача—педиатра на дом к мальчику 10 лет.Д Жалобы Боли в животе, рвота содержимым желудка 4 раза, тошнота, слабость. Анамнез заболевания На протяжении 2 лет мальчика беспокоят эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие через 30—40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога бывает эпизодически, чаще после погрешностей в диете. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 3-4 дня). Накануне днем ребенок ел чипсы и картошку во фритюре, вечером и ночью мальчика беспокоили спастические боли, локализованные в эпигастрии, затем боли стали диффузно разлитые по всему животу, появилась отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка. До прихода врача было 4 эпизода рвоты содержимым желудка: съеденная пища со слизью и примесью желчи. Повышения температуры не было. Стул был утром однократно, оформленный, плотной консистенции, без патологических примесей. Анамнез жизни Ребенок от1 физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 3 года, скарлатина в 6 лет. На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: у матери — хронический гастрит, отца часто беспокоит изжога и отрыжка (не обследовался, самостоятельно получает симптоматическую терапию антацидными препаратами). Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 140 см (5 центильный коридор), масса 35 кг (5 центильный коридор). Т 36,6°С, ЧСС 78 уд/мин., ЧД 18/мин. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочной звук.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звонкие, ритмичные. Артериальное давление 105/72 мм рт. ст. Язык бледно—розового цвета, значительно обложен белым налетом по всей поверхности, ощущается неприятный запах изо рта. Живот не увеличен в размерах, отмечается мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

ОТВЕТ: 1. Для постановки диагноза в данной клинической ситуации к необходимым инструментальным методам относятся (выберите 2) - фиброэзофагогастродуоденоскопия -ультразвуковое исследование органов брюшной полости

2. Основными лабораторными неинвазивными тестами для выявления инфицированности Н.ру|огі являются (выберите 2) -определение антигена Н.руlогі в кале -уреазный дыхательный тест 3. На основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и проведенных инструментальных и лабораторных методов диагностики основным диагнозом является: Язвенная болезнь желудка - впервые выявленная, неосложненная, Н.Р.-позитивная, фаза обострения

4. Для исключения осложнений у пациентов с язвенной болезнью желудка одним из лабораторных методов диагностики является - Общий анализ крови 5. Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения проходят лечение в условиях - стационара 6. С целью лучшей переносимости антихеликобактерной терапии детям с ЯБ рекомендуется назначать - пробиотики 7. Детям с язвенной болезнью желудка, не ассоциированной с Н. Руlогі‚ продолжительность курса лечения ингибиторами протонной помпы составляет не менее недель/недели - 4

8. При проведении антисекреторно терапии детям с язвенно болезнью желудка препарат омепразол рекомендуется назначать с возраста лет -2 9. После окончания курса эрадикационной терапии антибактериальными препаратами системного действия контроль эффективности лечения язвенной болезни желудка рекомендовано проводить не ранее _ недель/недели -4 10. Дети с язвенной болезнью желудка подлежат диспансерному ^ наблюдению с проведением консультации врача гастроэнтеролога в среднем _ раз/раза в год -1 11. С целью ускорения заживления язв всем пациентам с ЯБ ^ рекомендуется -диетотерапия 12. Диспансерному учету подлежат пациенты с ЯБ ^ В период клинико-эндоскопической ремиссии

Ситуационная задача №199 Ситуация Мама с девочкой 11 лет в приемном отделении стационара. Жалобы Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, слабость. Анамнез заболевания На протяжении года девочку беспокоят эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие через 30—40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога бывают эпизодически, чаще после погрешностей в диете. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 3-4 дня). Накануне днем ребенок выпил натощак около литра сладкой газированной воды (колы), после этого вечером появились боли в животе, которые ночью не прекратились. Первоначально боли были локальные в эпигастральной области, к утру стали диффузно разлитые по всему животу, появилась отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка. До прихода врача было 3 эпизода рвоты содержимым желудка — съеденная еда, слизь с примесью желчи. Повышения температуры тела не отмечалось. В присутствии врача у ребенка повторно возникла рвота выпитой. Рвотные массы были окрашены в розовый цвет с незначительным количеством прожилок красного цвета. Анамнез жизни Ребенок от II физиологически протекавшей беременности. Роды II срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Семейный анамнез: мать страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отца часто беспокоят изжога и отрыжка воздухом, бывает регургитация пищи и жидкого кислого содержимого желудка (не обследован, получает симптоматическую терапию антацидами). Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 147 см (5 центильный коридор), масса 37 кг (5 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 70 уд/мин., ЧД 18/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, дыхательная аритмия. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Язык бледно-розового цвета, значительно обложен белым налетом по всей поверхности, ощущается неприятный запах изо рта. Живот не увеличен в размерах, отмечается мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи в норме. Стул был вчера, однократно, оформленный, плотной консистенции, без патологических примесей. 1. Рекомендованными инструментальными методами обследования в данной ситуации являются (выберите 3) - фиброэзофагогастродуоденоскопия - ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря И поджелудочной железы - контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно- кишечного тракта

2. В случае кровотечения у пациента с язвенной болезнью, основным лабораторным тестом для выявления инфицированности Н.руlогі является - уреазный С¹³ дыхательный тест 3. На основании жалоб, течения заболевания и результатов проведенных обследований основным диагнозом является: -Язвенная болезнь желудка состоявшееся желудочное кровотечение впервые выявленная, Н.ру|огі позитивная, фаза обострения 4. Для выявления инфицированности Н. ру|огі у пациентов, которые получают ингибиторы протонной помпы (ИПП), перед тестированием прием ИПП рекомендовано приостановить на неделю/недели -2

5. Показанием к госпитализации пациента с язвенной болезнью является - сочетание с сопутствующей патологией 6. Пациентам с язвенной болезнью, не ассоциированной с Н.ру|огі‚ рекомендовано проведение терапии -антисекреторной 7. Пациентам с язвенной болезнью, не ассоциированной с Н.ру|огі‚ для купирования клинических симптомов заболевания и рубцевания язвы рекомендовано назначать -ингибиторы протонного насоса 8. Для остановки кровотечения ребенку с подтвержденным кровотечением рекомендовано внутривенное введение омепразола в течение часа в дозировке мг/кг -1-3

9. При наличии осложнений рекомендовано хирургическое лечение язвенной болезни желудка с проведением -эндоскопического гемостаза 10. Для исключения сопутствующей патологии у пациентов с язвенной болезнью желудка в стадии клинике-эндоскопической ремиссии при необходимости рекомендовано проведение - ультразвукового исследования брюшной полости 11. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендовано питание -дробное 12. Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в условиях -поликлиники

Ситуационная задача №200 Ситуация Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом к девочке 13 лет. Жалобы боли в животе спастического характера, тошнота, отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, слабость. После приема пищи отмечается послабление стула («симптом соскальзывания »). Аппетит резко снижен. Анамнез заболевания Два года назад девочку впервые стали беспокоить эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие натощак. После приема пищи боли купировались, затем через 1-2 часа появлялись вновь. Так же девочка жаловалась на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу после погрешностей в диете или несоблюдения режима питания. После обследования в стационаре был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, Н. ру|огі негативная, фаза обострения, повышенная кислотообразующая функция, не осложненная. В течение года (после стационарного лечения и 2-х противорецидивных курсов терапии) девочка жалоб не предъявляла. Диету и режим питания соблюдала. В течение 2 суток, после погрешности в еде, ребенок вновь стал жаловаться на боли в животе, которые имеют постоянный характер и усиливаются через 1—1,5 часа после еды и в ночное время. Аппетит отсутствует. Отмечается чувство быстрого насыщения после приема пищи, отрыжка воздухом и содержимым желудка. В последнее время стул до 3—4 раза в день, сразу после еды, мягко- оформленной консистенции, без патологических примесей. Повышения температуры не было. Дизурических явлений нет, цвет мочи не изменен. Анамнез жизни Ребенок от | физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Перенесенные заболевания: перенесла ветряную оспу в возрасте 6 лет. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен. В школе учится на "отлично", занимается в балетной студии. В течение последнего месяца, в связи с повышенной нагрузкой в школе и конфликтной ситуацией, отмечаются психоэмоциональная лабильность, плохой сон. Семейный анамнез: мать страдает с 23 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца полгода назад был диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, у дедушки со стороны матери в анамнезе

резекция желудка после прободной язвы Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 151 см (4 центильный коридор), масса 43 кг (4 центильный коридор). Т 36,6°С, ЧСС 76 уд/мин., ЧД 17/мин. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление 115/76 мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Симптом Менделя слабо положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Стул был сегодня 2 раза, после приема пищи, мягкой консистенции, оформленный. 1. Для диагностики заболевания и исключения сопутствующей патологии пациентке рекомендуется выполнить (выберите 2) - фиброэзофагогастродуоденоскопию - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)

2. Для выявления повторной инфицированности Н. ру|огі основными лабораторными неинвазивными тестами в педиатрической практике являются (выберите 2) - определение антигена Н.ру|огі в кале - уреазный С¹³дыхательный тест 3. На основании жалоб, особенностей клинического течения заболевания и проведенных методов обследования, основным диагнозом у данной пациентки является: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - С локализацией В луковице, Н. ру|огі позитивная, часто рецидивирующее Течение, фаза обострения

4. Для исключения ложноотрицательных результатов лабораторного тестирования на инфицированность Н.ру|огі, пациентам, получающим противорецидивное лечение ингибиторами протонной помпы, рекомендуется приостановить прием препаратов перед проведением исследования на _ неделю/недели - 2

• 5. Для пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, наиболее характерна рвота - Кофейной гущей 6. При выявлении инфицированности Н.руlогі у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазу обострения рекомендовано проведение терапии - эрадикационной

• 7. У детей в качестве терапии второй линии рекомендовано назначать квадротерапию, которая включает в себя стандартную тройную терапию с добавлением - висмута субцитрата 8. При отсутствии инфицированности Н.ру|огі в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендовано назначение препаратов - антисекреторных 9. Для снижения частоты и выраженности побочных эффектов антибиотиков при проведении антихеликобактерной терапии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки дополнительно рекомендуется проведение терапии - пробиотической

• 10. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. Руlогі, оценку эффективности эрадикационной терапии рекомендовано проводить не ранее чем через _ неделю/ недели после окончания курса антибактериальной терапии - 4 11. В стадии клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни пациентам пациентам рекомендована консультация гастроэнтеролога раз/раза в год - 1

12. Санаторно-курортное лечение рекомендовано детям с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки не ранее чем через после обострения - 2 месяца

Ситуационная задача №201 Ситуация Мальчик 14 лет В сопровождении матери находится в приемном отделении стационара. Жалобы Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, выраженная слабость. Анамнез заболевания В возрасте 10 лет ребенок был госпитализирован в стационаре по поводу болей в животе. После проведенного обследования мальчику был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, Н. ру|огі позитивная, фаза обострения, повышенная кислотообразующая функция желудка. На протяжении более 3 лет (после проведенного курса лечения, соблюдения диеты и курсов противорецидивной терапии) жалобы на боли в животе и диспепсические расстройства ребенок не предъявлял. В течение последнего года мальчика стали беспокоить эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, которые возникали через 30—40 минут после еды. После погрешностей в диете и несоблюдении режима питания, ребенок периодически жаловался на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу. В течение последней недели однократно отмечался дегтеобразный стул, через 1-2 дня цвет и консистенция стула нормализовались. С рождения у ребенка стул со склонностью к запорам (плотной консистенции или по типу «овечьего кала» 1 раз в 3-4 дня). Три дня назад боли в животе усилились, появились ночные боли, отрыжка воздухом и пищей, кислый привкус во рту. Сегодня утром повторно был дегтеобразный стул, отмечалось 3 эпизода рвоты содержимым желудка (съеденная еда, слизь с примесью желчи). Повышения температуры не было. Ребенок был доставлен в стационар для проведения обследования и лечения. Анамнез жизни Ребенок от1 физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, Физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: скарлатина в возрасте 3 лет‚ ветряная оспа в возрасте 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и травм в анамнезе не было. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Наличие хронических заболеваний у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Семейный анамнез: мать страдает хроническим гастритом, отца часто беспокоят изжога И отрыжка пищей. У дедушки СО стороны отца рак желудка В анамнезе, перенес резекцию желудка. Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Отмечается выраженная слабость. Рост 170 см (5 центильный коридор), масса 50 кг (4 центильный коридор). Индекс массы тела 17,3 кг/м2 (3 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 88 уд/мин, ЧД 18/мин. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Артериальное давление —100/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положителен. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Со слов ребенка, стул был утром черного цвета, кашицеобразный.

1. Для подтверждения диагноза и выявления осложнений данному пациенту необходимо выполнить (выберите 3) - фиброэзофагогастродуоденоскопию - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы) - контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно- кишечного тракта

2. После эрадикационной терапии, а также в случае кровотечения, основным лабораторным тестом выявления инфицированности Н. ру|огі у пациентов с язвенной болезнью является - уреазный С<зыр>1</зцр>3 дыхательный тест 3. При подозрении на наличие осложнений у пациентов с язвенной болезнью желудка одним из лабораторных методов диагностики является проведение - анализа кала на скрытую кровь 4. На сновании жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов обследования можно поставить основной диагноз: Язвенная болезнь ‚осложненная кровотечением - двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н. ру|огі позитивная, редко рецидивирующее течение, фаза обострения

5. Пациентам с язвенной болезнью и подозрением на перфорацию язвы рекомендовано проведение - компьютерной томографии 6. С целью элиминации Н.ру|огі‚ выявленной у пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, рекомендовано проведение терапии - эрадикационной 7. Стандартную тройную терапию рекомендовано использовать для эрадикации Н. ру|огі у пациентов с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в качестве терапии линии - первой 8. Стандартная тройная терапия для эрадикации Н. ру|огі проводится в течение дней - 14

9. При осложненной язве луковицы 12-перстной кишки продолжительность антисекреторной терапии должна составлять не менее недель - 8

10. Для усиления антисекреторного действия, при невозможности применения ИПП в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной Н. ру|огі‚ пациенту может быть рекомендовано назначение - Н2-блокаторов 11. Для реабилитации детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендовано проведение - лечебной физкультуры

12. При проведении диспансерного наблюдения за детьми с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осмотр педиатром и гастроэнтерологом рекомендовано проводить раз/раза в год - 1

Ситуационная задача №202 Ситуация Мальчик 14 лет в сопровождении матери поступает в стационар. Жалобы Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, слабость. Анамнез заболевания В течение года у мальчика отмечаются эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, возникающие через 30-40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога отмечаются эпизодически, чаще после погрешностей в диете. Две недели назад впервые появился дегтеобразный стул. Потемнение стула было в течение 1-2 дней, затем цвет и консистенция стула нормализовалась. На протяжении последних 3 дней отмечается усиление болей в животе, появились ночные боли. Отрыжка воздухом и пищей, кислый вкус во рту стали практически постоянные. В последние два дня повторно появился дегтеобразный стул. С утра было 3 эпизода рвоты содержимым желудка — съеденная еда, слизь с примесью желчи. Повышения температуры не было. Вызванной бригадой скорой помощи ребенок доставлен в стационар. Анамнез жизни Ребенок от1 физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, Физиологичные. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и травм в анамнезе не было. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Наличие хронических заболеваний у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Семейный анамнез: мать страдает хроническим гастритом, отца часто беспокоят изжога и отрыжка пищей. У дедушки со стороны отца рак желудка в анамнезе, перенес резекцию желудка. Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Отмечается выраженная слабость. Рост 170 см (5 центильный коридор), масса 50 кг (4 центильный коридор). Индекс массы тела 17,3 кг/м2 (3 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 88 уд/мин, ЧД 18/мин. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положителен. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Со слов ребенка, стул был утром черного цвета, кашицеобразный.

1. Для постановки диагноза необходимыми инструментальными методами диагностики являются (выберите 3) - фиброэзофагогастродуоденоскопия - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь И поджелудочная железа) - контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно- кишечного тракта

2. Основными неинвазивными тестами, которые необходимы для выявления инфицированности Н. ру|огі и постановки диагноза, являются (выберите 2) - определение моноклонального фекального антигена Н. ру|огі - уреазный С<5ыр>13</$цр> дыхательный тест 3. Основным лабораторным методом диагностики инфицированности Н. Ру|огі у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, является - уреазный С<5ыр>13</$цр> дыхательный тест

4. на сновании жалоб, клиническои картины заболевания и результатов проведенных обследований можно поставить основной клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, ‚осложненная кровотечением - впервые выявленная, Н. ру|огі позитивная, фаза обострения 5. Для детей, страдающих язвенной болезнью, наиболее частым осложнением заболевания является - кровотечение 6. При язвенной болезни, ассоциированной с Н.ру|огі, рекомендовано проведение терапии - эрадикационной

7. В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать стандартную терапию - тройную 8. С целью снижения частоты нежелательных явлений антихеликобактерной терапии рекомендуется назначение - пробиотиков Обоснование 9. Проведение контрольного эндоскопического исследования рекомендовано пациентам '- с осложнённым течением заболевания 10. Санаторно-курортное лечение рекомендовано проводить после купирования обострения, но не ранее, чем через месяца/ месяцев - 2-3

11. При дебюте язвенной болезни детям показано лечение - стационарное 12. Для пациентов с язвенной болезнью снятие с диспансерного наблюдения становится возможным при полной ремиссии на протяжении _лет - 5

Ситуационная задача №203 Ситуация Мама вызвала участкового врача-педиатра на дом к девочке 13 лет. Жалобы Боли В животе, тошнота, отрыжкам воздухом и кислым содержимым желудка, выраженная слабость. Была однократно рвота съеденной пищей. Аппетит резко снижен. После приема пищи отмечается послабление стула («СИНДРОМ проскальзывания»). Анамнез заболевания На протяжении 2 лет девочку беспокоят эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак. Периодически бывают жалобы на тошноту, отрыжку воздухом и изжогу, возникающие после погрешностей в еде. В течение последнего месяца, в связи с повышенной нагрузкой в школе и конфликтной ситуацией, у ребенка появились эмоциональная лабильность, плохой сон. После погрешности в еде, в течение 2 суток, отмечается усиление боли в животе, отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения. Боли в животе постоянные, усиливаются через 1 час после еды, появились ночные боли. Беспокоит отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка. Повышения температуры не отмечалось. Дизурических явлений нет, стул в последнее время 3—4 раза в день, сразу после еды, мягкой консистенции, оформленный, без патологических примесей. Анамнез жизни Ребенок от | физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3100 г, длина 52 см. Раннее развитие без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен. В школе учится на "отлично", занимается музыкой. Семейный анамнез: мать страдает с 23 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца полгода назад был диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, у дедушки со стороны матери — язвенная болезнь желудка в анамнезе. Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 152 см (4 центильный коридор), масса 44 кг (4 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 76/мин., ЧД 17/мин. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности.

