10. При недостаточном эффекте стандартной терапии, при тяжелом персистирущем течении Назначают

• системные глюкокортикостероиды 11. Комплекс терапевтических мероприятий при данном заболевании состоит из

• ограничения контакта с патогенетически значимыми аллергенами, лекарственной терапии, аллерген-специфичкеской иммунотерапии, обучения пациента и его родителей

12. Интраназальные глюкокортикостероиды при данном заболевании рекомендуются детям в возрасте от — лет

• 2

ЗАДАЧА №139 Ситуация На амбулаторном приеме у участкового врача мама с мальчиком в возрасте 5 месяцев Жалобы Кожные высыпания и зуд в ночное время в течение 4 месяцев Анамнез заболевания Первые высыпания появились в возрасте 1 месяца на лице после введения в качестве докорма молочной смеси, через 1 месяц сыпь распространилась на голени и бедра. Молочная смесь на основе коровьего молока была заменена на смесь на основе козьего молока, высыпания оставались без динамики. Прикорм до настоящего момента мама вводить боится.

Анамнез жизни Беременность 1, протекала на фоне токсикоза в 1 триместре, роды срочные, путем Кесарево сечения. Масса тела - 4100 г, рост - 53 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев жизни, с 3 месяцев - смешанное вскармливание, с 4 месяцев - искусственное вскармливание. БЦЖ и гепатит в роддоме. Наследственность: у матери атопический дерматит, поллиноз, у отца- аллергический ринит, дедушка по отцовской линии страдает бронхиальной астмой. Бытовые условия: семья проживает в отдельной квартире, имеются кошка, собака.

Объективный статус Состояние - удовлетворительное. Масса тела - 8200 г. рост - 66 см. Температура - 36,6°С. На коже лица, голеней, бедер - распространенная сыпь в виде экзематозных папул, микровезикул, множественных экскориаций, высыпания - симметричные. Носогубный треугольник - чистый. Отмечается сухость кожных покровов. Тоны сердца - ясные, Ритмичные. ЧСС 120 /мин. Дыхание - везикулярное, хрипов нет. ЧДД 40/мин. Живот - мягкий, безболезненный, печень +2 см из под края реберной дуги, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 3-4 раза в сутки ОТВЕТ: 1. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят (выберите 2)

• Диагностическую элиминационную диету

• Определение аллергоспецифических IgE-антител в сыворотке крови

2. Для постановки диагноза в данном случае прежде всего необходимо учитывать

• Наличие зуда и типичную локазизацию и морфологию высыпаний

3. В данном случае диагноз может быть сформулирован, как

• Атопический дерматит, младенческая форма, среднетяжелое течение, стадия обострения. Пищевая аллергия.

4. Дифференциальная Диагностика заболевания должна проводиться с

• Чесоткой, аллергическим контактным дерматитом

5. Показанием к госпитализации является

• Распространенный кожный процесс со вторичным инфицированием кожных покровов, не купируемый в амбулаторных условиях

6. Тактика ведения данного больного заключается в

• Лечение в амбулаторных условиях

7. Диетотерапией в данном случае будет назначение смеси на основе

• Высокогидролизированного молочного белка

8. Прикорм в данном случае необходимо начинать с

• Овощей светлой окраски

9. Пимекролимус – это

• Топический блокатор кальциневрина

10. Терапия у данного пациента вне зависимости от стадии и степени тяжести течения заболевания должна включать

• Увлажняющие средства

11. Системное назначение антибиотиков при данной патологии показано при

• Наличии клинических симптомов инфицирования

12. Препаратами первой линии для лечения обострений заболевания являются

• Местные глюкокортикостероиды

ЗАДАЧА №140 Ситуация Врач-педиатр участковый вызван на дом к мальчику 9 лет Жалобы На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,3 °С Анамнез заболевания Заболел остро, вчера, когда появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, першение в горле, покашливание, температура тела 37,5 °С. Родители самостоятельно давали осельтамивир. Вечером однократно рвота. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе Вокруг пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8 °С. Вызван участковый врач-педиатр.

