Диагностические критерии

Достоверных клинических критериев кардиомиопатий нет. Доминирующими признаками являются проявления сердечной недостаточности. В ряде слу­чаев диагноз устанавливается только при патологоанатомическом исследовании.

Среди инструментальных методов исследования наиболее ценным является эхокардиография. При ги­пертрофической кардиомиопатии выделяют симптом систолического выбухания передней створки мит­рального клапана, при застойной кардиомиопатии траектория движения митрального клапана приобре­тает форму «рыбьего рта».

Примеры формулировки диагноза

1. Застойная кардиомиопатия; относительная недо­статочность митрального клапана; мерцательная арит­мия, тахисистолическая форма. Нк.II-а степени.

2. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Политопная желудочковая экстрасистолия. Нк. II-а степени.

Дистрофии миокарда

— невоспалительное заболевание миокарда, в основе которого лежит нарушение метаболизма в сердечной мышце.

Клиническая классификация

1. Анемические.

2. Эндокринные и дисметаболические (тиреотоксикоз, микседема, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, ожирение, сахарный диабет, феохромоцитома).

3. Токсические (фосфор, фосген, хлороформ, окись углерода).

4. Алкогольные.

5. При перенапряжениях.

6. При системных, нервно-мышечных заболеваниях (миастения, миотония прогрессивная мышечная дист­рофия).

7. Алиментарные (полное или неполное голодание, авитаминозы).

8. Особые формы (при закрытых травмах грудной клетки, воздействии вибрации и др.).

Диагностические критерии миокардиодистрофии

Абсолютным критерием синдрома является морфо­логический.

Относительные критерии — возникновение в рам­ках какого-то внесердечного заболевания; невыраженная дилатация сердца; малые признаки застойной сердечной недостаточности; «диффузные» изменения ЭКГ — низкие зубцы Т, в части случаев — уменьше­ние вольтажа зубца; исключаются иные формы некоронарогенных повреждений миокарда.

Примеры формулировки диагноза

1. Диффузный зоб II степени с явлениями тнреотоксикоза средней тяжести. Дистрофия миокарда. Политопная экстрасистолия. Нк. I степени.

2. Хронический алкоголизм. Дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Нк. II-а степени. Жировой гепатоз.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, на­зывают изменения частоты сердечных сокращений выше или ниже нормального предела колебаний (60— 90 в минуту) и локализация источника возбуждения (водителя ритма), т. е. любой несинусовый ритм; не­регулярность ритма сердца любого происхождения; нарушение или полное прекращение проводимости электрического импульса по различным участкам про­водящей системы сердца.

Классификация аритмий сердца

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)

1. Синусовая тахикардия: увеличение числа сер­дечных сокращений до 90—160 в минуту (укороче­ние интервалов R–R); сохранение правильного сину­сового ритма (правильное чередование зубца Р и ком­плекса QRST).

2. Синусовая брадикардия: уменьшение числа сер­дечных сокращений до 59—40 в минуту (увеличение длительности интервалов R—R), сохранение правиль­ного синусового ритма.

3. Синусовая аритмия: колебания продолжитель­ности интервалов R—R, превышающие 0,15 с и свя­занные с фазами дыхания; сохранение всех электро­кардиографических признаков синусового ритма.

4. Синдром слабости синусового узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие синоаурикулярной блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма, эктопических центров

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные: отрицательные зубцы Р_II и Р_III и следующие за ними неизменные комплексы QRS;

б) из атриовентрикулярного соединения: отсутст­вие зубца Р, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS, или отрицательные зубцы Р, распо­ложенные после обычных неизмененных комплек­сов QRS;

в) желудочковые: медленный желудочковый ритм (менее 40 ударов в минуту); наличие расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствие за­кономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

2. Миграция суправентрикулярного водителя рит­ма: постепенное, от цикла к циклу, изменение фор­мы и полярности зубца Р; изменение продолжитель­ности интервала Р—Q в зависимости от локализа­ции водителя ритма; нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов Р—Р.

3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) — неприступообразное посте­пенное учащение ритма до 90—140 в минуту:

а) предсердные: наличие перед каждым неизме­ненным желудочковым комплексом QRS деформиро­ванных зубцов Р — низких, двухфазных, сглаженных или отрицательных;

б) из атриовентрикулярного соединения: наличие отрицательных зубцов Р, расположенных после неизмененных комплексов QRS или сливающихся с ними;

в) желудочковые: наличие деформации и расши­рения (более 0,12 с) комплекса QRS и дискордантное основному зубцу комплекса QRS расположение сегмента S—T и зубца Т.

Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимуществен­но не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.)

1. Экстрасистолия:

а) предсердная: преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRS; деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; наличие неизмененного экстраси­столического желудочкового комплекса QRS, по­хожего по форме на обычные нормальные комплек­сы QRS синусового происхождения; наличие непол­ной компенсаторной паузы.

б) из атриовентрикулярного соединения: прежде­временное внеочередное появление неизмененного же­лудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхож­дения; отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS); наличие неполной компенсаторной паузы.

в) желудочковая: преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS; расположение сегмента S—T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца ком­плекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстра­систолой зубца Р; наличие в большинстве случаев полной компенсаторной паузы.

2. Пароксизмальная тахикардия

а) предсердная: внезапно начинающийся и внезап­но заканчивающийся приступ учащения сердечных со­кращений до 140—250 в минуту при сохранении пра­вильного ритма; наличие перед каждым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р, нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа (за исключением редких случаев с аберрацией желу­дочкового проведения); в некоторых случаях ухуд­шение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II степени.

б) из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и внезапно прекращающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отве­дениях II, III aVF отрицательных зубцов Р, распо­ложенных позади комплексов QRS или сливаю­щихся с ними; нормальные неизмененные желудочко­вые комплексы QRS, похожие на QRS, регистри­ровавшиеся до возникновения приступа (за исклю­чением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

в) желудочковая: внезапно начинающийся и вне­запно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформа­ция и расширение комплекса QRS более 0,12 с, с дискордантным расположением сегмента S—Т и зубца Т; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т. е. пол­ного разобщения частого ритма желудочков (QRS) и нормального ритма предсердий (Р) с изредка ре­гистрирующимися одиночными нормальными, неизме­ненными комплексами QRS синусового происхожде­ния («захваченные» сокращения желудочков).

3. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых (200—400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III aVF, V₁, V₂); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F—F; наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует опре­деленное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1, и т. д.).

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех электрокардиографических комплексах зуб­ца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн, имеющих различную форму и амплитуду. Волны лучше всего регистрируются в от­веденияхv₁, V₂, II, III, aVF; нерегулярность же­лудочковых комплексовQRS —неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалыR—R);наличие комплексовQRS,имею­щих в большинстве случаев нормальный неизменен­ный вид без деформаций и уширения.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желу­дочков: при трепетании желудочков регистрируются частые (до 200—300 в минуту) регулярные и одина­ковые по форме и амплитуде волны трепетания, на­поминающие синусоидальную кривую; при мерцании (фибрилляции) желудочков регистрируются частые (200—500 в минуту), но нерегулярные волны, от­личающиеся друг от друга формой и амплитудой.