Подкожно—жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими определяется ясный легочной звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление 115/76 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом по всей поверхности, влажный. Живот обычных размеров, отмечается симптом мышечной защиты и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Стул был сегодня 3 раза, после приема пищи, стул мягкой консистенции, оформленный.

1. Для постановки диагноза достоверным инструментальным методом амбулаторного обследования является - фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. При отсутствии возможности выполнения быстрого уреазного теста в ходе проведения ЭГДС основным лабораторным методом диагностики инфицированности Н. Ру|огі является - определение антигена Н.ру|огі в кале 3. На основании жалоб, клинической картины заболевания, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования можно поставить основной диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, - впервые выявленная, Н. ру|огі позитивная, фаза обострения, неосложненная

4. Перед проведением лабораторного тестирования на выявление Н.ру|огі пациентам рекомендуется приостановить прием ингибиторов протонной помпы на неделю/недели - 2

5. Наиболее редким осложнением язвенной болезни в детском возрасте является - пенетрация 6. В случае язвенной болезни, не ассоциированной с Н.ру|огі, пациентам рекомендовано назначение терапии - антисекреторной 7. При назначении антисекреторной терапии детям с язвенной болезнью, ассоциированной с Н.ру|огі, предпочтение стоит отдавать, поскольку этот препарат имеет более высокий синергетический эффект с антибиотиками - эзомепразолу

8. Для повышения эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни к стандартной тройной терапии рекомендовано добавление висмута трикалия дицитрата в дозировке - 8

9. Для оценки эффективности лечения пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки контрольное эндоскопическое обследование рекомендовано проводить если язва была диагностирована - рентгенологическим методом 10. После окончания курса лечения с целью оценки эффективности эрадикации Н.ру|огі рекомендовано проведение стандартных неинвазивных тестов максимум через недель/недели - 6

11. При отсутствии противопоказаний для улучшения репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, пациентам с язвенной болезнью рекомендовано проведение - лечебной физкультуры 12. Снятию с диспансерного учета подлежат пациенты с язвенной болезнью, если период полной ремиссии заболевания составляет не менее лет от последнего обострения - 5

Ситуационная задача №204 Ситуация Мама с мальчиком-подростком 14 лет на амбулаторном приеме у врача-педиатра. Жалобы Беспокоят постоянно повторяющаяся отрыжка воздухом и кислым после еды, изжога, усиление симптомов в положении лежа. В утренние часы беспокоит першения в горле и кашель, в ночное время избыточная саливация — «симптом мокрой подушки». Анамнез заболевания На протяжении 4 месяцев мальчик жалуется на диспепсические расстройства и боль в области мечевидного отростка. Первоначально жалобы возникали периодически после переедания, погрешности в диете, затем стали появляться после занятий в спортзале (ребенок занимается активно в спортзале для снижения веса). В последнее время жалуется ежедневно на изжогу и дисфагию, так же отмечается практически ежедневная ночная симптоматика — гиперсаливация, ночной храп. Анамнез жизни Ребенок от 2 физиологически протекавшей беременности, Роды 2 срочные, Физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. До 1 года мальчик находилась на естественном вскармливании, с 5 мес. введен прикорм — каши, овощное пюре. Раннее развитие без особенностей. С 12 летнего возраста отмечается избыточная масса тела (экзогенно-алиментарного генеза). Перенесенные заболевания: острыми респираторными заболеваниями более 1—2 раза в год Операции, травмы — отрицает. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит. Прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. Семейный анамнез: у матери — хронический гастрит, у отца — частые жалобы на изжогу и отрыжку пищей, не обследовался, для купирования диспептических симптомов самостоятельно принимает антацидные препараты. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост — 172 см (7 центильный коридор), масса — 75 кг (8 центильный коридор), Индекс массы тела — 25,35 кг/м2 (8 центильный коридор). Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания— 16/мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений— 67/мин. Артериальное давление —12О/70 мм рт.ст. Гипертрофии и наложений на миндалинах нет. Язык обложен белым налетом у корня, обычной окраски, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мечевидного отростка. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета. 1. При проведении первичного амбулаторного обследования необходимым методом инструментальной диагностики является - фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. «Золотым стандартом» диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса, степени его выраженности и подбора адекватной терапии является - суточное мониторирование рН 3. На основании жалоб, клинической картины заболевания, результатов инструментальных обследований можно поставить основной диагноз :Хронический первичный поверхностный пангастрит в стадии обострения. Хронический первичный поверхностный дуоденит (бульбит) в стадии обострения. Дуоденогастральный рефлюкс |-|| степени - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-ззофагит ||—В степени), среднетяжелая форма, неосложненная

4. Признаком патологического «кислотного» гастроэзофагеального рефлюкса по данным 3-х часовой рН-метрии является снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение минут - 5; И более 5. Для стандартизации оценки показателей суточной рН-метрии рекомендуется использовать нормативы Т.В. ВеМеезтег при обследовании детей, возраст которых старше (в годах) - 1 6. Для купирования легкой степени выраженности симптомов изжоги в качестве периодической терапии рекомендуется монотерапия препаратами группы -антацидов 7. Пациентам с ГЭРБ в качестве препаратов первой линии для пробной терапии рекомендуется назначать - ингибиторы протонной помпы

8. При эндоскопически установленном пептическом эзофагите рекомендуется терапия препаратами - антисекреторными 9. Курс пробной антисекреторной терапии рекомендуется проводить на протяжении _ недель/недели - 2—4 10. Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при наличии симптомов дисфагии, потери веса, кровавой или рецидивирующей рвоты нуждаются в срочной консультации -хирурга 11. В качестве дополнительного компонента комплексной программы лечения рекомендуется - физиотерапия

12. При осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (стриктуры пищевода, кровотечения, пищевод Барретта) пациенты наблюдаются совместно с врачом -хирургом

Ситуационная задача №205 Ситуация Мама с девочкой-подростком 13 лет в приемной отделении стационара. Жалобы Беспокоит ЧУВСТВО першения В Горле И приступы кашля В ночное время. У ребенка ежедневная отрыжка ВОЗДУХОМ после еды, изжога. Беспокоят боли за грудиной, возникающие после приема ПИЩИ‚ физических нагрузок. Симптомы усиливаются В положении лежа. избыточная саливация в ночное время «симптом мокрой подушки». Анамнез заболевания В течение последних 8 месяцев отмечаются диспепсические явления, такие как отрыжка, изжога, чувство першения в горле. Начало жалоб мама связывает с началом занятий в фитнес-зале (усиленные тренировки для снижения массы тела). Месяца 2 назад появились избыточная саливация и кашель в ночное время. Боль за грудиной возникла неделю назад после погрешности в еде, затем стали появляться периодически в течение дня без видимых причин. В последнее время отмечается выраженный болевой синдром за грудиной, кашель в ночное время и покашливания в течение дня. Анамнез жизни Ребенок от ||| беременности, протекавшей с выраженной изжогой и токсикозом в первую половину беременности, Роды || срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. Оценка по шкале АРОАР 9/10 баллов. Раннее развитие согласно возрасту. На грудном вскармливании до 3 месяцев. С 12 летнего возраста отмечается избыточная масса тела (экзогенно-алиментарного генеза). Месячные с 12 лет, регулярные, без особенностей. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: пиелонефрит в возрасте 8 лет‚ Вредные привычки отрицает. На диспансерном учете состоит у нефролога с рецидивирующим пиелонефритом, в настоящее время ремиссия более 3 лет. Лекарственные препараты на постоянной основе не применяет. Аллергологический анамнез не отягощен. Учится в школе хорошо, занимается в фитнес-зале ежедневно по 3 часа. Семейный анамнез отягощен по патологии ЖКТ. У матери — частые жалобы на изжогу и отрыжку пищей после еды (к гастроэнтерологу не обращалась, получает самостоятельно симптоматическую терапию антацидными препаратами), у отца — хронический гастрит с подросткового возраста. У дедушки по материнской линии — язвенная болезнь желудка в анамнезе. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост — 167 см (7 центильный коридор), масса — 75 кг (8 центильный коридор), Индекс массы тела — 26,8 кг/м2(8 центильный коридор). Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Подкожно—жировая клетчатка выражена избыточно. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания —17/мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные ритмичные. Частота сердечных сокращений — 69/мин. АД —132/90 мм рт. ст. Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Задняя стенка глотки с выраженной яркой гиперемией, зернистая, шероховатая. На небных дужках отмечается инъекция сосудов. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мечевидного отростка. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. 1. Для постановки диагноза в условиях стационара рекомендованными инструментальными методами обследования являются (выберите 3) - ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой - фиброззофагогастродуоденоскопия - рентгенологическое исследование пищевода И желудка С барием

2. Для подбора адекватной терапии при патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе необходимо провести - суточное мониторирование рН 3. На основании жалоб, клинической картины заболевания, результатов проведенных инструментальных обследований можно поставить основной диагноз - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит |||-В степени), среднетяжелая форма, внепищеводные бронхолегочные и отолорингологические проявления ГЭРБ, не осложненная

4. Одним из признаков патологического «кислотного»гастроэзофагеального рефлюкса при проведении 3-х часовой рН-метрии является определение не менее _ эпизодов кислотного рефлюкса в течение 5 минут - 3 5. При анализе суточной рН-метрии обобщенный интегративный показатель DeMeester рекомендуется использовать у детей старше лет - 12 6. В терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом |||-|\/ степени у детей рекомендуется применять - ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики 7. В терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом | степени у детей рекомендуется применять - антациды; прокинетики

https://vk.com/vperegonova

8. Пациентам детского возраста с персистирующими тяжелыми или среднетяжелыми симптомами астмы и частыми проявлениями ГЭРБ (изжога и регургитация), рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонной помпы длительностью до _ недель - 8 9. Пациентам с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом ||-||| ст. ФЭГДС показано проводить - 1 раз В ГОД И при обострении - 10. Пациентам детского возраста с эзофагитом |||-|\/ ст. рекомендовано пролонгированное назначение антисекреторной терапии в поддерживающих дозах на протяжении _ мес - 1—3 11. Пациентам с гастроэзофагеальным рефлюксом не рекомендован подъем тяжестей более кг - 8-10

12. Санаторно-курортное лечение пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью рекомендовано проводить - В период ремиссии

Ситуационная задача №206 Ситуация Мальчик 12 лет в сопровождении матери поступает в стационар. Жалобы Беспокоит постоянное покашливание, чувство першения в горле и осиплость голоса, приступы кашля и удушья преимущественно в ночное время и после обильного приема пищи. Иногда возникает чувство кома за грудиной при глотании плотной пищи. Анамнез заболевания В Течение года отмечаются покашливание В Течение дня И 1-2 раза В неделю приступы кашля В ночное время. Обращались К участковому педиатру, были назначены отхаркивающие препараты, В ТОМ числе и ингаляции С амброксолом‚ видимого клинического эффекта на фоне лечения не бЫЛО. При исследовании у ребенка функции внешнего дыхания отклонений выявлено не было. В последние две недели появилось чувство першения В Горле и осиплость голоса, самостоятельно принимэли отоларингологические противовоспалительные препараты местного действия, однако симптомы полностью не купировались. Несколько Дней назад появились боли в эпигастрии, мама связывает это с длительным приемом отхаркивающих средств и антисептиков для горла. Анамнез жизни Ребенок от1 физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, физиологичные. Раннее развитие по возрасту. Грудное вскармливание до 3 мес., затем искусственное, на фоне которого были проявления атомического дерматита. Прикормы были введены в соответствии с национальными рекомендациями. В настоящее время режима питания и диеты ребенок не придерживается, промежутки между приемами пищи часто более 4 часов, предпочитает обильную, острую, жирную пищу, часто употребляет фастфуд и ест на ночь. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год, детскими инфекциями не болел. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Аллергологический анамнез отягощен пищевой аллергией первые 3 года жизни. Операции, травмы — отрицает. Прием лекарств на постоянной основе отрицает. Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ. Мать страдает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 20 летнего возраста. Отца беспокоят изжога, отрыжка пищей и кислым содержимым желудка длительное время. Он к врачу не обращался, обследование не проходил, самостоятельно купирует симптомы приемом ингибиторов протонной помпы.

Объективный статус Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост — 152 см (5 центильный коридор), масса — 44 кг (5 центильный коридор). Т:36,5°С ЧСС: 70/мин. ЧД: 17/мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Артериальное давление —11О/62 мм рт. ст. Язык обычной окраски, чистый, влажный. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, зернистая, дужки миндалин ярко гиперемированы с выраженной инъекцией сосудов. Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей. 1. Для проведения первичного обследования в условиях стационара рекомендуется назначить (выберите 3) - ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой - фиброэзофагогастродуоденоскопия - рентгенологическое исследование пищевода И желудка С барием

2. Для определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса рекомендовано провести - суточное мониторирование рН 3. На основании представленной клинической картины заболевания и результатов проведенных обследований основным диагнозом является Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс- эзофагит - |-А степени,легкая форма, свнепищеводными, оториноларингологическими и бронхолегочными проявлениями, неосложненная

• 4. При проведении 3-х часовой рН-метрии одним из признаков патологического «кислотного» гастроэзофагеального рефлюкса является восстановление рН в пищеводе в течение времени, минут/минуты - превышающем 5 5. При проведении эндоскопического исследования рекомендуется взятие не менее _ биоптатов слизистой пищевода на расстоянии два и более сантиметра выше z-линии - 2 6. В качестве монотерапии для купирования симптомов изжоги пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью периодически рекомендуется использовать - антациды

7. Пациентам С гастроэзоагеальным релюксом в диете рекомендуется снизить - объем пищи 8. Пациентам с эндоскопически установленным эрозивно-язвенным эзофагитом рекомендуется терапия - антисекреторными препаратами 9. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, независимо от выраженности морфологических изменений пищевода, пациентам рекомендуется назначение - антацидов; прокинетиков 10. При выраженной симптоматике ГЭРБ, сопровождающейся снижением качества жизни пациента с ГЭРБ и отсутствием эффекта от неоднократных курсов медикаментозной терапии, пациенту рекомендовано - хирургическое лечение

11. Пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в качестве дополнительного компонента комплексной программы лечения рекомендуется - физиотерапия 12. Пациентам, у которых изжога слабо выражена и возникает редко, рекомендовано - изменить стиль жизни

Ситуационная задача №207 Ситуация Мама с мальчиком-подростком 16 лет обратилась к врачу-педиатру. Жалобы Беспокоят ежедневная отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка после еды, изжога, усиление симптомов в положении лежа. Избыточная саливация в ночное время — «симптом мокрой подушки». Боли за грудиной и в эпигастрии жгучего, спастического характера. Чувство першения в горле и кашель в ночное время. Анамнез заболевания В течение 5 лет отмечаются диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, першение в горле) и боль в области мечевидного отростка. Перечисленные симптомы возникают после переедания или погрешностей в еде. В течение двух лет диспепсические жалобы усилились, подросток это связывает с моментом начала занятий в спортзале тяжелой атлетикой. В последнее время отмечается практически ежедневная ночная симптоматика — изжога, дисфагия, гиперсаливация, ночной храп, кашель. Анамнез жизни Ребенок от III Физиологически протекавшей беременности. Роды ||| срочные, физиологичные. Раннее развитие без особенностей. До 1 года ребенок находился на естественном вскармливании, с 5 мес. введен прикорм — каши, овощное пюре. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, хронических заболеваний не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез отягощен патологий ЖКТ. Мать страдает хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, непрерывно рецидивирующей. Отец часто жалуется на изжогу и отрыжку кислым содержимым желудка, не обследовался, самостоятельно принимает для купирования симптомов антацидные препараты. Не курит. Прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. В школе учится хорошо. Занимается тяжелой атлетикой. Получает спортивное питание с целью наращивания мышечной массы. Для снижения выраженности диспепсических жалоб и болей в эпигастрии периодически самостоятельно принимает омепразол и антацидные препараты, отмечается временное купирование болевого синдрома и диспепсических жалоб. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост — 172 см (42,91 перцентиль), масса — 75 кг (85 перцентиль), Индекс массы тела — 25,35 кг/м2 (93,48 перцентиль). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания —16/мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений— 67/мин. Артериальное давление — 120/70 мм рт. ст. Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

1. Для постановки диагноза в условиях поликлиники необходимым инструментальным методом первичного обследования является - фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. Для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса и определения степени его выраженности рекомендовано провести - суточное мониторирование рН 3. для диагностики пищевода Барретта наиболее точным методом диагностики является - эндоскопия с высоким разрешением

4. На основании клинической картины заболевания, результатов инструментальных методов диагностики и морфологического исследования биоптатов можно поставить основной диагноз Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV-В степени, с дисплазией степени - тяжелая форма, пищевод Барретта СЗМБ; низкой степени 5. При впервые выявленной дисплазии низкой степени повторное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией на первом году наблюдения необходимо провести через месяца/месяцев - 6 6. Основным принципом консервативного лечения пищевода Барретта является назначение стандартных доз препаратов - антисекреторных

7. Для консервативного лечения пищевода Барретта рекомендуется назначать - ингибиторы протонной помпы 8. Длительность проведения антисекреторной терапии пациентам с пищеводом Барретта составляет не менее месяцев - 8-12 9. При проведении терапии при пищеводе Барретта, низкая эффективность и нарастание интенсивности клеточной пролиферации метаплазированного эпителия отмечается при назначении препаратов группы - Н2-блокаторов

10. С целью адсорбции желчных кислот, лизолецитина и повышения устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов при наличии билиарного рефлюкса у пациентов с пищеводом Барретта рекомендуется назначать - антациды 11. При осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевод Барретта и подозрением на малигнизацию пациент должен быть проконсультирован - онкологом 12. Неблагоприятным признаком, влияющим на течение пищевода Барретта у детей, считается площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром минимум см - 8