Анамнез жизни Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 1 своевременных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3650 г, длина тела 52 см, на искусственном вскармливании с рождения по желанию мамы. Психомоторное развитие по возрасту. Травмы: не было. Вакцинация: в соответствии с календарем, от гриппа не привит. Перенесенные заболевания: ОРВИ 5-6 раз в год, ротавирусный энтерит в 1,5 года, ветряная оспа в 4 года. На Диспансерном учете состоит у офтальмолога - миопия OU слабой степени. Эпидемиологический анамнез: отец болеет ОРВИ. Операций не было. Аллергоанамнез: на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока. Объективный статус Т-38,3 °С. ЧСС - 110 уд. в мин. ЧДД - 22 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Sat.02-98%Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слезоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не

выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, с примесью небольшого количества слизи, за последние сутки 7 раз. Рвота за 71 последние сутки 4 раза. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

ОТВЕТ:

1. Выберите лабораторные методы обследования, которые целесообразно провести данному ребёнку (выберите 3)

• Клинический анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Исследование кала методом ПЦР

2. Из инструментальных методов исследования данному ребёнку целесообразно провести

• УЗИ органов брюшной полости

3. Установите диагноз

• Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение. Эксикоз I степени

4. К критериям оценки степени тяжести данного заболевания по клиническим признакам относят

• Наличие и выраженность синдрома рвот

5. На фоне данной инфекции в первую очередь развивается недостаточность фермента

• лактазы

6.. К сорбентам, применяемым при данной инфекции относится

• смектит диоктаэдрический

7. 1 этап оральной регидратации проводится в первые__ ч.

• 6

8. Объём вводимых регидратационных растворов на 1 этапе оральной регидратации при Дегидратации 1 степени составляет

• 40-50 мл/кг за 6 часов

9. Объём вводимых регидратационных растворов на 2 этапе оральной регидратации при дегидратации 1 степени составляет до

• 80-100 мл/кг в сутки

10. На какой срок следует изолировать больного ротавирусной инфекцией?

• До полного клинического выздоровления (в среднм на 5-7 дней)

11. Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев

• Благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением

12. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития

• Гиповолемического шока

ЗАДАЧА №141 Ситуация Участковый педиатр на вызове, у ребенка 8 месяцев Жалобы На повышение температуры до 39°С. насморк, отказ от еды, общее беспокойство Анамнез заболевания Заболел сегодня утром, когда появились вышеописанные жалобы, в связи с чем вызван дежурный врач.

Анамнез жизни Мальчик от 3 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 3, на 40 неделе, самостоятельные. Вес при рождении 4520 гр. Рост 55 см. Ранний период адаптации гладкий. Выписан из роддома на 3 сутки. Период новорожденности: гладкий. Вскармливание: грудное. Прикорм по возрасту. Перенесенные заболевания: со слов мамы ранее не болел, антибактериальную терапию ранее не получал. Привит: в соответствии с национальным календарем. Аллергоанамнез: не отягощен. Специалисты: плановое наблюдение по месту жительства. Туберкулезный анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: контакт по ОРВИ дома (болеет старший брат), употреблял в пищу еду домашнего приготовления, за пределы РФ не выезжали.

Объективный статус Состояние ребёнка средней тяжести за счет проявлений инфекционного токсикоза. На момент осмотра фебрильно лихорадит. Катаральные явления умеренные. Ночью плохо спал. Одышки нет. На осмотр реагирует беспокойством. Аппетит отсутствует, отказ от приема пищи в течение 18 часов, пьет редко неохотно. Отеков нет. Костно мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфатические узлы пальпируются мелкие (0,5 см) подчелюстные, переднешейные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от инфекционной сыпи. Слизистые чистые, влажные. Конъюнктивы не инъецированы, умеренно гиперемированы, отделяемого нет. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, чистая, влажная.

Небные миндалины гиперемированы, увеличены до 1-2 степени, отечны, точечные наложения белого цвета. Носовое Дыхание несколько затруднено за счет скудного слизистого отделяемого. В лёгких дыхание пуэрильное над всей поверхностью, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца - в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ясные, Ритмичные, органические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы по мужскому типу. Яички опущены в мошонку. Признаков воспаления нет. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочится малыми порциями. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет. Психомоторное развитие по возрасту.

