Легочное сердце

Под легочным сердцем понимают клинический синдром, обусловленный гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии малого круга кровообращения, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.

Основные клинические проявления

Жалобы больного определяются основным забо­леванием, осложнившимся легочным сердцем, а так­же выраженной дыхательной недостаточностью. Различна клиническая картина компенсированного и декомпенсированного легочного сердца. Решаю­щими для диагностики компенсированного легочного сердца являются дополнительные исследования, позволяющие объективизировать гипертрофию пра­вых отделов сердца путем инструментального обсле­дования больного. При декомпенсированном легоч­ном сердце одышка становится постоянной. Увели­чивается частота дыхания, но выдох не увеличи­вается. После кашля интенсивность и длительность одышки возрастают. Прогрессирует утомляемость, снижена трудоспособность, отмечается сонливость, головная боль (в результате гипоксии и гипокапнии). Больные жалуются на боль в области сердца из-за метаболических нарушений в миокарде, его гемодинамической перегрузки, в связи с недоста­точным развитием коллатералей в гипертрофирован­ном миокарде. Боль иногда сочетается с выражен­ным удушьем, возбуждением, резким общим циано­зом — это характерно для гипертонических кризов в системе легочной артерии. Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота при соответствующем (чаще всего хроническом) легочном анамнезе позволяют заподозрить легочное сердце в фазе декомпенсации. Объективно: набух­шие шейные вены, диффузный цианоз, отеки нижних конечностей. При развитии такого осложнения ХНЗЛ, как амилоидоз, также могут возникнуть отеки. Отмечается тахикардия, причем в покое более выраженная, чем при нагрузке; эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофированным правым желудочком. Возможно повышение артериаль­ного давления вследствие гипоксии. Увеличивается печень. Из дополнительных исследований информа­тивны рентгенография грудной клетки (выявить увеличение правого сердца и патологию легочной артерии); ЭКГ; анализ крови — эритроцитоз, повы­шение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови.

Классификация

Б.Е. Вотчал (1964) предлагает классифицировать легочное сердце по четырем основным признакам: 1) характер течения, 2) состояние компенсации, 3) пре­имущественный патогенез, 4) особенности клинической картины.

Таблица 1. Классификация (по Б.Е. Вотчалу)

Характер течения	Состояние компенсации	Преимущественный патогенез	Клиника
Острое легочное сердце (развитие в течение нескольких дней)	Декомпенсированное	Васкулярный	Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.
		Бронхолегочный	Бронхиальная астма, затяжной приступ, астматический статус Пневмония с большой площадью поражения, экссудативный плеврит с массивным выпотом.
Подострое легочное сердце (развитие в течение нескольких недель, месяцев)	Компенсированное	Васкулярный	Повторные мелкие тромбоэмболии в системе легочной артерии.
	Декомпенсированное	Бронхолегочный	Повторные затяжные приступы бронхиальной астмы. Раковый лимфангоит легких.
		Торакодиафрагмальный	Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (ботулизм, полиомиелит, миастения и др.)
Хроническое легочное сердце (развитие в течение ряда лет)	Компенсированное	Васкулярный	Первичная легочная гипертензия. Артерииты. Повторные эмболии. Резекция легкого.
	Декомпенсированное по правожелудочковому типу	Бронхолегочный	Обструктивные процессы в бронхах и легких различной этиологии (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эмфиземой). Рестриктивные процессы – фиброзы и гранулематозы; поликистоз легких.
		Торакодиафрагмальный	Поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией. Плевральные спайки. Ожирение (синдром Пиквика).

Различают острое, подострое и хроническое легоч­ное сердце, причем определяющим является темп развития легочной гипертензии. При остром легочном сердце легочная гипертензия возникает в течение нескольких часов или дней, при подостром — несколь­ких недель или месяцев, при хроническом — нескольких лет Острое легочное сердце наиболее часто (около 90 % случаев) наблюдается при легочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления, подострое — при раковых лимфангитах, торакодиафрагмальных поражениях. Хроническое легочное сердце в 80 % случаев возникает при поражении бронхолегочного аппарата (причем у 90 % больных в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких).

Диагностические критерии

Компенсированное легочное сердце. Субъективных специфических признаков болезни нет Объективно можно выявить прямой клинический при­знак гипертрофии правого желудочка — усиленный Разлитой сердечный толчок, определяемый в прекардиальной или в подложечной области.

Аускультативных данных, характерных для компен­сированного легочного сердца, нет. Однако предполо­жение о наличии легочной гипертензии становится более вероятным при выявлении акцента или расщеп­ления II тона над легочной артерией. Признаком компенсированного легочного сердца считается также громкий I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с I тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой.

Для диагностики используются такие инструмен­тальные методы, как спирография, рентгенокимография, электрокардиография, фонокардиография. Самым достоверным способом выявления легочной гипертензии является измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера (в покое у здоровых людей верхним пределом нормального систолического давления в легочной артерии является 25—30 мм рт. ст.). Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как его используют только в специализированном стационаре. Нормальные показатели систолического давления в покое не исключают диагноза «легочное сердце».

Декомпенсированное легочное сердце. Его диагностика, если недостаточность кровообраще­ния достигает IIБ — III стадии, в большинстве случаев является несложной. Начальные стадии недостаточ­ности кровообращения диагностировать затрудни­тельно, так как ранний симптом сердечной недоста­точности — одышка — не может быть основным, поскольку существует у больных НХЗЛ как признак дыхательной недостаточности задолго до развития недостаточности кровообращения.

Итак, при постановке диагноза компенсированного легочного сердца решающим является выявление гипер­трофии правых отделов сердца (желудочка и пред­сердия) и легочной гипертензии; в динамике декомпенсированного легочного сердца основное значение, помимо этого, имеет выявление симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия выраженных клинических проявлений, легочная недостаточность II степени, легочное сердце, хроническое, компен­сированное.

2. Хроническая пневмония, бронхоэктатическая фор­ма, легочная недостаточность II степени, легочное сердце, декомпенсированное, хроническая недостаточ­ность кровообращения II стадия, фаза Б (ХНК II ст. ф. Б)