Ситуационная задача №208 Ситуация Мама С мальчиком—подростком 17 лет обратилась в приемное отделение стационара. Жалобы Беспокоят ежедневная изжога, отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка после еды, усиление симптомов в положении лежа. боли за грудиной и в эпигастрии жгучего характера, возникающие периодически В течение дня. Чувство першения в Горле И покашливание в течение дня, приступы кашля в ночное время Анамнез заболевания В возрасте 10 лет при амбулаторном обследовании по поводу болей в животе был диагностирован: Катаральный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. После проведенного курса лечения боли купировались, состояние нормализовалось. В дальнейшем на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и педиатра не состояли, контрольные эндоскопические исследования не проводились. В течение 6 лет у ребенка отмечаются диспепсические жалобы и боль в области мечевидного отростка при переедании, погрешностях в еде. На фоне самостоятельного приема короткими курсами антацидов и ферментов боли купировались. В течение текущего полугода — на фоне ростового скачка диспептические жалобы усилились. В последнее время отмечается практически ежедневная симптоматика — изжога, дисфагия, гиперсаливация, ночной храп, чувство першения в горле, покашливания в течение дня, приступы кашля в ночное время. Анамнез жизни Ребенок от I физиологически протекавшей беременности, 1 самостоятельных, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. До 4 мес. ребенок находился на естественном вскармливании, далее смешанное, с 5 мес. введен прикорм — каши, овощное пюре. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год, зимой перенес пневмонию, получал антибактериальную терапию. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ. Мать страдает хроническим гастродуоденитом, при последнем обострении проводилась эрадикация Н.руlогі. У отца выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 2 года назад ему было проведено малоинвазивное хирургическое лечение. Подросток не курит, прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. К педиатру по поводу жалоб обращались, но на консультацию к астроэнтерологу направления не получали. Для купирования болевого синдрома и выраженных диспепсических расстройств было рекомендовано принимать периодически омепразол и антацидные препараты, лечение было эффективным. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост 175 см (46,4 перцентиль), масса 78 кг (83 перцентиль), Индекс массы тела 25,4 кг/м2 (89,77 перцентиль). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно—жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/ мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 67 уд/мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык обычной окраски, обложен белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей. 1. Для постановки диагноза в условиях стационара необходимыми инструментальными методами обследования являются (выберите 3) - ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой - фиброэзофагогастродуоденоскопия - рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

2. Для выяснения влияния различных провоцирующих факторов на возникновение патологического гастроэзофагеального рефлюкса рекомендовано провести - суточное мониторирование рН 3. для повышения качества диагностики пищевода Барретта рекомендуется проводить - эндоскопию с высоким разрешением

4. На основании жалоб, клинической картины заболевания и результатов проведенных обследований можно поставить основной диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит IV-В степени) с дисплазией степени - тяжелая форма, пищевод Барретта С0М1; низкой степени 5. Данные эндоскопического исследования позволяют говорить о том, что у пациента _ сегмент метаплазии - короткий 6. При достижении клинической ремиссии у пациентов с пищеводом Барретта ФЭГДС рекомендовано проводит в последующие годы наблюдения 1 раз _ месяца/месяцев - 12

7. Для консервативного лечения больных с пищеводом Барретта рекомендуется назначать - ингибиторы протонной помпы 8. Длительность проведения основной антисекреторной терапии у пациентов с пищеводом Барретта составляет не менее _ месяцев - 8-12 9. При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV степени у детей, рекомендуется проводить ЭГДС _ раз/раза в год на первом году наблюдения - 2

10. При пищеводе Барретта у детей рекомендуется лечение в условиях - круглосуточного стационара

11. При диагностированном пищеводе Барретта ребенок должен наблюдаются совместно с - хирургом 12. Для коррекции терапии и проведения реабилитационных мероприятий пациентам с ГЭРБ рекомендуется госпитализация в дневной стационар продолжительностью дней/дня -10—14

Ситуационная задача №209 Ситуация мальчик 7 лет В сопровождении матери на амбулаторном приеме У врача- педиатра. Жалобы В течение двух недель ребенка беспокоит рецидивирующая рвота съеденной пищей до 2—3 раз в день, возникающая сразу после еды. При приеме твердой пищи мальчик часто жалуется на боль за грудиной, при этом отмечается затруднение глотания пищи, что вызывает необходимость запивать ее водой. Избыточная саливация в ночное время — «симптом мокрой подушки». Аппетит резко снижен, мальчик отказывается от еды. Анамнез заболевания В течение двух лет у мальчика возникали эпизодически рвоты до 2-3 раза в месяц после приема пищи. Он ест очень медленно, тщательно пережевывая пищу. В течение полугода мама стала замечать, что ребенку трудно глотать твердую пищу, на этом фоне ребенка часто беспокоят боли за грудиной. Твердую пищу он тщательно пережевывает, а затем запивает водой. Последний месяц появился «симптом мокрой подушки», ребенок ест мало и редко, часто отказывается от приема пищи. Анамнез жизни Ребенок от II физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. Раннее развитие по возрасту. Грудное вскармливание до 1 мес., затем искусственное. С первых месяцев жизни отмечались проявления атопического дерматита (экзема), поливалентной пищевой аллергии. На первом году жизни вскармливался смесями на основе глубоких гидролизатов белка коровьего молока. Прикорм вводился с 6 месяцев с отставанием сроков. До 3-х лет цельного коровьего молока не получал. Аппетит был сниженный. Рацион питания до 5 лет ограниченный. С 5 лет с началом посещения детского сада и школы рацион питания расширился, но аппетит снижен, часто отказывается от еды, Состоит на диспансерном учете у аллерголога по поводу пищевой аллергии и атопического дерматита с первого года жизни. В 5 лет установлен аллергический ринит круглогодичный, до 6 лет получал трансназальные формы топических глюкокортикостероидов, но затем родители самостоятельно перестали их давать. Привит в соответствии с Национальным Календарем по индивидуальному графику. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1—2 раза в год, часто осложняются обструктивным бронхитом. Семейный анамнез отягощен патологий ЖКТ и аллергическими заболеваниями. Мать страдает бронхиальной астмой, атопической, контролируемой, среднетяжелого течения, в анамнезе хронический гастрит. Отца часто беспокоит Изжога, отрыжка пищей и жидким кислым содержимым желудка на протяжени нескольких лет (К врачу не обращался, не обследовался, получает самостоятельно Симптоматическую терапию антацидными препаратами). Объективный статус Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост — 115 см (6,49 перцентиль), масса —19,2 кг (8,2 перцентиль). Индекс массы тела —14,5 кг/м2 (22,37 перцентиль). Т:36,5°С ЧСС:87/ мин., ЧД:18/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы бледные с явлениями атопического дерматита (лихенификация, папулы, гиперемия) на лице, шее, локтевых сгибах, под коленями, сухие с шелушением и экскориациями. Носовое дыхание несколько затруднено. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Язык обычной окраски, с выраженным белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии под мечевидным отростком. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный или через день, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи желтый. 1. Для постановки диагноза в условиях поликлиники необходимыми инструментальными методами первичного обследования являются(выберите 2) - эзофагоскопия С морфологическим исследованием биоптатов из пищевода - рентгенологическое исследование пищевода С контрастированием

2. Для постановки диагноза необходимыми лабораторными методами первичного обследования являются (выберите 3) - клинический анализ крови - исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е крови - кожные аллергологические пробы 3. При подозрении на эозинофильный эзофагит перед проведением эндоскопического исследования с биопсией рекомендовано провести курс лечения - ингибиторами протонной помпы

4. Для получения корректных гистологических результатов в случае отсутствия изменений слизистой оболочки при проведении эндоскопического обследования рекомендован забор биопсии из проксимальной и дистальной части пищевода в количестве не менее биоптатов - 5 5. Диагностическим критерием эозинофильного эзофагита служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения не менее - 15 6. На основании жалоб, клинической картины заболевания и результатов проведенных исследований, включая гистологическое исследование, можно поставить диагноз - Эозинофильный эзофагит

7. При гистологическом исследовании слизистой пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эозинофилы расположены в средних слоях эпителия и их число в поле зрения не превышает - 10 8. Положительный эффект применения ингибиторов протонной помпы при эозинофильном эзофагите связан с блокированием секреции - эотаксина-З 9. Для купирования симптомов заболевания и нормализации гистологической картины детям с установленным диагнозом эозинофильный эзофагит рекомендована терапия - диетическая

10. При назначении ингибиторов протонной помпы детям с эозинофильным эзофагитом рекомендованной дозой является _ мг/кг на 1 прием дважды в день - 1 11. Для достижения ремиссии у детей с установленным диагнозом эозинофильный эзофагит применяют длительную терапию - топическими стероидами 12. Исчезновения выраженной дисфагии после дилатации пищевода дает в среднем положительный эффект длительностью _ года/лет - 2

Ситуационная задача №210.

Ситуация:

Девочка 9 лет в сопровождении матери в приемном отделении стационара.

Жалобы:

Выраженная отрыжка съеденной пищей, возникающая сразу после еды, изжога до и

после приема пищи. Затруднения при глотании твердой пищи. Избыточная саливация в

ночное время («симптом мокрой подушки»). Сниженный аппетит, отказ от еды.

Анамнез заболевания:

В течение года девочка периодически жалуется на диспепсические расстройства и боль

в эпигастральной области под мечевидным отростком. Симптомы возникали после

погрешности в еде, и несоблюдении режима питания. 2-3 раза в месяц сразу после еды

эпизодически возникала рвота съеденной пищей. В течение последнего месяца ребенок

стал жаловаться чаще, жалобы и симптомы стали более выраженные (отрыжка съеденной пищей, возникает сразу после еды, изжога беспокоит до и после приема пищи). Девочка ест очень медленно, тщательно пережевывая пищу, но часто во время еды запивает ее водой. На протяжении последней недели мама стала отмечать, что утром у ребенка мокрая подушка. Ест неохотно, со вчерашнего дня стала отказываться от приема пищи.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, первых физиологических

срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Раннее развитие по возрасту. С рождения девочка вскармливалась смесями на основе глубоких гидролизатов белка коровьего молока. Прикорм вводился с 6 месяцев с отставанием сроков. С 3 месяцев жизни у девочки отмечались выраженные проявления пищевой аллергии на белок коровьего молока в виде атопического дерматита (экзема). До 6-х лет цельного коровьего молока не получала, затем очень редко в составе молочных каш. Рацион питания до 7 лет ограниченный, но с началом посещения школы рацион питания расширился. Состоит на диспансерном наблюдении у аллерголога по поводу пищевой аллергии и атопического дерматит. В 4 года был диагностирован сезонный аллергический ринит, до 7 лет получала трансназальные формы топических глюкокортикостероидов, но после 3 летнего проведения аллергенспецифической иммунной терапии и по согласованию с врачом-аллергологом родители прекратили введение препарата.

Привита в соответствии с Национальным Календарем по индивидуальному графику.

Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год, часто

осложняются обструктивным бронхитом. Семейный анамнез: мать страдает бронхиальной астмой, атопической, контролируемой, среднетяжелого течения и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У отца - ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, по поводу которой получает симптоматическую терапию антисекреторными и антацидными

препаратами.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост - 127 см (14,45 перцентиль),

масса - 25 кг (20,23 перцентиль). Индекс массы тела - 15,5 кг/м? (35,11 перцентиль).

Т=36,6°С ЧСС=82/мин. ЧД=17/мин. Кожные покровы бледные с явлениями атопического дерматита (лихенификация, папулы, гиперемия) на лице и шее, локтевых сгибах, под коленями, сухие с шелушением. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные.

Артериальное давление - 112/75 мм рт. ст. Язык обычной окраски, с выраженным белым налетом у корня, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, под мечевидным отростком и пилородуоденальной области. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый.

1. Для постановки диагноза в условиях стационара рекомендованными инструментальными методами обследования являются (выберите 4)

ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией

рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием

эндосонография пищевода

2. С целью дифференциальной диагностики и выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуемым инструментальным методом

диагностики является суточное мониторирование рН

3. Рекомендованными лабораторными методами обследования для постановки диагноза и подбора диеты являются (выберите 3)

клинический анализ крови

кожные аллергологические пробы

исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е крови

4. Для исключения повреждающего воздействия соляной кислоты на результаты гистологического исследования, пациентам с рефлюкс-эзофагитом болезнью эндоскопическое исследование необходимо проводить после курса

ингибиторов протонной помпы

5. Для получения корректных гистологических результатов при отсутствии эндоскопических признаков изменений слизистой оболочки рекомендован забор биопсии в количестве не менее 5 фрагментов из _____ и _____ частей пищевода

проксимальной; дистальной

6. Диагностическим критерием эозинофильного эзофагита служат эозинофильные микроабсцессы, что определяется скопление эозинофилов в пределах эпителиального пласта в количестве __ и более

4

7. На основании клинической картины заболевания, результатов инструментальных, лабораторных методов диагностики и гистологического исследования биоптатов можно поставить диагноз

Эозинофильный эзофагит

8. Для достижения гистологической ремиссии у детей с эозинофильным эзофагитом рекомендуются диеты

элементные

9. Для лечения больных с эозинофильным эзофагитом рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы в течение недель

8-12

10. В терапии детей с истинным эозинофильным эзофагитом рекомендовано назначать

ингибиторы протонной помпы

11. В качестве поддерживающей терапии у детей с эозинофильным эзофагитом рекомендовано назначать будесонид в течение __ недель

50

12. После достижения ремиссии у детей с эозинофильным эзофагитоми отсутствия поддерживающей терапии при отмене кортикостероидов рецидив заболевания возникает в течение месяцев

3-9

Ситуационная задача №211.

Ситуация:

Мама с ребенком 10 лет в приемном отделении стационара.

Жалобы:

На боль в животе, уменьшающуюся после приема пищи, тошноту, отрыжку воздухом.

Анамнез заболевания:

Впервые жалобы появились 2 месяца назад, дебют заболевания совпал с началом

учебного года в школе. Первоначально ребенок пожаловался на тошноту, затем присоединилась боль в эпигастральной области, которая возникала периодически натощак и проходила

самостоятельно после приема пищи. Последние 2 недели боль в животе стала сильнее,

носит спастический или ноющий характер. Последние дни ребенка беспокоят боли в

ночное время, боли и спазмы в животе резко усиливаются при длительных перерывах

между приемами пищи. Мама отмечает, что в это же время появился неприятный запах изо рта у ребенка и отрыжка воздухом после еды. При выраженной боли в животе мать самостоятельно стала давать ребенку Алмагель, отмечался кратковременный положительный эффект от терапии.

Анамнез жизни:

Ребенок от 3 физиологически протекавшей беременности, (1 беременность —

медикаментозный аборт, 2 беременность - естественные срочные роды, ребенок

здоров), 2 срочных самостоятельных родов. Ребенок закричал сразу, к груди приложен

в родильном зале. Выписан на 4 сутки, неонатальный скрининг проведен - патологии

выявлено не было. Период новорожденности протекал без особенности. Рос и

развивался соответственно возрасту. Вскармливание: до 3 месяцев грудное, затем искусственное смесью Ми Топ, прикорм с 4 месяцев. В настоящее время дома питание сбалансированное, но в школе он часто перекусывает снеками, употребляет фастфуд. Вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Аллергологический анамнез без особенностей. На диспансерном учете не состоит. Ребенок посещает школу и дополнительные занятия по иностранному языку. Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ: у отца в анамнезе хронический гастродуоденит.

Объективный статус:

Состояние ребенка удовлетворительное, положение активное, Т=36,5°С. Правильное телосложение, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи, подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно, отеков нет. Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен серо-белым налетом, неприятный запах изо рта. Пальпируются единичные подчелюстные и паховые лимфатические узлы, мелкие, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД=20/мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС=80/мин. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, отмечается выраженная болезненность в эпигастральной области и в пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены. Со слов ребенка, стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

1. В данном клиническом случае ведущей жалобой является болевой синдром различной степени выраженности в эпигастральной области с возникновением

мойнигановского ритма

2. Для постановки диагноза основными достоверными методами диагностики являются (выберите 2)

фиброэзофагогастродуоденоскопия

определение инфицированности Н. Рylori неинвазивными тестами

3. Для постановки диагноза и исключения сопутствующей патологии необходимыми дополнительными методами являются (выберите 3)

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

анализа кала на скрытую кровь

клинический анализ крови

4. На основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и проведенных инструментальных и лабораторных методов диагностики, можно поставить основной диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с __________ ‚ фаза обострения неосложненная

локализацией в луковице, Н.Р.- негативная, впервые выявленная

5. В данном клиническом случае пациенту рекомендовано назначение _____ препаратов

антисекреторных

6. При проведении антисекреторной терапии пациентам с язвенной болезнью препаратами выбора являются

ингибиторы протонного насоса

7. При назначении ингибиторов протонной помпы для лечения язвенной болезни в педиатрической практике разрешено использовать с возраста 4 лет препарат

Эзомепразол

8. В педиатрической практике эзомепрозол назначается детям с массой тела >30 кг в суточной дозировке ______ мг/кг

40

9. Тактика ведения детей с неосложненным течением язвенной болезни предусматривает лечение в условиях

амбулаторно-поликлинических

10. Санаторно-курортное лечение детям с язвенной болезнью рекомендуется проводить через

2-3 мес после купирования обострения

11. Продолжительность санаторно-курортного лечения составляет день/дней

14-21

12. Снятие с диспансерного учета больного язвенной болезнью возможно при длительности полной ремиссии в течение лет

5

Ситуационная задача №212.

Ситуация:

Мама с девочкой 8 лет в приемном отделении стационара.

Жалобы:

На боль в левой половине живота, тенезмы, диарею с примесью крови, общую слабость,

утомляемость.

Анамнез заболевания:

3 месяца назад ребенок отдыхал на море, где впервые был эпизод диареи, продолжавшейся несколько дней (стул был до 3 раз в сутки, жидкий или кашицеобразный). Диарее сопутствовало однократное повышение температуры до 38°С. Состояние ребенка было расценено как акклиматизация, после консультации врача ребенок в течение 5 дней получал кишечный антисептик (эрсефурил) и ферменты. На фоне терапии у ребенка отмечалось нормализация стула и состояния. Через месяц девочка пожаловалась на боль в левой половине живота перед

дефекацией, вновь появился неоформленный, разжиженный стул до 3 раз в сутки,

несколько раз поверх стула был мазок крови. Мама повторно провела медикаментозную терапию кишечным антисептиком и ферментами в течение недели. После лечения боли стали менее выражены, однако, стул оставался кашицеобразный, дефекации периодически сопровождались тенезмами, патологических примесей в кале не отмечалось. В течение последнего месяца ребенок жалуется на слабость, быстро устает, стал хуже учиться, снизился аппетит. Вновь стали беспокоить боли с локализацией по всему животу, которые периодически возникают перед дефекацией, стул неустойчивый, чаще неоформленный или разжиженный. В течение последней недели частота разжиженного стула увеличилась до 10-12 раз, появились тенезмы и ночные позывы на дефекацию.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, 1 срочных самостоятельных

родов. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

К груди была приложена в родильном зале, антенатальный скрининг проведен:

патологии не выявлено. Выписана из роддома на 7 сутки, неонатальный период без

особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вскармливание: до 2 месяцев грудное, затем искусственное смесью МАМ, прикорм с 6 месяцев. Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Аллергологический анамнез не отягощен. На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит. Ребенок посещает общеобразовательную школу, 1 раз в неделю - детскую секцию по плаванию. Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ по линии матери (у дедушки рак толстого кишечника).