ОТВЕТ:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз

• Острый тонзиллит

2. Выберите метод обследования необходимый для подтверждения диагноза

• фарингоскопия

3. Для уточнения диагноза необходимо провести

• бактериологический посев со слизистой миндалин до начала лечения

4. Альтернативой бактериологическому исследованию мазка из зева является

• стрептококковый экспресс-тест

5. Показанием для госпитализации является

• необходимость проведения инфузионной терапии ввиду полного отказа ребенка от еды

6. Назначение системной антибактериальной терапии показано

• при доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии острого тонзиллита

7. При бактериальном тонзиллите показаны препараты из группы

• пенициллинов

8. При выраженной боли в горле в данном случае возможно применение

• системных НПВП

9. Топические препараты при лечении данного заболевания можно применять с

• 2,5-3 лет

10. При вирусной этиологии данного заболевания этиотропная терапия

• Не проводится

11. С жаропонижающей целью данному ребенку можно назначать

• Парацетамол и ибупрофен

12. Основной мерой профилактики данного заболевания является

• Тщательное мытье рук

ЗАДАЧА №142 Ситуация Осмотр ребенка в возрасте 1 месяцв поликлинике Жалобы Желтушность кожных покровов Анамнез заболевания Желтуха появилась на 3 сутки жизни в родильном доме. Ребенок на грудном вскармливании, прибавка массы тела за первый месяц 850 грамм. Анамнез жизни Ребенок от первой беременности, протекавшей с ранним токсикозом, 1 срочных родов, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Приложен к груди в родильном зале. Выписан домой на 5 сутки. При выписке общий билирубин 150 мкмоль/л. Группа крови матери и ребенка B(III) Rh(положительный)

Объективный статус При осмотре состояние удовлетворительное. Физическое развитие: нормотрофия, нормосомия. Кожные покровы субъиктеричные, чистые. Дыхание пуэрильное 3б в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные 136 в минуту. Живот мягкий, печень +1 см, селезенка не пальпируется. Стул при осмотре желтый, кашицеобразный. Диурез не нарушен. Половые органы по женскому типу.

ОТВЕТ:

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2)

• Биохимический анализ крови

• Общий анализ крови

2. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

• УЗИ печени и желчного пузыря

3. Данному больному можно поставить диагноз

• Конъюгационная желтуха

4. Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в

• В условиях стационара

5. Пациенту показано назначение

• фототерапии

6. Проведение Фототерапии более предпочтительно в режиме

• непрерывного воздействия

7. Повторный осмотр пациента для определения эффективности лечения необходим через

• 12 часов

8. К критериям эффективности проводимой терапии через 48-72 часа от ее начала относят

• Уменьшение билирубина в сыворотке крови

9. К критериям прекращения Фототерапии относят снижение уровня билирубина крови не менее чем на __% от исходной

• 25

10. В редких случаях в качестве симптоматической терапии показано назначение

• Временное прекращение грудного вскармливания на 1-3 дня

11. К возможным осложнениям данного заболевания относят

• Билирубиновую энцефалопатию

12. По условию задачи, очевидные факторы риска осложненного течения заболевания у пациента

• отсутствуют

ЗАДАЧА №143 Ситуация Девочка 8 лет на приеме педиатра Жалобы Высыпания на руках, в подколенных ямках, кожный зуд, плохой сон Анамнеза заболевания Высыпания впервые появились в б месяцев в виде красных сухих пятен на щеках, ягодицах, в дальнейшем распространились на руки, грудную клетку. Наружная терапия гормоналными мазями оказывала временный эффект. В последнее время сыпь вновь появилась на руках, грудной клетке, в подколенных ямках. Беспокоит ночной и дневной

Анамнез жизни • девочка от II беременности, II срочных естественных родов

• масса тела при рождении 3600 ГР.. . длина тела 52 cm. • естественное вскармливание до 4 месяцев, далее смешанное: с 6 месяцев искусственное адаптированной смесью • перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, без осложнений • вакцинирована по календарю • наследственность: у папы крапивница на антибиотики пенициллинового ряда, у мамы поллиноз • семья проживает в отдельнойквартире, есть попугай, полгода назад завели кошку • эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает

Объективный статус • Состояние удовлетворительное. Самочувствие страдает.Выраженный зуд. Не лихорадит. Масса тела 26,5 кг. POCT 127 см. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно

• Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Высыпания в виде гиперемированных пятен, лихеноидных папул, экскориаций, лихенификации на наружной поверхности кистей, передней поверхности грудной клетки, в подколенных ямках, локтевых сгибах. Выраженный зуд. шелушение вокруг рта. • Дыхание проводится во все отделы, везикулярное

• Тоны сердца звучные, ритмичные

• Живот безболезненный при пальпации, печень, селезенка не увеличены • Диурез в норме . • Стул оформленный, регулярный

ОТВЕТ:

1. Лабораторными исследованиями, рекомендованными в данном случае, являются (выберите 2)

• клинический анализ крови

• определение аллергенспецифических IgE антител в сыворотке крови

2. Для постановки диагноза в данном случае прежде всего необходимо учитывать

• наличие зуда, типичную локализацию и морфологию высыпаний

3. Основным диагнозом является

• атопический дерматит, средней степени тяжести, стадия обострения, с бытовой сенсебилизацией

4. Наиболее частым Осложнением данной патологии является

• присоединение вторичной инфекции

5. Наиболее вероятным триггером обострения заболевания в возрасте до 1 гoдa, исходя из данных анамнеза, у данной пациентки можно считать

• белок коровьего молока

6. Основной целью наружной терапии в данном случае является

• купирование воспаления и зуда кожи

7. Стартовой наружной противовоспалительной терапией в данном случае может быть назначен(-а)

• метилпреднизолона ацепонат крем

8. Альтернативным местным противовоспалительным средством, разрешенным к применению в данном случае, является

• такролимус мазь

9. Препаратом, который необходимо рекомендовать ребенку с целью купирования зуда, является

• цетиризин 10. Вне зависимости от стадии и степени тяжести течения болезни этому пациенту могут быть назначены

• увлажняющие средства

11. В 6 месяцев жизни, когда пациентка была переведена на искусственное вскармливание, необходимо было назначить смесь

• на основе высокогидролизированного молочного белка или аминокислот 12. Элиминационным мероприятием в данном случае является исключение

• контакта с кошкой

ЗАДАЧА №144 Ситуация Вызов на дом к ребёнку 3,5 года, мальчик Жалобы Повышение температуры до 39,1°C. вялость, головную боль и боль в конечностях, отсутствие аппетита Анамнез заболевания Ребенок родился от I беременности, протекавшей на фоне пиелонефрита, І срочных родов. Находился на естественном вскармливании до б месяцев. На первом году наблюдался неврологом по поводу перинатального поражения Цнс, синдрома двигательных нарушений. Часто болеет ОРВИ, перенёс внебольничную правостороннюю пневмонию в возрасте 2-х лет. Вакцинирован по календарю, вводилась вакцина АДС, против гемофильной и пневмококкоВОЙ инфекции не привит. Аллергоанамнез не отягощен. Мальчик посещает детский сад с 2-х летнего возраста, семья проживает в благоустроенной квартире. Анамнез жизни Ребенок болен первые сутки, заболел остро, вчера вечером, когда в течение одного часа повысилась температура тела до 39,1°С, жаловался на то, что ему холодно (принимали Нурофен сироп, температура снизилась до 37,8°С,

затем вновь повысилась до 38,9°C), стал вялым, капризным, отказывается от еды. Сегодня начал жаловаться на боль в голове, ножках. Появился сухой, болезненный кашель. У отца ребёнка 5 дней назад появились похожие симптомы с высокой лихорадкой. Объективный статус • На момент осмотра состояние средней тяжести, тяжесть обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома. Лихорадит на фебрильных цифрах (38,5°С). Вялый, капризный. Негативно реагирует на осмотр. Вечером отмечалась однократная рвота на высоте лихорадки.