Объективный статус:

Состояние ребенка средней тяжести, положение активное, температура 36,8°С. Телосложение астеническое, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, отеков нет. Слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы. Язык обложен серо-белым налетом по всей поверхности. Пальпируются паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, размером до 0,3 мм, подвижные, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 22 в мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 90 в мин. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, отмечается незначительная болезненность при пальпации в левой половине живота. Печень и селезенка не увеличены. Со слов родителей сегодня стул был 2 раза (первый раз оформленным, второй раз разжиженный), без патологических примесей. Вчера был однократно жидкий стул с примесью крови. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

1. Для постановки диагноза обязательным методом диагностики является

Илеоколоноскопия

2. При первых проявлениях заболевания для определения возможной причины диареи рекомендуемым методом диагностики является (выберите 2)

бактериологическое исследование кала

исследование кала на определение токсинов А и В С.difficile

3. На основании клинического течения заболевания, результатов физикального осмотра и проведенных обследований можно поставить диагноз: Язвенный колит _______ умеренной степени активности

левосторонний, острое течение (первичная атака)

4. При проведении эндоскопического исследования биопсию слизистой оболочки толстой кишки рекомендовано проводить при

сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза

5. Для индукции и поддержания ремиссии при язвенном колите легкой и среднетяжелой активности язвенного колита у детей рекомендуется пероральное назначение

5-аминосалициловой кислоты

6. Для проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона рекомендуется использовать серологические маркеры

АМСА; АSСА

7. После достижения устойчивой ремиссии рекомендуется проводить поддерживающую терапию препаратами 5-АСК в дозировке не менее _____ мг/кг

40

8. Для поддержания ремиссии у детей с язвенным колитом и непереносимостью 5-АСК при назначении иммуносупрессоров не рекомендуется использовать

Метотрексат

9. Для подбора терапии при внекишечных проявлениях язвенного колита и сопутствующих состояниях рекомендовано провести

консультацию узких специалистов

10. После начала терапии иммуносупрессорами детям с язвенным колитом иммунизацию рекомендуется проводить ________ вакцинами

инактивированными

11. Перед началом биологической терапии ребенку с язвенным колитом необходимо провести

скрининг на туберкулез

12. При назначении гормональной терапии ее суммарная продолжительной не должна превышать недели/недель

12

Ситуационная задача №213.

Ситуация:

Мама с мальчиком 8 лет в поликлинике на приеме у участкового педиатра.

Жалобы:

Повышение температуры до 37,80С, головную боль, боли в животе с локализацией в

гипогастрии и правой подвздошной области, учащение стула, появление в стуле слизи и

крови, выпадение прямой кишки.

Анамнез заболевания:

Заболел остро 2 недели назад. Первоначально появился учащенный, разжиженный стул до 8-ми раз в день, затем в кале появилась примесь слизи. Неделю назад стали беспокоить боли в животе в гипогастрии и правой подвздошной области, тенезмы, в стуле появились прожилки крови, пропитанные слизью, напоминающие по виду «малиновое желе». Несколько раз отмечалось повышение температуры до 37,85С. На фоне заболевания ребенок стал менее активен, аппетит снизился. Мама самостоятельно, без рекомендаций врача, начала давать смекту. Ребенок принимал препарат курсом 3 дня со временным положительным эффектом - боли уменьшились,

стул стал 1 раз в день, однако слизь в стуле и субфебрильная температура сохранялись.

После отмены терапии симптомы появились вновь (боль, тенезмы и изменения характера

стула). Вчера во время дефекации у ребенка было частичное выпадение прямой кишки,

кишка выправилась самостоятельно.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, 1 срочных самостоятельных родов. Вес при рождении 3500 грамм, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Рос и развивался согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1 года, прикормы введены в срок, аллергических реакций на новые продукты не отмечалось. Привит по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок. Травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит. Эпидемиологический анамнез: посещает школу. Мальчик вернулся 2 недели назад из

Дагестана, где он все лето отдыхал у родственников. Много ел овощей, фруктов, купался

в местном водоеме. Район является эндемичным по амебиазу.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Температура 37,55С. Аппетит снижен. Видимые слизистые

оболочки физиологичной окраски, чистые, миндалины не увеличены, налетов нет.

Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор снижен, чистые, умеренной влажности.

Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над

всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20в1

мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 86 в 1 мин. Живот округлой формы,

несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех

отделах, отмечается болезненность в параумбиликальной и правой подвздошной

областях. При пальпации определяется урчание по ходу толстой кишки. Печень +1 см от

края реберной дуги, край печени плотно эластической консистенции, при пальпации

болезненности нет. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Наружные

половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Раздражения и расчесов

в перианальной области нет, анус не изменен. Мочеиспускание свободное,

безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Со слов мамы, стул был сегодня 2 раза

по типу «малинового желе».

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и клинических проявлений у ребенка можно предположить диагноз

кишечный амебиаз

2. Для постановки диагноза рекомендованными лабораторными методами диагностики являются (выберите 3)

микроскопическое исследование кала

клинический анализ крови

копрологическое исследование

3. Пациентам с клиническими симптомами амебиазом для выявления осложнений и определения степени тяжести поражения слизистой оболочки толстой кишки рекомендовано провести инструментальную диагностику, включающую (выберите 2)

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

фиброколоноскопию

4. Для лабораторных критериев неосложненного амебиаза уровни лейкоцитов и СОЭ

умеренно повышены

5. Критерием неосложненного амебиаза по результатам фиброколоноскопии является отсутствие

стриктур кишечника

6. На основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений заболевания и результатов проведенных исследований можно поставить основной диагноз: Амебиаз, типичная форма (амебная дизентерия), ________ течение, ________ степени тяжести, без осложнений

острое; средней

Диагноз: Амебиаз, типичная форма (амебная дизентерия), острое течение, средней степени

тяжести, без осложнений

7. Препаратами выбора для лечения амебиаза являются

метронидазол, секнидазол, орнидазол

8. Для лечения кишечного амебиаза у детей рекомендуется назначать Метронидазол в дозировке ______ мг/кг/сутки в 3 приема

30

9. Для лечения кишечного амебиаза у ребенка 8 лет рекомендуется назначать Секнидазол в дозировке ____ мг/кг/сутки

30

10. Для лечения паразитоносителей, ранее перенесших амебиаз, рекомендуется назначать

Метронидазол

11. Для профилактики распространения и своевременного выявления амебиаза у контактных лиц, рекомендуемым методом диагностики является

паразитологическое исследование кала

12. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенного кишечного амебиаза составляет ______ месяц/месяца/месяцев

6

Ситуационная задача №214.

Ситуация:

Мама с мальчиком 4 лет на приеме у участкового педиатра.

Жалобы:

Периодические боли в животе в области пупка, повышенная возбудимость, стул со

склонностью к поносам, периодически высыпания на коже.

Анамнез заболевания:

В течение последних месяцев мальчика беспокоят периодические боли в животе в

области пупка и эпигастрии. Боли спастического ноющего характера, не связанные с

приемом пищи и физическими нагрузками. У ребенка отмечаются снижение аппетита,

тошнота, метеоризм, неустойчивый стул (кашицеобразный или жидкий стул до 2-3 раз в

сутки). Появились беспокойный сон, раздражительность, утомляемость. Периодически

на коже рук и ног появляются элементы уртикарной сыпи по типу крапивницы (на

неизмененной коже возникают плоско приподнятые бледно-розовые волдыри,

сопровождающиеся зудом), которые проходят самостоятельно, без лечения. Вчера

после дефекации мама обнаружила в горшке у ребенка круглого гельминта белого

цвета длинной примерно 15 см.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, 1 срочных

самостоятельных родов. Вес при рождении 3300 грамм, рост 51 см. Оценка по шкале

Апгар 8/9 баллов. Рос и развивался согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1

года, прикормы введены в срок. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Эпидемиологический анамнез: мальчик посещает детский сад, летом на даче ел овощи и ягоды с грядки, часто немытые, не всегда соблюдает гигиену рук.

Объективный статус:

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Активен. Температура 36,55С.

Аппетит снижен. Видимые слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые,

миндалины не увеличены, налетов нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже

верхних и нижних конечностей единичные элементы затухающей уртикарной сыпи по

типу крапивницы, умеренной влажности. Носовое дыхание свободное, отделяемого из

носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается

пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные,

ритмичные. ЧСС 96 в 1 мин. Живот округлой формы, несколько вздут, симметричен,

участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах. При пальпации

отмечается незначительная болезненность в параумбиликальной области и урчание по

ходу толстой кишки. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Перианальная

область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Со слов мамы, стул был сегодня 2 раза полуоформленный.

1. На основании жалоб и клинической картины заболевания у ребенка можно предположить диагноз

Аскаридоз

2. Для подтверждения диагноза в кишечную стадию необходимым методом лабораторной диагностики является

микроскопическое исследование кала

3. Для определения степени тяжести заболевания необходимым лабораторным методом диагностики является

клинический анализ Крови

4. Для средней степени тяжести аскоридоза характерен синдром интоксикации продолжительностью _____ дня/дней

6-7

5. Для аскаридоза средней степени характерно выявление яиц аскорид в фекалиях, недостаточность пищеварения по результатам копрограммы и повышение уровня эозинофилов в периферической крови до %

20

6. К кишечным осложнениям аскариодоза относится

аппендицит

7. На основании жалоб, клинического течения заболевания и результатов лабораторных исследований можно поставить основной диагноз: Аскаридоз, типичная форма, ______ степень тяжести,______ фаза, без осложнений

средняя; поздняя

8. Для лечения аскаридоза рекомендуемыми препаратами являются

албендазол, мебендазол, пирантел

9. Для лечения аскаридоза у детей старше 3-х лет с массой тела не менее 60 кг рекомендуется однократный прием альбендазола в дозировке

400

10. Препарат Пирантел рекомендован детям для лечения аскаридоза начиная с возраста

6 месяцев

11. Подтверждением выздоровления ребенка являются результаты исследований фекалий на яйца аскарид, которые проводятся через 1 месяц после проведенного курса дегельминтизации и должны быть отрицательными

трехкратно Обоснование

12. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенного аскаридоза составляет месяц/месяца/месяцев

3

Ситуационная задача №215.

Ситуация:

Мама с мальчиком 2 лет в приемном отделении стационара.

Жалобы:

Многократная рвота, повышение температуры тела до 38,3°С, разжиженный стул.

Анамнез заболевания:

Ребенок болен второй день. Заболевание началось остро, вчера днем в детском саду появилась рвота желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38,3°С, вялость. Родители забрали ребенка домой. За прошедшие сутки рвота была 4 раза, стул - 1раз кашицеобразный без патологических примесей. На 2-й день болезни состояние ребенка несколько улучшилось, появился аппетит, рвота желудочным содержимым была однократно. Температуры тела 37,2°С. Стул был 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. Родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Анамнез жизни:

Мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды | срочные, самостоятельные, на 40 неделе беременности. Масса тела при рождении 3730 г, длина 55 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Рос и развивался по возрасту. На грудном вскармливании до 10-ти месяцев, прикорм введен своевременно, аллергических реакций на отмечалось. Ребенок вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Перенесенные заболевания - ОРВИ 2 раза. Гемотрансфузий не получал. Травм, операций не было.

На диспансерном учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: ребенок посещает детский сад, где за последний месяц дважды были зарегистрированы случаи кишечной инфекции. За пределы города не выезжал. Воду пьет кипяченую, фильтрованную. Накануне заболевания впервые ел

манго.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 37,0°С, мальчик капризничает, пьет жидкость неохотно. Кожа бледно-розовая, чистая, умеренно влажная. Язык незначительно обложен белым налетом у корня, видимые слизистые чистые, влажные. Носовое дыхание свободное. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные, шумов нет, пульс - 140 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, несколько урчит в области тонкого кишечника. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное,

моча соломенно-желтого цвета. Со слов родителей, стул был трехкратно кашицеобразный, без патологических примесей.

1. На основании жалоб и клинической картины заболевания у ребенка можно предположить

астровирусный гастроэнтерит

2. Для подтверждения этиологии заболевания необходимыми лабораторными методами диагностики являются исследования кала (выберите 3)

иммуноферментное

молекулярно-генетическое (ПЦР)

иммунохроматографическое (ИХА)

3. Необходимыми лабораторными методами диагностики для оценки степени тяжести заболевания являются (выберите 3)

клинический анализ крови

биохимический анализ крови

анализ кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови

4. Для астровирусного гастроэнтерита характерно развитие диареи

Осмотической

5. Для средней и тяжелой степени дегидратации оценка по клинической шкале дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS) соответствует баллам

5-8

6. Для астровирусной кишечной инфекции характерен инкубационный период дня (дней)

1-2

7. Длительность рвоты при астровирусном гастроэнтерите составляет дня (дней)

1-2

8. К специфическим осложнениям астровирусного гастроэнтерита относят

гиповолемический шок

9. На основании жалоб, клинического течения заболевания и результатов лабораторных исследований можно поставить диагноз: Астровирусный гастроэнтерит ____ тяжести, ___ течение

средней; острое

10. Больным астровирусным гастроэнтеритом в острый период заболевания в рационе питания рекомендовано исключить

цельное молоко

11. При астровирусном гастроэнтерите рекомендуется назначать терапию

Регидратационную

12. При среднетяжелых формах астровирусного гастроэнтерита в 1-2 сутки суточный рацион питания уменьшается на %

20-30 обоснование

Ситуационная задача №216.

Ситуация:

Мама с мальчиком 4,5 месяцев самостоятельно обратилась в приемное отделение

детского стационара.

Жалобы:

Повышение температуры до 38°С, двукратно рвота, обильное срыгивание после кормления, на протяжении 3-4 дней отмечается резкий запах мочи.

Анамнез заболевания:

При проведении антенатального скрининга на сроке беременности 36 недель у плода была выявлена пиелоэктазия слева до 10 мм. При проведении ультразвукового исследования на 5-е сутки после рождения и в возрасте 1 месяц - диагноз: Пиелоэктазия слева до 10-11 мм - подтвердился. Мама от дальнейшего обследования ребенка отказалась, т.к. состояние ребенка было хорошее, прибавка в массе соответствовала возрастным нормам, изменений в анализе мочи выявлено не было. В возрасте 1,5 месяцев ребенок был госпитализирован с диагнозом: Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант, тяжелая степень, острое течение. Осложнения:

токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени. Получал антибактериальную и инфузионную регидратационную терапию, сорбенты, был переведен на безлактозную смесь. После выписки из стационара состоял на диспансерном наблюдении у педиатра в течение месяца, патологических изменений в общем состоянии, на ЭКГ и УЗИ сердца выявлено не было. С возраста 3 месяцев у ребенка периодически отмечались фебрильные эпизоды без катаральных явлений. В течение последних 3-4 дней мама стала отмечать у ребенка обильные срыгивания после кормления, периодически появляется резкий запах мочи. Накануне температура повышалась до 38,5°С, отмечался резкий запах мочи. Мама самостоятельно дала ребенку Ибупрофен в суспензии, температура нормализовалась, ночь прошла спокойно. Сегодня с утра - двукратно рвота после кормления (съеденной пищей и желудочным содержимым). После этого повторно подъем температуры до 38°С, сохраняется резкий запах мочи. В клиническом анализе крови, сданном накануне, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 22,5х109/л, повышение СОЭ до 15 мм/час.

Родители самостоятельно доставили ребенка в стационар для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Анамнез жизни:

Ребенок от 5 беременности, протекавшей с токсикозом и острой респираторной

инфекцией в 1 триместре, токсикозом (отеками) в 3 триместре (1-я беременность

замершая, 2-я и 3-я беременности - роды, 4-я беременность - медицинский аборт).

Роды 3, срочные самостоятельные, на 38 неделе беременности. Вес при рождении 4020

гр, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На искусственном вскармливании с

рождения из-за первичной гипогалактии у матери. Прививки выполнены по индивидуальному графику в соответствии с Национальным календарем прививок (индивидуальный график связан с перенесенной острой кишечной инфекции в возрасте 1,5 месяцев). Аллергологический анамнез - сенсибилизация к белкам коровьего молока. На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Наследственность отягощена патологией мочевыводящей системы по линии матери (в анамнезе у мамы - пиелонефрит, у бабушки - мочекаменная болезнь).

Объективный статус:

При поступлении состояние средней степени тяжести. Мальчик плаксивый, аппетит снижен. Температура тела 38,05С. Вес 7000 гр, рост 64 см. Видимые слизистые физиологичной окраски, чистые, умеренной влажности. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 34 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 132 в 1 мин. Язык влажный, незначительно обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень +1,5 см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Мочеиспускание не затруднено. Моча желтого цвета, запах резкий. Стул кашицеобразный без патологических примесей.

1. Рекомендуемыми лабораторными методами для постановки диагноза являются (выберите 2)

общий анализ мочи с микроскопией осадка

бактериологическое исследование мочи

2. Для подтверждения диагноза и оценки состояния мочевыделительной системы наиболее информативным методом инструментальной диагностики в является

ультразуковое исследование почек и мочевого пузыря

3. Учитывая результаты проведенного инструментального исследования, а также для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, ребенку показано проведение

МИКЦИОННОЙ цистоуретрографии

4. Для выявления аномалии развития органов мочевой системы после исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса рекомендуется провести

экскреторную урографию

5. При повышении температуры тела выше 38°С и подозрении на воспаление чашечно-лоханочной системы рекомендуемым лабораторным методом исследования является

биохимический анализ крови

6. На основании жалоб, клинического течения заболевания и результатов проведенных обследований можно поставить диагноз: ________________, активная стадия, функции почек сохранены

вторичный острый пиелонефрит

7. Дифференциально-диагностическим лабораторным критерием острого пиелонефрита является

нейтрофильный лейкоцитоз

8. Для лечения острого пиелонефрита пациентам рекомендуется проводить терапию

Антибактериальную

9. Для лечения инфекции мочевыводящих путей препаратом первой линии для парентерального и перорального применения является

амоксициллин + клавулановая кислота

10. В данном клиническом случае ребенку требуется лечение в

стационарных условиях

11. При появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр или при фибрильной лихорадке без других видимых причин в период диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите показано проведение

посева мочи

12. В первые три месяца наблюдения после перенесенного острого пиелонефрита общий анализ мочи рекомендуется проводить 1 раз в дней

10

Ситуационная задача №217.

Ситуация:

Вызов участкового педиатра на дом к мальчику 3 лет.

Жалобы:

Стойкое повышение температуры тела до 39,5°С, сухой кашель, вялость, головную боль,

заложенность носа.

Анамнез заболевания:

Ребенок болеет 2-й день. Заболевание началось остро с резкого стойкого подъема температуры до 39-40°С. Эффект от приема жаропонижающих препаратов (Парацетамол, Ибупрофен) кратковременный и слабый. На 2-е сутки лихорадка сохраняется, появился сухой навязчивый кашель, выраженная слабость, недомогание, была однократная рвота на фоне высокой температуры. Ребенка беспокоит головная боль, носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой, отделяемое из носа скудное серозного характера.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре. Роды 1-е срочные, самостоятельные на 39 неделе. Масса тела при рождении 3500 грамм, длина тела - 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. Грудное вскармливание до 10 месяцев. Вакцинирован по возрасту, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Вакцинация против гриппа не проводилась. Аллергоанамнез не отягощен. На диспансерном учете не состоит. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: за пределы страны в последние полгода не выезжал, детский сад начал посещать месяц назад (с конца ноября), в дошкольном

учреждении зафиксированы случаи острых респираторных заболеваний со стойкой лихорадкой и интоксикацией.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Менингеальных знаков нет. Температура тела 38,7°С . Ребенок капризный, вялый, аппетит отсутствует. Пьёт неохотно. Кашель сухой, навязчивый, ребенок жалуется на першение в горле. Голос с гнусавым оттенком, носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки, отмечается скудное слизистое отделяемое из полости носа. Кожа гиперемирована на высоте лихорадки с единичными элементами петехиальной сыпи на лице, туловище и конечностях, отмечается периферический акроцианоз с мраморным кожным рисунком. Стопы и ладони влажные, прохладные. Склеры инъецированы сосудами. Слизистая оболочка задней стенки глотки отечная, зернистая, ярко гиперемирована, на верхнем нёбе единичные геморрагические элементы. Миндалины 2 степени увеличения, без наложений. Пальпируются единичные переднешейные и подчелюстные лимфоузлы, диаметром до 1 см, подвижные, безболезненные, мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. При пальпации мышц верхних и нижних конечностей отмечается болезненность. При осмотре втяжения \уступчивых мест грулной клетки не отмечается. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 36 в минуту. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Мочеиспускание не затруднено, достаточное. Стул оформлен. Рвота не повторялась.

1. На основании жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений заболевания, у ребенка можно предположить инфекцию

гриппозную

2. На основании клинических признаков выраженности геморрагического синдрома у ребенка можно предположить степень тяжести гриппа

среднюю

3. К основному методу лабораторного обследования для определения этиологии заболевания относят

определение вирионов или их компонентов (антигенов, вирусоспецифической РНК) в

отделяемом из носоглотки

4. Для определения периода заболевания и оценки степени тяжести болезни пациентам проводят (выберите 3)

клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

определение уровня С-реактивного белка (СРБ)

определение уровня прокальцитонина

5. На основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра и показателей лабораторных исследований можно поставить основной диагноз: грипп, форма

Среднетяжелая

6. Сопутствующим диагнозом у данного пациента является острый

фарингит

7. Для лечения пациента рекомендовано назначить препараты

противовирусные

8. В качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение

ингибиторов нейраминидазы

9. Препараты ингибиторов нейраминидазы рекомендовано назначать курсом дней

5

10. Симптоматическая терапия при развитии трахеита, бронхита, пневмонии включает назначение препаратов

муколитических

11. При фебрильном повышении температуры рекомендовано назначение

парацетамола

12. Наиболее эффективным методом профилактики гриппа является/являются

ежегодная вакцинация

Ситуационная задача №218.

Ситуация:

Мама с ребенком 11 лет находится в приемном отделении стационара.

Жалобы:

Изжога, отрыжка, чувство горечи во рту, боль за грудиной, периодическая рвота, поражение зубной эмали.

Анамнез заболевания:

Около года назад ребенок впервые пожаловался на отрыжку, чувство горечи во рту. Симптомы возникли после погрешности в диете (съел очень жирный свиной шашлык, салаты с майонезом) и употребления большого объема пищи. Через 2 месяца присоединились изжога, боль за грудиной. Впервые эти симптомы возникли после большого перерыва между приемами пищи, затем стали возникать в течение дня и не были связаны с приемом пищи. В течение последнего года мама обращает внимание на изменение цвета зубной эмали, ребенок был консультирован стоматологом, который диагностирован разрушение эмали зубов и рекомендовал консультацию гастроэнтеролога. В течение последней недели несколько раз была рвота после приема пищи. Для постановки диагноза и подбора адекватной терапии мама взяла направление на госпитализацию.

Анамнез жизни:

Ребенок от 2 физиологически протекавшей беременности, (1 беременность - медикаментозный аборт), | срочных естественных родов. Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписан из роддома на 4 сутки, неонатальный скрининг проведен - патологии выявлено не было. Неонатальный период без особенности. Рос и развивался соответственно возрасту. Вскармливание: до 18 месяцев грудное, прикорм с 5 месяцев. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.

Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции 1-2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Операции, травмы отрицает. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Ребенок посещает школу. Семейный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Объективный статус:

Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Т=36,/7°С. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Правильное телосложение. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы. язык обложен белым налетом. Неприятный запах изо рта, отмечаются эрозии зубной эмали. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, размером до 0,3 см, единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Со слов ребенка, стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

1. Основным методом диагностики в данном случае является

фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. Дополнительными методами, необходимыми для постановки диагноза, являются (выберите 2)

ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

3. На основании жалоб, клинического течения заболевания и результатов проведенного обследования можно поставить диагноз:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит 2-В степени), среднетяжелая форма, неосложненная

4. К экстраэзофагеальным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) относится

аритмия

5. Основным принципом консервативного лечения ГЭРБ является

диетотерапия

6. Дифференциальную диагностику дисфагии рекомендуется проводить с

эзофагоспазмом

7. Диетотерапия ГЭРБ у детей старшего возраста включает в себя изменения режима питания и рекомендацию

снизить объем пищи

8. В качестве консервативного медикаментозного лечения ГЭРБ у детей применяются

ингибиторы протонной помпы Обоснование

9. Показанием к хирургическому лечению при ГЭРБ является

развитие осложнений (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта)

10. Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является

пищевод Баретта

11. Компонентом, обеспечивающим антирефлюксные свойства молочной смеси, является

камедь рожкового дерева

12. Пациентам с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется

санаторно-курортное лечение

Ситуационная задача №219.

Ситуация:

Родители с девочкой 3-х лет в приемном отделении стационара.

Жалобы:

На икоту, отрыжку, упорные срыгивания после еды и рвоту.

Анамнез заболевания:

Около 3 месяцев назад родители стали замечать у ребенка икоту, отрыжку, срыгивания съеденной пищей. В последние два месяца стала периодически появляться рвота после еды. Девочка часто отказывается от жидкой пищи (кашу и суп), так после этих блюд рвота возникает чаще, ребенок перестал съедать порцию полностью. Со слов матери, дочь стала капризной, спит беспокойно, после сна периодически отмечается появление на подушке пятна белесоватого цвета.

Анамнез жизни:

Ребенок от | беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, | срочных самостоятельных родов. Закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписан из роддома на 5 сутки, неонатальный скрининг проведен - патологии выявлено не было. Неонатальный период без особенности. Рос и развивался соответственно возрасту. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.

Вскармливание: до 12месяцев грудное, прикорм с 4 месяцев (брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, аллергических реакций не отмечали. Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Операции, травмы - отрицает. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит

Ребенок посещает детский сад. Семейный анамнез: у отца хронический гастрит, не ассоциированный с Н.Руlori. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Объективный статус:

Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Т=36,7°С. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Телосложение правильное. Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, чистые. Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен белесоватым налетом. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, размером до 0,3 см, единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Со слов мамы стул у ребенка регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая.

1. Для постановки диагноза рекомендуемым методом диагностики является

фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. Для постановки диагноза и исключения возможных аномалий развития пищевода дополнительно рекомендуется провести (выберите 2)

ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с

водно-сифонной пробой;

рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

3. На основании жалоб, анамнеза заболевания и результатов проведенных исследований можно поставить диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

без эзофагита (гастроэзофагеальный рефлюкс 0-А степени), легкая форма

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита (гастроэзофагеальный рефлюкс 0-А степени), легкая форма

4. Для клинических проявлений ГЭРБ характерные симптомы заболевания принято подразделять на

эзофагальные, экстраэзофагальные

5. Важнейшим компонентом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей раннего возраста, страдающих рвотами и срыгиваниями, является терапия

постуральная

6. При лечении у детей ГЭРБ без эзофагита рекомендуется назначать

антациды и прокинетики

7. Диетотерапия ГЭРБ у детей раннего возраста заключается в назначении смеси

антирефлюксной

8. При проведении постуральной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей грудного возраста рекомендуется кормление ребенка в положении под углом

45-60°

9. При длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита 3-4 степени рекомендовано лечение

хирургическое

10. Одним из осложнений ГЭРБ в педиатрической практике является

железодефицитная анемия

11. При неэффективности стандартных схем терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в качестве дополнительного обследования рекомендовано проведение

суточного рН-мониторирования

12. При ГЭРБ у детей диспансерное наблюдение осуществляется совместно педиатром и

Гастроэнтерологом

Ситуационная задача №220.

Ситуация:

Девочка 1 год 10 месяцев на консультации врача-педиатра.

Жалобы:

Боли в животе, повышение температуры до 38°С, резкий запах мочи, однократная

рвота.

Анамнез заболевания:

В возрасте 1 года, впервые при профилактическом обследовании были выявлены изменения в анализах мочи (лейкоцитурии до 30-40 в поле зрения, бактериурии +++). Повышения температуры и ухудшения общего состояния ребенка не отмечалось. Педиатром была назначена терапия фурагином и канефроном, после проведенного курса лечения моча санировалась. Два месяца назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции вновь появились изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия; температура тела не повышалась, дизурических явлений не было. Девочка получила курс канефрона продолжительностью 1 месяц - анализы мочи нормализовались. 5 дней назад, у девочки появилось снижение аппетита, повышенная утомляемость и неприятный резкий запах мочи. Вчера вечером девочка начала жаловаться на боли в животе вокруг пупка, температура повысилась до 39° С, однократно была рвота и неоформленный стул. На фоне приема парацетамола - температура снижалась на 2-3

часа, затем вновь повышалась. Мама вызвала участкового педиатра на дом.

Анамнез жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 3 триместре, 1 срочных самостоятельных родов на 39 неделе беременности. Вес при рождении 3300 гр, рост 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1 года, прикормы введены в срок, аллергических реакций на введение новых продуктов не отмечалось.

На грудном вскармливании до 1 года, прикормы введены в срок, аллергических реакций

на новые продукты не отмечалось. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок. Аллергологический анамнез — сенсибилизация к белкам коровьего молока. На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит. Эпидемиологический анамнез без особенностей, домашний регион не покидали в течение 6 месяцев. Наследственность отягощена по линии матери патологией мочевой системы (у мамы и

бабушки в анамнезе хронический пиелонефрит).

Объективный статус:

Состояние средней степени тяжести. Девочка вялая, аппетит снижен. Температура тела 38,20С. Видимые слизистые физиологичной окраски, чистые, умеренной влажности. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Кожные покровы обычной окраски и влажности, умеренной влажности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 96 в 1 мин. Язык влажный, незначительно обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Вульва слегка гиперемирована, выделений нет. Со слов мамы мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, моча светло-желтого цвета с резким запахом. Со слов мамы стул был сегодня 1 раз полуоформленный.

1. Для постановки диагноза основными лабораторными методами обследования являются (выберите 3)

общий анализ мочи с микроскопией осадка

биохимический анализ крови

бактериологическое исследование мочи

2. Учитывая наличие симптомов интоксикации и рвоты, а также изменений в лабораторных исследованиях, ребенок был госпитализирован в стационар. В данной клинической ситуации

дальнейшим этапом диагностики является оценка состояния мочевыделительной системы. В первые 3-е суток наиболее информативным методом инструментальной диагностики является

ультразуковое исследование почек и мочевого пузыря

3. Для выявления и определения степени пузырно-мочеточникового рефлюкса после фебрильного эпизода инфекции мочевыводящих путей при наличии патологических изменений при УЗИ ребенку рекомендуется проводить

микционную цистографию

4. Показанием для проведения цистографии у детей является течение инфекции мочевыводящих путей

рецидивирующее

5. Статическую нефросцинтиграфию рекомендуется проводить для выявления

очагов нефрослероза

6. Статическую нефросцинтиграфию рекомендуется проводить после острого эпизода инфекции мочевыводящих путей, но не ранее чем через месяца/месяцев

6

7. На основании жалоб, данных анамнеза и результатов проведенных обследований можно поставить диагноз: ‚ активная стадия, функции почек сохранены

Первичный острый пиелонефрит

8. В качестве консервативного лечения инфекции мочевыводящих путей рекомендуется назначение препаратов

антибактериальных

9. При лечения острого пиелонефрита с эпизодами лихорадки в амбулаторных условиях рекомендуется перорально назначить

амоксициллин + клавулановую кислоту

10. Антибактериальную терапию при остром пиелонефрите рекомендуется проводить длительностью дней

10-14

11. Для первичной профилактики инфекций мочевых путей пациентам рекомендуется

регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника

12. При рецидивах инфекции мочевыводящих путей пациентам показано лечение

профилактическое

Ситуационная задача №221.

Ситуация:

Девочка 3 лет в сопровождении родителей в приемном отделении стационара.

Жалобы:

Повышение температуры тела до 38,0°С, лающий кашель, осиплость голоса, затрудненное дыхание.

Анамнез заболевания:

Ребенок заболел остро утром, когда появилось повышение температуры тела до 37,5°С,

затрудненное носовое дыхание с незначительным серозным отделяемым, вялость. Вечером присоединился лающий кашель, осиплость голоса, затрудненное дыхание. Родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Анамнез жизни:

Девочка от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды срочные самостоятельные на 39 неделе беременности. Масса тела при рождении 3240 г, длина 54 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Росла и развивалась согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм введен в срок, аллергических реакций на отмечалось. Вакцинирована согласно национальному календарю профилактических прививок, от

гриппа не привит. Перенесенные заболевания - ОРВИ 1 раз в год. Гемотрансфузий не получала. Травм, операций не было. На диспансерном учете не состоит. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: Ребенок посещает детский сад, где есть случаи заболевания ОРВИ. За пределы города не выезжала.

Объективный статус:

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Ребенок возбужден, температура тела 38°С. Кожные покровы бледно-розовые, сыпи нет. Отмечается цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке яркая гиперемия, отечность миндалин, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое, жидкое, необильное. Кашель лающий, голос осипший, дыхание затрудненное. Инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и межреберных промежутков. ЧД - 48 в 1 минуту. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС - 146 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул оформленный. Менингеальных симптомов нет.

1. На основании жалоб и клинической картины заболевания можно предположить диагноз

парагриппа

2. Для подтверждения этиологии заболевания необходимым лабораторным методом является определение методом (выберите 2)

РНК вирусов парагриппа 1, 2, Зи 4 типов в соскобе эпителиальных клеток из

носоглотки; ПЦР

антигенов парагриппа в соскобе эпителиальных клеток слизистой носа; иммунофлуоресцентным (ИФМ) (экспресс-метод)

3. Возбудитель парагриппа относится к группе РНК-содержащих

парамиксовирусов

4. Для определения степени тяжести заболевания необходимым лабораторным методом диагностики является

клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

5. Для парагриппозной инфекции у детей раннего возраста наиболее характерным синдромом является

ларингит

6. Для ларингита наиболее характерны осиплость голоса и кашель

лающий

7. Частым неспецифическим осложнением парагриппозной инфекции является

пневмония

8. Дифференциальную диагностику парагриппа, осложненного стенозом гортани, необходимо проводить с

ЭПИГЛОТИТОМ

9. На основании жалоб, клинического течения заболевания и проведенных обследований, можно поставить диагноз: Парагрипп, ларинготрахеит ___ степени тяжести, стеноз гортани ___ степени

средней; ||

10. Критерием для перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии является показания сатурации ниже %

90

11. Для детей грудного возраста в качестве этиотропной терапии парагриппозной инфекции рекомендовано использовать

интерферон-альфа

12. При симптомах ларингита в качестве физиотерапевтичекого лечения рекомендовано назначать ингаляции

физиологического раствора

ЗАДАЧА 222

Ситуация

Мама с девочкой 6 лет у участкового педиатра.

Жалобы

Зуд в перианальной области, боли в животе, повышенная возбудимость, неустойчивый учащенный стул, однократно эпизод ночного недержания мочи.

Анамнез заболевания

В течение последних 3 месяцев девочку периодически беспокоят боли в животе, учащенный, разжиженный стул. Мама стала отмечать у ребенка беспокойный сон, повышенную эмоциональную лабильность. 2 недели назад однократно был эпизод ночного недержания мочи.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, 2 срочных самостоятельных родов. Вес при рождении 3600 грамм, рост 52 см. оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1 года, прикормы введены в срок.

Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Аллергологический анамнез без особенностей.

Наследственность не отягощена.

На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез: девочка посещает детский сад, часто грызет ногти, не всегда соблюдает гигиену рук.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Температура 36,5⁰С. Аппетит снижен. Видимые слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые, миндалины не увеличены. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, на пальцах рук ногти с неровными краями (онихофагия). Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин. Язык влажный, незначительно обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, отмечается незначительная болезненность в параумбиликальной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Вульва незначительна гиперемирована, выделений нет. Перианальная область гиперемирована со следами расчесов. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Со слов мамы стул был сегодня 2 раза полуоформленный.