• Кашель грубый, сухой, сопровождается болезненной

гримасой. Умеренная заложенность носа с умеренным количеством серозного отделяемого. Голос Звонкий • Слизистая небных дужек, миндалин, задней стенки глотки гиперемирована, выражена зернистость задней стенки глотки, единичные точечные кровоизлияния на мягком нëбе, наложений на миндалинах нет

• Кожные покровы горячие на ощупь, бледные, на коже лица единичные точечные геморрагии • Периферические лимфатические узлы не увеличены

• Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объёме. Отмечается некоторая чувствительность при пальпации мышц конечностей • Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца слегка приглушены, учащены, короткий систолический шум на верхушке без зоны проведения. • Перкуторно над легкими ясный . легочный звук, дыхание жёсткое, хрипов нет

• Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены

• Стула сегодня не было, вчера был оформленный, без патологических примесей, мочится свободно, моча светлая, прозрачная • Очаговой неврологической симптоматики нет, менингеальные симптомы отрицательные 1. Поставьте предварительный диагноз • Грипп

2. Какие лабораторные методы исследования помогут в постановке диагноза (выберите 3) • клинический анализ крови • определение уровня С-peaктивнoгo белка, прокальцитонина • определение антигена возбудителя методом ПЦР в носоглоточных смывах

3. Инструментальные методы исследования, показанные данному ребенку при отсутствии положительной динамики (выберите 3) • рентгенография органов грудной клетки • отоскопия • электрокардиография

4. Сформулируйте основной диагноз • Грипп А (ринофаринготрахеит), типичная форма, средняя степень тяжести, гладкое течение

5. Тактика ведения данного пациента предусматривает • лечение в амбулаторных условиях

6. Препаратом выбора в качестве этиотропной терапии в данном случае является • осельтамивир 4 мг/кг/сут

7. Занамивир необходимо применять с осторожностью у пациентов с • склонностью к бронхиальной обструкции

8. К жаропонижающим препаратам, которые можнo использовать у данного пациента, относят • ибупрофен и парацетамол

9. Режим назначения жаропонижающих препаратов предусматривает • их применение при температуре выше 39°С

10. При данном характере кашля возможно назначение ребенку • бутамирата

11. Мероприятия в отношении контактных лиц в детском дошкольном учреждении включают • ежедневный осмотр контактных с термометрией дважды в день в течение 7 дней после изоляции больного

12. Вакцинопрофилактика Данной инфекции проводится • ежегодно, в осенний период

ЗАДАЧА №145 Ситуация На приеме у участкового педиатра мальчик 12 лет Жалобы Головная боль, слабость, головокружение, желтушность кожных покровов. Анамнез заболевания Неделю назад после перенесенного ОРВИ появились головная боль, слабость, головокружение, желтушность кожных покровов и склер. У ребенка в течении нескольких лет наблюдаются редкие приступы болей в животе с легкой бледностью, проходят самостоятельно. Со слов мамы, у мальчика периодически отмечается желтизна склер. Семья ребенка приехала из другого города месяц назад. ф. 112 (история развития ребенка) утеряна, со слов мамы, к врачу обращались редко, не обследовались.

Анамнез жизни Со слов мамы, ребенок от первой нормально протекавшей беременности, роды срочные В неонатальном периоде - затянувшаяся желтуха. Грудное вскармливание до 1,5 лет, прикормы по возрасту. Рос и развивался соответственновозрасту OP3 болеет редко. В школе успевает хорошо. Привит по возрасту. Наследственный анамнез: у папы мальчика после стресса, физических нагрузок также отмечается желтизна склер, иногда отмечаются боли в животе, несколько месяцев назад по данным УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. У дедушки по линии папы в молодом возрасте была удалена селезенка.

Объективный статус • Аксиллярная температура 36,7°С • Кожа желтушная на бледном фоне, склеры иктеричные. • Слизистая зева бледная. • Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. • В легких везикулярное дыхание • Тоны сердца слегка приглушены, тахикардия, мягкий систолический шум на верхушке сердца

• Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень на 1 см. селезенка на 3 см выступают из под реберной дуги • Физиологические отправления, со слов, в норме.

ОТВЕТ:

1. Выберите необходимые Для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2) • общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, содержание морфологических форм эритроцитов

• биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ЛДГ, АСТ, АЛТ, ЩФ)

2. Назначьте дополнительное инструментальное обследование для постановки диагноза в амбулаторных условиях • УЗИ органов брюшной полости

3. Какой основной диагноз? • Наследственный сфероцитоз, средняя степень тяжести