1. На основании жалоб и клинической картины заболевания, у ребенка можно предположить:

Энтеробиоз

2. Для подтверждения диагноза рекомендованными методами диагностики являются (выберите 4):

Микроскопическое исследование с перианальных складок

Молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование кала

Копрологический анализ

Общий анализ крови

3. Характерным изменение в клиническом анализе крови при энтеробиозе является:

Эозинофилия

4. Для энтеробиоза тяжелой степени характерно: изменения в копрологическом анализе, определение яиц остриц в фекалиях и повышение уровня эозинофилов ________%

Более 20

5. На основании жалоб, клинического течения заболевания и результатов лабораторных исследований можно поставить основной диагноз Энтеробиоз, ________ степень тяжести

Тяжелая

6. Для лечения энтеробиоза препаратами выбора являются:

Албендазол, мебендазол, пирантел

7. Мебендазол назначается однократно в рекомендуемой дозировке _____мг/кг

10

8. Альбендазол рекомендуется назначать детям в дозировке 5 мг/кг с возраста

2 лет

9. Контроль эффективности лечения рекомендуется проводить через ____ дней после завершения курса лечения

15

10. Осложнением энтеробиоза является

Вульвит

11. Для обеспечения успешной дегельминтизации при энтеробиозе рекомендуется

Одновременное лечение всех членов семьи (детского коллектива)

12. Для энтеробиоза характерен ______ путь передачи

Фекально-оральный

ЗАДАЧА 223

Ситуация

Родители с девочкой 7 лет 11 месяцев в приемном отделении стационара.

Жалобы

Отрыжка воздухом, периодически рвота содержимым желудка, снижение аппетита, капризность.

Анамнез заболевания

• В течение 3 месяцев девочку периодически беспокоит отрыжка воздухом, которая возникает спонтанно в течение дня, с приемом пищи не связана.

• Рвота была дважды в ночное время желудочным содержимым. Мама отмечает, что у ребенка снизился аппетит, ест медленно, неохотно, зачастую отказывается даже от любимых блюд. Периодически, отказываясь от приема пищи, жалуется на боли в области пупка.

• Девочка стала капризной, быстро устает, иногда плачет во время ночного сна, прижимая ноги к животу.

• Последний месяц стул стал неустойчивым, запоры чередуются с кашицеобразным стулом, в котором визуально видны кусочки непереваренной пищи.

• Повышения температуры и высыпаний на коже родители не отмечали.

• Родители связывают начало заболевания с началом обучения в школе, т.к. у ребенка изменился режим питания, повысились нагрузки и занятость в течении дня. Девочка по натуре очень мнительная и всегда переживает из-за неудач в учебе.

Анамнез жизни

• Ребенок от II физиологически протекавшей беременности, (I беременность —естественные срочные роды, ребенок здоров), II срочных самостоятельных родов.

Оценка по шкале АРGАR 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложили в родильном зале. Неонатальный скрининг проведен, патологии не выявлено. Выписана из роддома на 4 сутки, неонатальный период протекал без особенности. В дальнейшем ребенок рос и развивался соответственно возрасту.

• Вскармливание: до 12 месяцев грудное, прикорм введен в 4,5 месяца (овощное пюре -кабачок). В настоящее время в рационе ребенка все блюда с общего стола.

• Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

• Аллергологический анамнез без особенностей.

• На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит.

• Ребенок посещает школу, музыкальную школу 4 раза в неделю.

• Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии хеликобактер-ассоциированный хронический гастрит.

Объективный статус

• Физическое состояние соответствует возрасту, среднее, гармоничное (масса тела соответствует уровню ниже среднего).

• Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

• Состояние ребенка удовлетворительное, девочка плаксивая, повышения температуры нет.

• Телосложение правильное, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно, отеков нет.

• Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки негиперемированы, язык по бокам обложен белым налетом, неприятный запах изо рта. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мелкие, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

• В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в мин.

• Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 90 в мин.

• Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.

• Со слов родителей стул был 2 дня назад, оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая.

1. Основным достоверным методом диагностики для постановки диагноза является:

фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) обоснование

2. Дополнительным методом диагностики, необходимым для постановки диагноза и исключения сопутствующей патологии, является:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3. Учитывая особенности клинического течения заболевании и результаты проведенных обследований можно поставить диагноз: Язвенная болезнь________ с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения, неосложненная

двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.Р.-позитивная, впервые выявленная

4. При наличии противопоказаний к фиброгастродуоденоскопии рекомендуемым инструментальным методом диагностики является:

рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием

5. Схема трехкомпонентной эрадикационной терапии, используемая у детей, предусматривает назначение:

ингибитора протонной помпы + амоксициллина + кларитромицина

6. Учитывая данные анамнеза, результаты физикального осмотра и проведенных обследований, дифференциальную диагностику язвенной болезни необходимо провести с:

функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

7. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендовано проводить при наличии:

осложнений заболевания

8. Курс лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, не ассоциированной с Н.Рylori, предусматривает назначение:

ингибиторов протонного насоса на 8 недель обоснование

9. Одним из симптомов проявления кровотечения при язвенной болезни являет(-ют)ся:

дегтеобразный стул

10. Эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни 12-перстной кишки рекомендовано оценивать после окончания приема ИПН:

через 2 недели неинвазивными тестами определения Н.Рylori

11. Показанием к госпитализации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и/или желудка является:

выраженный болевой синдром

12. В качестве реабилитационных мероприятий больным с язвенной болезнью рекомендуется:

лечебная физкультура

ЗАДАЧА 224

Ситуация

Родители с мальчиком 2 лет 8 месяцев находятся в приемном отделении стационара.

Жалобы

Диарея с примесью крови, быстрая утомляемость, слабость, плохая прибавка массы тела, эмоциональная лабильность.

Анамнез заболевания

• В течение 3 месяцев у ребенка периодически отмечается разжиженный или кашицеобразный стул, которому предшествует беспокойство, плач.

• Месяц назад в стуле периодически стали появляться патологические примеси в виде прожилок крови.

• Последние 2-3 недели родители стали отмечать, что ребенок стал быстро уставать, часто капризничает.

• Прибавка массы тела за последние 3 месяца составила 200 г.

Анамнез жизни

• Ребенок от III физиологически протекавшей беременности (I беременность — здоровый ребенок 11 лет, II беременность - медикаментозный аборт), II срочных самостоятельных родов. Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Выписан из родильного Дома на 4 сутки. Неонатальный период протекал без особенностей. В дальнейшем мальчик рос и развивался соответственно возрасту.

• Вскармливание: до 12 месяцев грудное, прикорм с 5,5 месяцев (первый прикорм — овощное пюре из брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, кроме жареных, острых, жирных блюд.

• Привит по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок.

• Аллергологический анамнез без особенностей.

• На диспансерном наблюдении у врачей-специалистов не состоит.

• Ребенок посещает детский сад, 1-2 раза в неделю дополнительно развивающие занятия для детей раннего возраста.

• Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии колит. Отец курит.

Объективный статус

• Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, температура тела 36,8°С. Положение активное.

• Правильное телосложение, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Отеков нет.

• Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен серо-белым налетом у корня.

• Пальпируются подчелюстные, паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, размером до 0,3 мм, подвижные, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

• Над всей поверхностью легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 30 в мин.

• Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 110 в мин. АД 96/65 мм рт. ст.

• Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен поверхностной пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в левом фланке и левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.

• Стул, со слов родителей, был сегодня 3 раза (первый раз оформленный, затем разжиженный с примесью крови в виде мазка).

• Со слов родителей, мочеиспускание у ребенка свободное, безболезненное, моча прозрачная, светлая.

1. Характер жалоб, особенности анамнеза заболевания и наличие патологических примесей в каловых массах свидетельствует о наличии у пациента:

проктита, проктосигмоидита

2. Основным методом инструментальной диагностики, необходимым для постановки диагноза данному ребенку, является:

илеоколоноскопия с биопсией

3. Для постановки окончательного диагноза при первой атаке заболевания необходимыми лабораторными методами исследования являются (выберите 3):

бактериологическое исследование кала

микроскопическое исследование кала

исследование кала на определение токсинов А и В С.difficile

4. На основании жалоб, клинического течения заболевании и результатов проведенных обследований можно поставить диагноз: Язвенный колит _______ умеренная степень активности

проктит, острое течение

5. Дифференциальную диагностику выявленного заболевания необходимо провести с:

болезнью Крона

6. В качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии данному ребенку необходимо назначить:

сульфасалазин

7. В случае неэффективности препаратов первой линии терапии, рекомендованным биологическим препаратом является:

Инфликсимаб

8. Наиболее частым показанием к хирургическому лечению язвенного —колита у детей является:

постоянная активность гормонозависимого заболевания

9. Для индукции ремиссии при среднетяжелой атаке заболевания с системными проявлениями в качестве дополнения к препаратам 5-АСК рекомендуется назначить:

преднизолон

10. Для определения тактики лечения заболевания рекомендуется оценить степень тяжести атаки, используя педиатрический индекс

PUCAI

11. При симптомах язвенного колита, развившегося у детей раннего возраста, на этапе диагностического поиска рекомендовано обязательно исключить:

аллергологические заболевания

12. На фоне терапии иммуносупрессорами рекомендуется ежемесячно проводить общий анализ крови и контролировать уровень:

Лейкоцитов

ЗАДАЧА 225

Ситуация

Девочка 5 лет на приеме врача-педиатра (пришла в сопровождении отца).

Жалобы

• на преждевременное выпадение зубов, снижение переносимости физических нагрузок

• низкий рост, вес

• деформацию грудной клетки

Анамнез заболевания

• С рождения - снижение мышечного тонуса, деформация грудной клетки.

• С 1года 1 месяца - спонтанное выпадение передних зубов, также ортопеды обратили внимание на изменение формы головы по типу брахицефалии.

• Наблюдается эндокринологом в связи с задержкой физического развития.

• При анализе результатов лабораторных исследований обращает на себя внимание низкий уровень щелочной фосфатазы (45-90 ЕД/л при норме > 60 Ед/л )

Анамнез жизни

• Ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей (1-я -замершая), от 1 срочных родов. Вес 3600 гр, рост 51 см. Оценка по шкале АРGАR 7/8 баллов.

• На первом году жизни наблюдалась неврологом с диагнозом перинатальное поражение ЦНС.

• Раннее развитие: голову удерживает с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 10 месяцев, прорезывание зубов - по возрасту.

• Психо-речевое развитие по возрасту.

• Привита согласно Национальному календарю. Наследственность не отягощена.

• Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

• Общее состояние средней тяжести. Положение активное.

• Масса тела 10 кг. Рост стоя 80 см. Окружность головы 50 см. Физическое развитие низкое, гармоничное

• Кожные покровы и слизистые оболочки чистые.

• Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена симметрично, отёков нет. Лимфатическая система без системного увеличения.

• Костная система: расширенная и развернутая нижняя апертура грудной клетки, плосковальгусные стопы.

• Мышечный тонус снижен.

• Органы дыхания: Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 25 в мин.

• Органы кровообращения: границы сердца не расширены, тоны ритмичные, ЧСС 100 уд/мин.

• Органы пищеварения: аппетит сохранён. Язык розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, край эластичный. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневно, оформленный.

• Мочеполовая система сформирована по женскому типу, дизурии нет.

• Нервная система: интересы по возрасту. Навыки опрятности сформированы. Речь фразовая. Сон не нарушен. Общемозговых симптомов нет. Вертикализируется с помощью дополнительных приёмов миопата. Переносимость физических нагрузок снижена. Мышечная сила на 4 балла в руках и ногах. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей коленные живые, ахилловы живые, D=S. Плосковальгусная деформация стоп. Тазовые функции не нарушены.

1. Необходимыми для постановки диагноза данными жалоб и анамнеза являются (выберите 2):

преждевременное выпадение зубов

деформация грудной клетки, стоп

2. Характерным для постановки диагноза лабораторным признаком заболевания является низкий уровень:

щелочной фосфатазы

3. На предоставленной рентгенограмме (изображение 1) имеются изменения, позволяющие подтвердить рахитические изменения скелете, а именно:

расширение передних отделов ребер в виде «четок»

4. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, у больной можно заподозрить диагноз:

Гипофосфатазия, детская форма

5. Дополнительными критериями постановки диагноза являются (выберите 2):

повышение уровня фосфоэтаноламина в моче

гиперкальциемия

6. После постановки диагноза больной был госпитализирован в стационар с целью проведения лечения. Патогенетическое лечение данной пациентки включает:

фермент-заместительную терапию

7. Наиболее частыми нежелательным явлением на фоне применения асфотазы альфа является:

гиперемия в месте инъекции

8. Одним из характерных лабораторных критериев эффективности терапии гипофосфатазии является повышение уровня:

паратгормона в сыворотке

9. Через 5 минут после первого введения асфотазы альфа ребёнок стал беспокойным, появились жалобы на головную боль, затруднение дыхания, возникла уртикарная сыпь, уровень артериального давления составил 75/50 мм рт. ст.Вышеуказанная симптоматика предполагает развитие у ребёнка:

анафилактического шока

10. В первую очередь ребёнку с развитием анафилактического шока показана(-0):

введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина)

11. Молекулярно-генетической основой развития гипофосфатазии является мутация в гене, кодирующем синтез:

тканенеспецифической щелочной фосфатазы

12. Самой тяжёлой формой течения гипофосфазии является:

Перинатальная

ЗАДАЧА 226

Ситуация

Мальчик 7 лет 8 мес. на приеме врача-педиатра (пришел в сопровождении матери).

Жалобы

• на нарушение походки, снижение переносимости физических нагрузок

• преждевременное выпадение зубов, деформацию грудной клетки, стоп

Анамнез заболевания

• С рождения - изменение формы головы по типу скафоцефалии, деформация грудной клетки.

• С возраста 1 года 1 месяца - спонтанное выпадение передних зубов.

• К возрасту 3-х лет в связи с наличием головных болей, периодической тошноты, рвоты, появления "пелены" перед глазами консультировались у невролога, затем у нейрохирурга. Диагностирован бикоронарный сагиттальный краниостеноз.

• В 3,5 года выполнено оперативное вмешательство по коррекции изменений. По результатам КТ головного мозга в динамике: консолидация участков диссекции костей черепа.

• С течением времени прогрессировало нарушений походки, плосковарусная деформация стоп, наблюдался ортопедом, генетиком с диагнозом "Скелетная дисплазия".

• Наблюдался эндокринологом в связи с задержкой физического развития.

• Во всех биохимических анализах крови, проведенных по различным показаниям с рождения вплоть до настоящего времени, отмечается низкий уровень щелочной фосфатазы ЩФ от 34 до 96 Ед/л.

Анамнез жизни

• Ребенок от 3 беременности, протекавшей без особенностей (1-я— замершая, 2-я – при проведении контрольного ультразвукового исследования выявлена скелетная дисплазия плода, в связи с чем на 19-й неделе проведено прерывание беременности по медицинским показаниям), от 1 срочных родов. Масса тела 3600 г, рост 51 см. Оценка по шкале АРGАR 7/8 баллов.

• На первом году жизни наблюдался с диагнозом "Перинатальное поражение ЦНС".

• Развитие ребенка: голову удерживает с 2 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 10 месяцев, прорезывание зубов - по возрасту.

• Речевое развитие - соответственно возрасту.

• Перенесённые инфекции: ОРВИ 4 раза в год.

• Привит согласно Национальному календарю. Наследственность не отягощена.

• Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

• Общее состояние средней тяжести. Положение активное.

• Масса тела 18 кг. Рост стоя 118 см. Окружность головы 57 см. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счёт дефицита массы тела (рост 50 перцентиль, вес 10 перцентиль).

• Кожные покровы и слизистые оболочки чистые.

• Подкожная клетчатка развита незначительно, распределена симметрично, отёков нет.

• Костная система: килевидная деформация грудной клетки, расширенная и развернутая нижняя апертура грудной клетки, плосковальгусные стопы.

• Мышечный тонус снижен. Гипермобильность крупных суставов.

• Органы дыхания: носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

• Органы кровообращения: границы сердца не расширены, тоны ритмичные, ЧСС 100 уд/мин.

• Органы пищеварения: аппетит сохранён. Язык розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, край эластичный. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневно, оформленный.

• Мочеполовая система сформирована по мужскому типу, дизурии нет.

• Нервная система: интересы по возрасту. Навыки опрятности сформированы. Речь фразовая. Сон не нарушен.

• Общемозговых симптомов нет. Нарушение рисунка ходьбы. Вертикализируется с помощью дополнительных миопатических приёмов. Переносимость физических нагрузок снижена. Мышечная сила на 4 балла в руках и ногах. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей коленные живые, ахилловы живые, D=S. Тазовые функции не нарушены. Навыки опрятности сформированы.

1. К необходимым для постановки диагноза данным жалоб и анамнеза относятся (выберите 3):

преждевременное выпадение зубов

деформация грудной клетки, стоп

краниостеноз

2. Характерным для постановки диагноза лабораторным признаком заболевания является низкий уровень:

щелочной фосфатазы

3. На предоставленной рентгенограмме (изображение 1) можно визуализировать характерный для постановки диагноза симптом:

«языки» просветления в дистальных метафизах бедренных костей

4. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, больному можно поставить диагноз:

Гипофосфатазия, детская форма

5. Дополнительным критерием постановки диагноза является повышение:

уровня фосфоэтаноламина в моче

6. После постановки диагноза больной был госпитализирован в стационар с целью проведения лечения. Патогенетическое лечение данного пациента включает:

фермент-заместительную терапию

7. Введение асфотазы альфа осуществляется:

подкожно

8. Наиболее частым нежелательным явлением на фоне применения асфотазы альфа является:

гиперемия в месте инъекции препарата

9. Одним из характерных лабораторных критериев эффективности терапии гипофосфатазии является повышение уровня:

паратгормона в сыворотке

10. В качестве симптоматического лечения при гипофосфатазии можно использовать:

диету с низким содержанием кальция

11. Предиктором неблагопритного прогноза при гипофосфатазии являются:

пиридоксин-зависимые судорожные приступы

12. Молекулярно-генетической основой развития гипофосфатазии является мутация в гене, кодирующем:

тканенеспецифической изоферемент щелочной фосфатазы

ЗАДАЧА 227

Ситуация

Мама с девочкой 6 лет обратились амбулаторно к врачу-педиатру.

Жалобы

• на тугоподвижность крупных суставов конечностей, позвоночника, ограничение подвижности пальцев кистей

• на затруднение носового дыхания, частые риниты, отиты

• на снижение остроты слуха

• на нарушение запоминания, дефицит внимания

• на онемение, покалывание в кистях

• на слабость в руках

• на наличие пупочной грыжи

• на нарушение походки, плохую переносимость физических нагрузок

Анамнез заболевания

• С первых месяцев жизни наблюдается по поводу пупочной грыжи.

• С первого года жизни регулярно ОРВИ 4-5 раз в год, после 2-х лет рецидивирующие риниты, аденоиды, отиты. В 5 лет проведена аденотомия.

• Росла и развивалась по возрасту, в возрасте 3 лет верифицирована темповая задержка психо-речевого развития

• С 2 лет заметили тугоподвижность в суставах

• Наблюдается неврологом по поводу когнитивных нарушений, проводилось медикаментозное лечение - без эффекта

• Наблюдается ЛОР-врачом по поводу частых отитов, аденоидитов, ринитов

• Наблюдается ортопедом по поводу контрактур суставов конечностей.

Анамнез жизни

• Девочка от 3 беременности (1-я беременность - медицинский аборт (краснуха), 2-я беременность —медицинский аборт (грипп)), протекавшей без осложнений.

• Роды 1-е, физиологические, на 40 неделе. Масса тела при рождении 4030 г, рост 55 см, оценка по шкале АРGАR 7/9 баллов.

• Раннее моторное и психо-речевое развитие на 1-м году соответствовало возрасту.

• Посещала детский сад с 3 лет. Занималась с дефектологом и сурдопедагогом по поводу задержки психо-речевого развития.

• Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.

• Наследственный анамнез не отягощен.

• Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

• Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8°С. Положение активное. Гиперстеническое телосложение.

• Окружность головы 56 см. Макроцефалия. Грубые черты лица.

• Кожные покровы плотные на ощупь. Миндалины 2-3 ст., рыхлые.

• Контрактуры крупных суставов верхних и нижних конечностей, суставов кистей, ограничение подвижности позвоночника, деформация кисти по типу «когтистой лапы».

• Шумное носовое дыхание, в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 20/мин.

• Органы кровообращения: тоны сердца приглушенные ритмичные, выслушивается систолический шум в точке Боткина-Эрба, ЧСС - 95 уд/мин, дыхательная аритмия, АД 100/60 мм рт. ст.

• Органы пищеварения: живот увеличен в объеме, безболезненный, пупочная грыжа, стул неустойчивый 3 раза в сутки. Печень +3 см, селезенка +1,5 см из-под края реберной дуги.

• Нервная система: задержка психо-речевого развития, нарушение походки по типу парапаретической, нарушение поверхностной чувствительности кистях (гиперестезия, парестезии), снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов в руках.

1. К необходимым для постановки диагноза данным физикального осмотра относятся (выберите 3):

тугоподвижность крупных и мелких суставов, позвоночника

грыжа, верифицируемая с первых лет жизни

огрубение черт лица по типу «гаргоилизма»

2. К необходимым для постановки диагноза методам лабораторной диагностики относятся исследования (выберите 3):

гликозаминогликанов в моче

лизосомных ферментов в крови

молекулярно-генетическое: выявление мутаций в гене IDS

3. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, больной можно поставить диагноз:

Мукополисахаридоз I типа

4. Больная с диагнозом «Мукополисахаридоз I типа была госпитализирован в стационар с целью начала специфической терапии, которой является:

ферментозаместительная терапия ларонидазой

5. Ферментозаместительная терапия назначается:

пожизненно

6. Введение ларонидазы осуществляется:

внутривенно в течение 3-4 ч

7. Инфузии ларонидазы выполняют пожизненно 1 раз в:

неделю

8. При наличии у больной МПС 1 типа жалоб на лихорадку, а также гнойного отделяемого из уха необходима консультация:

оториноларинголога

9. При наличии у больной МПС 1 типа жалоб на лихорадку, а также гнойного отделяемого из уха вероятным диагнозом является острый:

Гнойный отит

10. При наличии у больной МПС 1 типа острого гнойного среднего отита необходимо назначение ______ терапии:

Антибактериальной

11. Объективным методом верификации синдрома запястного канала является у пациентки с МПС 1 типа:

стимуляционная электронейромиография

12. Методом лечения карпального туннельного синдрома является:

оперативная декомпрессия срединных нервов

ЗАДАЧА 228

Ситуация

Мальчик 13,5 лет на приеме врача-педиатра (пришел в сопровождении матери).

Жалобы

• На жгучие боли в ладонях и стопах, ежедневные, очень интенсивные, усугубляюшиеся при физической нагрузке, в жаркую погоду, в душном помещении и купирующиеся приёмом НПВС на 6-8 часов или на короткое время помещением рук и ног в холодную воду;

• На периодические подъёмы температуры тела, сопровождающие боли

• На сниженный фон настроения

Анамнез заболевания

• Дебют заболевания в возрасте 10 лет, когда после физической нагрузки (занятия теннисом) ощутил боли в стопах. После отдыха боли прошли.

• После очередного занятия теннисом снова появились боли в стопах, поднялась температура тела. Данное состояние также купировалось сном и отдыхом.

• В течение последующих 3 лет боли в стопах стали возникать чаще, затем присоединились боли в руках, они стали сопровождаться повышением температуры тела, усугублялись при физической нагрузке, в жаркую погоду, в душном помещении и купировались только приёмом НПВС на 6-8 часов или помещением рук и ног в холодную воду (кратковременный эффект).

• На момент консультации мальчик принимал НПВС не менее 3 раз в сутки регулярно, иначе боли возникали постоянно и интенсивность их была очень высокой.

• Был переведен на домашнее обучение.

• Ранее был консультирован ортопедом, ревматологом - патологии не выявлено.

• Обследован педиатром, наблюдался с диагнозом "Рецидивирующая вирусная инфекция".

• Консультирован неврологом, наблюдался с диагнозом «Термоневроз».

Анамнез жизни

• Ребёнок от I беременности у женщины 38 лет, протекавшей благополучно.

• Роды 1-е срочные в головном предлежании, без осложнений. Масса тела при рождении 3450 г, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

• Моторное и психо-речевое развитие всегда соответствовало возрасту.

• Перенесённые инфекции: ветряная оспа, себорейный дерматит, ОРВИ.

• Привит по календарю. Наследственность не отягощена.

• До дебюта заболевания учился в школе. Успеваемость отличная. Занимался теннисом.

• Аллергический анамнез не отягощен

Объективный статус

• Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8°С. Положение активное. Нормостеническое телосложение.

• Вес 42 кг, рост 163 см. Окружность головы 53 см.

• Кожные покровы чистые, суховатые на ощупь. На коже груди и в области пупка единичные плоские элементы темно-красного цвета, безболезненные, не исчезающие при надавливании, размером 1-3 мм.

• Носовое дыхание свободное, в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16/мин.

• Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 95 уд/мин, дыхательная аритмия, АД 100/60 мм рт. ст.

• Органы пищеварения: живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный, стул регулярный, оформленный. Печень и селезенка не увеличены.

• Нервная система: интеллект - возрастная норма, фон настроения снижен, двигательный нарушений нет, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.

• При амбулаторном обследовании выявлена микропротеинурия.

1. Необходимыми для постановки диагноза данными жалоб и анамнеза являются (выберите 3):

хроническая выраженная, изнуряющая невропатическая боль в конечностях

периодические подъёмы температуры тела, сопровождающие боли

плохая переносимость жары, душных помещений, физической нагрузки

2. Характерным для постановки диагноза ранним лабораторным признаком заболевания является:

Микропротеинурия

3. Для постановки диагноза ребенку к необходимым методам лабораторной диагностики относятся исследования (выберите 2):

а-галактозидазы А в крови

молекулярно-генетическое: выявление мутаций в гене GLA, картированном на длинном плече хромосомы Хq 22.1

4. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, больному можно поставить диагноз:

Болезнь Фабри

5. После постановки диагноза больной был госпитализирован в стационар с целью проведения лечения. Патогенетическое лечение данного пациента включает:

ферментозаместительную терапию

6. Ферментозаместительная терапия назначается:

пожизненно

7. Введение агалсидазы альфа и агалсидазы бета осуществляется:

внутривенно через инфузомат

8. Причиной нейропатической боли у пациентов с болезнью Фабри является:

накопление глоботриаозилцерамида в тонких нервных волокнах

9. Подтверждение носительства/наличия заболевания у представительниц женского пола в семье подтверждается:

наличием мутации в гене GLA

10. Ранним патогномоничным симптомом поражения глаз при болезни Фабри является:

помутнение роговицы по типу «завитка»

11. В качестве симптоматического лечения нейропатической боли можно использовать:

прегабалин

12. Методом профилактики повторного рождения ребенка с болезнью Фабри в семье является

перинатальная диагностика болезни Фабри на 9-16 неделе

ЗАДАЧА 229

Ситуация

Мальчик 14 лет на приеме врача-педиатра (пришел в сопровождении матери и старшего брата).

Жалобы

• на жгучие боли в ладонях и стопах, ежедневные, очень интенсивные, усугубляюшиеся при физической нагрузке, в жаркую погоду, в душном помещении и купирующиеся приёмом НПВС на 6-8 часов или на короткое время помещением рук и ног в холодную воду;

• на периодические подъёмы температуры тела, сопровождающие боли

• на пониженную потливость

• на повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, жары, душных помещений

Анамнез заболевания

• Дебют заболевания в 3 года, когда впервые появились боли в кистях и стопах, сопровождающиеся субфебрилитетом и вялостью. С раннего детства плохо переносил физическую нагрузку, избегал подвижных игр. Также отмечалась пониженная потливость, плохая переносимость теплого времени года.

• С каждым годом жалобы больного усугублялись, однако, серьезно не воспринимались. Купировались при приеме НПВС, при прикладывании кистей и стоп к холодной поверхности

• С 13 лет появились эпизоды повышения артериального давления. Наблюдался по месту жительства по поводу вегето-сосудистой дистонии.

• Семейный анамнез отягощен: подобные жалобы у матери пациента с 8 лет, у старшего брата, родных сестёр матери и племянника

Анамнез жизни

• Ребёнок от 2 беременности у женщины 27 лет, протекавшей на фоне токсикоза, повышения АД.

• Роды 2-е срочные в головном предлежании, без осложнений. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

• Моторное и психо-речевое развитие всегда соответствовало возрасту.

• Привит по Национальному календарю вакцинации.

• Учится в школе. Успеваемость средняя, низкая мотивация к учебе из-за повышенной утомляемости.

• Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

• Общее состояние средней тяжести. Температура 36,5°С. Положение активное. Астеническое телосложение.

• Масса тела 43 кг, рост 165 см. Окружность головы 52 см.

• Кожные покровы чистые, суховатые на ощупь. На коже ушей в области пупка, бедер единичные плоские элементы темно-красного цвета, безболезненные, не исчезающие при надавливании, размером 1-3 мм.

• Носовое дыхание свободное, в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 15/мин.

• Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 98/мин, дыхательная аритмия, АД 130/80 мм рт. ст.

• Органы пищеварения: живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный, стул регулярный, оформленный. Печень и селезенка не увеличены.

• Нервная система: интеллект - возрастная норма, фон настроения снижен, двигательный нарушений нет, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.

1. К необходимым для постановки диагноза данным жалоб и анамнеза относятся (выберите 3):

хроническая выраженная, изнуряющая невропатическая боль в конечностях

периодические подъёмы температуры тела, сопровождающие боли

плохая переносимость жары, душных помещений, физической нагрузки

2. Характерным для постановки диагноза ранним лабораторным признаком заболевания является:

микропротеинурия в биохимическом анализе мочи

3. К необходимым для постановки диагноза методам лабораторной диагностики относятся исследования (выберите 2):

а-галактозидазы А в крови

молекулярно-генетическое: выявление мутаций в гене GLA, картированном на длинном плече хромосомы Хq 22.1

4. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов исследований, больному можно поставить диагноз:

. Болезнь Фабри

5. После постановки диагноза больной был госпитализирован в стационар с целью проведения лечения. Основным методом лечения данного пациента является:

ферментозаместительная терапия

6. Ферментозаместительная терапия назначается:

пожизненно

7. Введение агалсидазы-альфа и агалсидазы-бета осуществляется:

внутривенно через инфузомат

8. Пациенту была инициирована терапия агалситазой бета. Через 30 минут после начала инфузии появилась уртикарная сыпь, отек губ, переносицы. Наиболее вероятной причиной появления симптомов является:

реакция на введение агалситазы бета

9. При подозрении на реакцию на введение препарата в первую очередь необходимо:

остановить инфузию

10. Для уменьшения с хронической невропатической боли и акропарестезий рекомендовано:

ограничение физических нагрузок

11. У матери пациента в течение многих лет имели место жгучие боли в кистях и стопах. С высокой степенью вероятности она страдает:

болезнью Фабри

12. Методом профилактики повторного рождения ребенка с болезнью Фабри в семье является:

перинатальная диагностика болезни Фабри на 9-16 неделе

ЗАДАЧА 230

Ситуация

Девочка 3-месячного возраста госпитализирована в стационар (с матерью)

Жалобы

• на эпизоды вялости, сонливости

• на эпизоды беспокойства

• на задержку моторного развития (не удерживает голову, не переворачивается)

• на задержку психо-предречевого развития (нет фиксации взгляда, прослеживания, улыбки, гуления).

Анамнез заболевания

• На10 сутки жизни отмечалось ухудшение состояния ребенка в виде снижения аппетита, появления вялости, сонливости, специфического запаха мочи. На 11 сутки в тяжелом состоянии поступила в отделение патологии новорожденных с диагнозом: менингоэнцефалит? Через несколько часов была переведена в отделение реанимации из-за прогрессирующего нарушения сознания (оценка по шкале Глазго - 8 баллов).

• В течение 10 суток находилась на ИВЛ. На проведенной КТ головного мозга отмечалось резкое снижение плотности серого вещества головного мозга и мозжечка, сглаженность борозд и извилин - картина отека мозга. По данным КЩС признаки метаболического ацидоза.

• На25 сутки была переведена из отделения реанимации в отделение патологии новорождённых. Сохранялись нарушение сознания, отсутствие сосательного, глотательного рефлексов, не обходилась без постоянной дотации увлажненного кислорода через лицевую маску. Кормление производилось через зонд. По данным КЩС признаки метаболического ацидоза.

Анамнез жизни

• Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угрозы прерывания в 7-8 недель, ОРВИ в 28 недель, кольпита, мама - носитель ВПГ инфекции.

• Роды в срок, оперативные из-за слабости родовой деятельности. Масса тела при рождении 2950 гр, длина 49 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

• Выписана из роддома на 5 сутки жизни в удовлетворительном состоянии домой.

• Наследственный анамнез не отягощен.

• Аллергический анамнез не отягощен.

Объективный статус

• Температура 36,6°С.

• Положение вынужденное.

• Масса тела 4,6 кг. Рост 60 см. Окружность головы 39,5 см. Большой родничок 2,5х2,0 см, не выбухает, не пульсирует.

• Кожные покровы бледные, мраморной окраски, чистые, нормальной влажности и эластичности. Подкожная клетчатка развита незначительно, распределена симметрично, отёков нет. Состояние питания понижено.

• Слизистые оболочки чистые, склеры голубоватого цвета, Зев чистый, миндалины розовые. Мышечный тонус повышен.

• Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 32 в мин.

• Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 130 уд. в мин.

• Аппетит сохранен. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, зеленоватый, зловонный, 3-5 раз в день.

• Нервная система: за предметами не следит, на звуки реагирует. Черепно-мозговые нервы: Глазные щели симметричные S=D. Реакция на свет прямая и содружественная живая. Лицо симметричное. Глотание не нарушено. Глоточные рефлексы живые. Язык по средней линии, иуша по средней линии.

• Двигательная сфера: Объем активных и пассивных движений в конечностях не ограничен. Мышечный тонус - на руках- дистоничен, симметричен. на ногах- снижен, повышен в аксиальной мускулатуре (при плаче выгибается, запрокидывает голову назад). Сухожильные рефлексы высокие, перекрёстные коленные рефлексы D=S. Брюшных рефлексов нет.

• Рефлексы новорождённого: Бабкина(+-), хватательный(+), опоры(+), авт. походки(-), ползания(-), Моро(+), АШТР(-), ЛТР(+-). Моторные навыки отсутствуют: не удерживает голову, не переворачивается.

1. На основании данных жалоб и анамнеза можно предположить:

наследственное нарушение обмена веществ

2. К необходимым для постановки диагноза методам лабораторной диагностики относятся исследования (выберите 3):

органических кислот в моче

уровня аминокислот в крови

молекулярно-генетическое

3. Учитывая данные анамнеза, физикального осмотра и результатов лабораторных исследований, больной можно поставить диагноз:

Болезнь «кленового сиропа»

4. Ребенок госпитализирован в стационар с целью начала специфической терапии, которая заключается в назначении:

лечебного питания низкобелковыми смесями

5. Данному ребенку показана диетотерапия, которая назначается:

пожизненно

6. Всем пациентам с болезнью «кленового сиропа» рекомендуется дополнительное назначение:

левокарнитина

7. За время пребывания в отделении у ребёнка на фоне катаральных явлений и повышения температуры до 38,5°С, присоединилась рвота, тошнота, вялость, сонливость. Девочка была переведена в ОРИТ. Вышеописанную симптоматику следует рассматривать как проявление:

метаболического криза

8. Для купирования метаболического криза в первую очередь необходимо:

снизить количество потребляемого белка

10. Для решения вопроса о характере и объёме инфузионной терапии необходимо провести исследование:

кислотно-щелочного состояния

11. В связи с наличием у ребёнка метаболического ацидоза показано введение раствора:

гидрокарбоната натрия 4%

12. В случае неэффективности вышеописанных лечебных мероприятий рекомендуется проведение:

Гемодиализа

ЗАДАЧА 231

Ситуация

На приеме участкового врача-педиатра в поликлинике девочка-подросток 14 лет.

Жалобы

На выраженную утомляемость, избирательный аппетит, затруднение при глотании грубой пищи с ощущением инородного тела в пищеводе, вялость, раздражительность, снижение успеваемости в школе.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних 2-месяцев, когда ухудшение состояния стало прогрессировать.

Анамнез жизни

Девочка росла и развивалась без особенностей. В семье плохие материально-бытовые условия, режим питания не налажен, часто не завтракает, скудно обедает макаронами, консервами; мясные блюда и фрукты ест редко; любит молочно-растительную пищу.

Объективный статус

Астеничного телосложения, выражена бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа сухая, волосы и ногти ломкие, заеды в уголках рта, язык лакированный. В легких- везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, короткий систолический шум на верхушке. Печень не пальпируется. Стул оформлен.

1. К необходимым методам лабораторного исследования в данной ситуации относится:

клинический анализ крови

2. К необходимым дополнительным лабораторным исследованиям для уточнения причин заболевания относится:

биохимический анализ крови с определением уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки, определение уровня ферритина

3. Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации является:

Железодефицитная норморегенераторная анемия, средней тяжести, алиментарного генеза

4. Основной причиной развития железодефицитной анемии у детей и подростков является (являются):

нерациональное питание подростка, не обеспечивающее поступление необходимого количества железа

5. Целью лечения в данном случае является:

восполнение дефицита железа

6. Подростку назначено лечение с обязательным включением:

препаратов железа

7. Предпочтительным путем введения препаратов данной пациентке является:

пероральный

8. Препаратами выбора для лечения железодефицитной анемии у детей являются препараты:

трехвалентного железа Fе(III) - (гидроксид-полимальтозный комплекс)

9. К наиболее ранним критериям ответа на ферротерапию относят:

повышение уровня ретикулоцитов в гемограмме

10. Средняя длительность ферротерапии при лечении железодефицитной анемии составляет:

1-3 мес. определяется индивидуально

11. К пищевым продуктам, используемым в первичной профилактике дефицита железа, относят:

продукты, содержащие гемовое железо (говядина, курятина, рыба)

12. Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией с момента установления диагноза проводится в течение:

1 года

ЗАДАЧА 232

Ситуация

Мальчик 7 месяцев.

Жалобы

На фебрильную лихорадку, гиперемию конъюнктив.

Анамнез заболевания

• Лихорадка до 40°С в течение 6 дней

• На 2-й день болезни — увеличение шейного лимфатического узла справа до 2,5 см в диаметре

• Со 2-о дня болезни получал антибактериальную терапию кларитромицином в терапевтической дозе в течение 2-х дней без эффекта

• С 4-о дня появилась яркая гиперемия конъюнктив, гиперемия рубчика после БЦЖ

• Смена антибиотика на цефиксим в дозе 7 мг/кг/сут

• Госпитализация в стационар по месту жительства, смена антибактериальной терапии на цефотаксим и амикацин

• В связи с неэффективностью терапии, сохранением лихорадки и ухудшением самочувствия госпитализация в другой стационар

Анамнез жизни

Родился доношенным, находится на грудном вскармливании, адекватное введение прикорма. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. Анамнез и наследственность не отягощены.

Объективный статус

• состояние средней тяжести

• достаточного питания

• выраженная раздражительность, капризность

• лихорадка 39,3°С

• яркая гиперемия конъюнктив без отделяемого, умеренная периорбитальная гиперемия

• пальпируется передне-шейный лимфатический узел справа до 2,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненный

• гиперемия рубчика после БЦЖ

• гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка, гиперемия и сухость губ

• частота дыхания 50 в минуту

• в легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются

• по другим органам и системам без изменений

1. Первичными методами диагностики, необходимыми для установления диагноза, являются (выберите 3):

общий анализ крови

исследование уровня С-реактивного белка

общий анализ мочи

2. При неясности диагноза необходимо выполнить (выберите 3):

исследование уровня прокальцитонина

рентгенографию органов грудной клетки

эхокардиографию

3. Учитывая длительность лихорадки, возраст ребенка, результаты анамнеза, физикального и инструментальных исследований, можно предполагать:

Синдром Кавасаки, неполная форма

4. При подозрении на данный диагноз необходимо также выполнить:

коагулограмму

5. Тактика ведения пациента предусматривает:

инфузию внутривенного иммуноглобулина человека

6. Вторым обязательным препаратом для лечения этого заболевания является:

ацетилсалициловая кислота

7. Внутривенный иммуноглобулин вводится в дозе____ г/кг путем _______ непрерывной инфузии

2; длительной; в течение 8-24 часов

8. В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию в течение 48 часов, рекомендовано:

повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе

9. В острой фазе заболевания ацетилсалициловую кислоту назначаютв дозе в прием(-а):

30-100 мг/кг/сут; 4

10. После прекращения лихорадки дозу ацетилсалициловой кислоты рекомендовано ____ до мг/кг/сут в ____ прием(-а):

снизить; 3-5; 1

11. Консультация кардиохирурга при этом заболевании показана при :

тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии

12. К возможным осложнениям синдрома Кавасаки относится:

тампонада сердца

ЗАДАЧА 233

Ситуация

Мальчик 2 лет 5 месяцев.

Жалобы

На длительную лихорадку, гиперемию конъюнктив.

Анамнез заболевания

• Лихорадка до 38,5°С в течение 3 недель

• На третий день болезни появилась мелкопятнистая сыпь на тыльной поверхности топ и кистей, далее появилась отечность стоп и кистей

• На 6-й день жизни госпитализирован в стационар по месту жительства, где начата антибактериальная терапия цефтриаксоном и преднизолоном

• На фоне лечения в течение суток ребенок не лихорадил, однако появилась яркая гиперемия конъюнктив, губ, языка, далее лихорадка продолжилась

• Через неделю проведена смена антибиотика на цефепим в терапевтической дозе

• Уровень лейкоцитов, С-реактивного белка не повышался, в осадке мочи изменений не было, рентгенография органов грудной клетки без инфильтративных изменений

• В связи с неэффективностью терапии, сохранением лихорадки и ухудшением самочувствия госпитализация в другой стационар

Анамнез жизни

Родился доношенным, находится на грудном вскармливании, в настоящее время получает общий стол. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. На первом году жизни явления атопического дерматита.

Наследственность: у матери хронический тонзиллит, у бабушки со стороны отца артрит.

Объективный статус

• состояние средней тяжести

• достаточного питания

• выраженная раздражительность, капризность

• лихорадка 38,1°С.

• легкая гиперемия конъюнктив без отделяемого

• шелушение кожи кистей, стоп, ягодиц, губ, кончиков пальцев

• лимфатические узлы не увеличены

• влегких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются, периодический непродуктивный кашель

• по другим органам и системам без изменений

1. Лабораторная диагностика при таком анамнезе должна включать (выберите 2):

общий анализ крови

коагулограмму

2. Методы инструментальной диагностики при таком анамнезе должны включать:

эхокардиографию

3. Учитывая длительность лихорадки, возраст ребенка, результаты анамнеза, физикального и инструментальных исследований, можно диагностировать:

Синдром Кавасаки

4. Тактика ведения пациента при поздно установленном диагнозе включает:

инфузию внутривенного иммуноглобулина человека

5. Вторым обязательным препаратом для лечения этого заболевания является:

ацетилсалициловая кислота

6. Внутривенный иммуноглобулин вводится в дозе ____ непрерывной инфузии г/кг путем _________ непрерывной инфузии:

2; длительной; в течение 24 часов

7. В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию в течение 48 часов, рекомендовано:

повторно ввести внутривенный иммуноглобулин в той же дозе

8. В острой фазе заболевания ацетилсалициловую кислоту назначаютв дозе _____ в ____ прием(-а):

30-100 мг/кг/сут; 4

9. Антибактериальная терапия при синдроме Кавасаки:

не показана

10. Альтернативной стартовой терапией данного заболевания в некоторых ситуациях может быть (могут быть):

блокаторы фактора некроза опухоли-альфа

11. Данное заболевание может имитировать течение:

заглоточного абсцесса

12. Пациентам при подозрении на данное заболевание рекомендованным методом исследования также является:

Электрокардиограмма

ЗАДАЧА 234

Ситуация

Девочка 1 года 1 месяца.

Жалобы

На периодический кашель, одышку.

Анамнез заболевания

• Персистирующие симптомы заболевания в течение последних 9 месяцев

• Получала ингаляционную терапию бронхолитиками, будесонидом без эффекта

• Получала системную антибактериальную терапию без эффекта

Анамнез жизни

Родилась доношенной, на первом месяце жизни периодически отмечался кашель с вытеканием грудного молока из носа, прибавка в весе избыточная. С возраста 4-х месяцев периодические эпизоды одышки и непродуктивного кашля без повышения температуры. Диагностировался рецидивирующий обструктивный бронхит.

Аллергоанамнез и наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощены.

Объективный статус

• состояние средней тяжести

• избыточная масса тела

• аппетит хороший

• катаральных явлений нет

• температура тела в норме

• одышка (частота дыхания до 40 в мин) с небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки

• кашель редкий непродуктивный

• аускультативно в легких дыхание жесткое, необильные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, больше в верхних отделах

• по другим органам без патологии

• самочувствие практически не страдает

1. Методами диагностики, необходимыми для установления диагноза, являются (выберите 2):

рентгенография органов грудной клетки

рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

2. Иными методами диагностики, необходимыми для установления диагноза, являются (выберите 2):

ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

3. По результатам анамнеза, физикального и инструментальных исследований можно поставить диагноз:

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

4. В случае активно подозреваемого гастроэзофагеального рефлюкса, но отрицательных попытках его уловить при проведении рентгенконтрастного исследования и ЭГДС, из методов исследования наиболее достоверным будет:

внутрипищеводная рН-метрия

5. Тактика ведения пациентки включает:

постуральную терапию с антирефлюксным режимом

6. Неэффективность проводимой терапии и присоединение эзофагита станет поводом для:

медикаментозной терапии

7. Проведение постуральной терапии обязательно подразумевает:

подъем головного конца кровати на время сна

8. В случае неэффективности проводимой терапии в качестве стартового пробного лечения назначают:

ингибиторы протонной помпы

9. Неэффективность неоднократных курсов медикаментозной антирефлюксной терапии со значительным снижением качества жизни пациента станет поводом для:

хирургической коррекции

10. Один из вариантов применения антирефлюксной смеси ребенку с ГЭР включает:

назначение антирефлюксной смеси в конце каждого кормления адаптированной смесью в количестве 1/2 - 1/4 от объема кормления

11. При появлении признаков эзофагита необходимо назначить препараты из группы:

антацидов и антацидов в комбинациях

12. Для хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ чаще всего у детей применяется:

фундопликация по Ниссену

Ситуационная задача №235

Ситуация

Мальчик 4 года 10 месяцев.

Жалобы

На периодический кашель, одышку.

Анамнеза заболевания

Персистирующие симптомы заболевания в течение последних 4 месяцев

Получал ингаляционную терапию кортикостероидами без эффекта

Получал противовирусную терапию без эффекта

Анамнез жизни

Родился доношенным, на первом месяце жизни периодически отмечался кашель с вытеканием грудного молока из носа, прибавка в весе избыточная. С возраста 3-х месяцев периодические эпизоды одышки и непродуктивного кашля без повышения температуры. Диагностировался рецидивирующий обструктивный бронхит. Аллергоанамнез и наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощены.

Объективный статус

Состояние средней тяжести; Нормальная масса тела; Аппетит хороший; Катаральных явлений нет; Температура тела в норме; Одышка (частота дыхания до 30 в мин) с небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки; Кашель редкий непродуктивный;

Аускультативно в легких дыхание жесткое, необильные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, больше в верхних отделах; По другим органам без патологии; Самочувствие практически не страдает.

Ответ:

1. Методами диагностики, необходимыми для установления диагноза, являются (выберите 2):

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

2. Иным методом диагностики, необходимым для установления диагноза, является

Эзофогогастродуоденоскопия (ЭГДС)

3. По результатам анамнеза, физикального и инструментальных исследований можно поставить диагноз

Гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита

4. В случае активно подозрения на наличие гастроэзофагального рефлюкса, но отсутствии его визуализации при рентгенконтрастном исследовании и ЭГДС, дополнительно показано проведение

Внутрипищеводной pH-метрии

5. Тактика ведения пациента предполагает

Постуральную терапию с антирефлюксным режимом

6. Неэффективность проводимой терапии и присоединение эзофагита станет поводом для

Медикаментозной терапии

7. Проведение постуральной терапии обязательно подразумевает

Подъем головного конца кровати на время сна

8. В случае неэффективности проводимой терапии при старте медикаментозного лечения, в качестве препарата первой линии используют

Ингибиторы протонной помпы

9. Неэффективность неоднократных курсов медикаментозной антирефлюксной терапии со значительным снижением качества жизни пациента станет поводом для

Хирургической коррекции

10. Один из вариантов применения антирефлюксной смеси ребёнку с ГРЭБ включает

Назначение антрирефлюксной смеси в конце каждого кормления в количестве 1/2 - 1/4 от объема кормления

11. При появлении признаков эзофагита необходимо назначить препараты из группы

Антацидов

12. Для хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГРЭБ чаще всего у детей применяется

Фундопластика по Ниссену

Ситуационная задача №236

Ситуация

Мама с мальчиком 7 месяцев на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Обильные срыгивания при кормлении, отказ от приема блюд прикорма, недостаточная прибавка в весе, выраженное беспокойство при попытках кормления.

Анамнез заболевания

Ребенок с рождения находится на грудном вскармливании. С рождения отмечаются обильные срыгивания после каждого кормления, в связи, с чем до настоящего времени он кормится по требованию через 1,5-2,5 часа без ночного перерыва. С возраста 6 мес. ребенку стали вводить блюда прикорма. Первоначально ввели 5%-ю манную кашу, аллергической реакции на новый продукт не было. Через 2 недели стали давать овощное пюре (брокколи) промышленного производства. С момента ввода прикорма мама стала замечать беспокойство при кормлении, иногда ребенок плакал и отказывался от еды, мама это связывала с изменением рациона питания и нежеланием ребенка есть новые блюда. Последнюю неделю мама замечает, что ребенок ночью покашливает, по утрам на подушке стало появляться белесоватое мокрое пятно. За последний месяц ребенок прибавил в весе 150 гр, до этого весоростовые прибавки Соответствовали возрасту. Ребенок не обследовался и лечение не получал.

Анамнез жизни

Мальчик от 1 физиологически протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложили в родильном зале, сосал активно. Выписан из родильного дома на 3 сутки. неонатальный скрининг проведен, патологии не выявлено. Период новорожденности без особенностей. Развитие до 7 мес. по возрасту, до б мес. весоростовые прибавки адекватные. С рождения на естественном вскармливании, в связи с недостаточной прибавкой в 6 мес. был введен прикорм - каши, овощное пюре. Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез без особенностей.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост - 70 см (-1SD+1SD), масса - 6900 (-2SD-1SD). T 36,7°С ЧСС 130 в мин ЧД 30/мин. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная Система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные, выслушивается легкий систолический шум на верхушке. При осмотре полости рта - задняя стенка глотки незначительно гиперемирована, рыхлая. Язык обычной окраски, влажный. Живот не увеличен в размерах, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со слов мамы стул был СЕГОДНЯ Однократно, желтый, полуоформленный, без патологических примесей.Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета.

Ответ:

1. Методами диагностики, необходимыми для установления диагноза являются

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

2. Дополнительным методом диагностики, рекомендованным для постановки диагноза, является

Эзофогогастродуоденоскопия (ЭГДС)

3. По результатам анамнеза, физикального и инструментальных исследований можно поставить диагноз

Гастроэзофагеальная рефлексная болезнь (рефлюкс-эзофагита II-B степени), среднетяжелая форма, неосложненная

4. В данном клиническом случае ребёнку рекомендуется назначить

Постуральную терапию

5. В случае неэффективности постуральной терапии тактика ведения пациента предусматривает рекомендацию

Диетической коррекции

6. Для уменьшения регургетации и аэрофагии грудных детей при кормлении рекомендуется держать под углом _____ градусов

45-60

7. Проведение постуральной терапии обязательно подразумевает подъем головного конца кровати на время сна на ______ см

10-15

8. В качестве дианетический коррекции у детей раннего возраста рекомендуется назначение ______ смеси

Антирефлюксных

9. При выборе варианта антирефлюксной смесив полном суточном объеме длительность терапии составляет _______ недель/недели

2-4

10. При выборе варианта назначения антирефлюксной смеси в каждое кормление, ее рекомендуется давать

в конце каждого кормления в количестве 1/2 - 1/4 от объема кормления

11. При рефлюкс-эзофагите II степени ребёнку показано проводить ФЭГДС ___ раз/раза в год

1

12. Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является _______ анемия

Железодефецитная

Ситуационная задача №237

Ситуация

Мальчик 6 мес. поступает в стационар.

Жалобы

На кожные высыпания в виде папул и микровезикул, выраженный зуд кожи.

Анамнеза заболевания

После перевода на искусственное вскармливание на коже щек ПОЯВИЛИСЬ высыпания в виде папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием. В возрасте 3 месяцев сыпь распространилась на все лицо за исключением носогубного треугольника, наружные поверхности плеч и бедер. На волосистой части головы появились серовато-желтые чешуйки. С 4-месячного возраста кожные проявления заболевания усилились, появился выраженный зуд. Применение наружных медикаментозных средств ("болтушки", кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект.

После введения молочной каши состояние еще более ухудшилось: усилилось беспокойство, ребенок, практически, перестал спать, стал Плохо есть.

Анамнез жизни

От второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина - 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов на естественном вскармливании до 2,5 месяцев, далее искусственное вскармливание с частой сменой молочных смесей ("Фрисолак", "Энфамил", "Симилак", "Хумана" и т.д.), С 5,5 мес. молочная каша. аллергоанамнез отягощен (у отца поллиноз). В семье есть случаи гипертонической болезни (дедушка) и язвенной болезни 12-перстной кишки (мать). вакцинирован не полностью (БЦЖ в родильном доме)

Объективный статус

Состояние тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы в области лица. разгибательных поверхностей конечностей, груди и живота покрыты микровезикулами с серозным содержимым, которые быстро вскрывались с образованием «экзематозных колодцев». За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 114 уд/мин. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтого цвета. Моча светлая. Общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов не выявляется

В анализе крови - эозинофилия до 17%. Уровне общ. IgE 4 kU/L. Уровень IgЕ-специфических антитела к белкам коровьего молока 17,6 kU/L. Содержание IgG в сыворотке крови 5,5 г/л. Протеинограмма, копрограмма и анализ мочи в норме.

Ответ:

1. К основным клинико-анамнестическим методам обследования для постановки диагноза относятся (выберите 2)

Изучение аллергоанамнеза

Визуальный осмотр кожных покровов с установлением особенностей морфологии и локализации процесса

2. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся (выберите 2)

Определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к предполагаемым аллергенам

Клинический анализ крови

3. Решающим фактором для постановки диагноза является

Клиническая эффективност; диагностической элиминационной диеты

4. К правила введения прикорма у детей с атомическим дерматитом относится

Введение продуктов по одному в небольшом количестве в возрасте от 5 до 6 мес

5. К критериям тяжести атомического дерматита относится

Оценка по шкале SCORAD (SCORING ATOPIC DERMATITIS)

6. На основании данных аллергоанамнеза, клинической картины, улучшения состояния на фоне диагностической элиминационной диеты, можно предположить диагноз

Атопический дерматит, распространённая форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)

7. К основным целям лечения атомического дерматита относятся

Уменьшение клинических проявлений заболевания

8. У детей с аллергией к белкам коровьего молока прикорм не должен содержать

Молочных продуктов

9. Выбор гидролизата на основе казеина предпочтительнее, чем на основании сывороточного белка

При выявлении симптомов лактазной недостаточности

10. К продуктам прикорма, вводимым первыми при наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела относится

Каша промышленного производства

11. Консультации узких специалистов (дерматолога, аллерголога-иммунолога) проводятся