Плевриты

Этим термином обычно обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера.

Основные клинические проявления

Плеврит — патологическое состояние, осложняю­щее течение различных процессов как в легких, так и в прилегающих к плевре образованиях — грудной стенке, средостении, диафрагме, поддиафрагмальном пространстве. Иногда плеврит является проявлением общих заболеваний, протекающих без особого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. Выделяют три основных синдрома. Ведущий синдром дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный), негнойный (выпотной), экссудативный гнойный выпотной (эмпиема плевры). Эти формы плеврита могут наблюдаться изолированно или сменяться одна другой в динамике.

Второй синдром отражает воспалительную реак­цию организма — это синдром острофазных пока­зателей.

Третий синдром — проявление в клинической картине заболевания, которое послужило причиной возникновения плеврита.

Клинические проявления вышеуказанных морфо­логических вариантов плевритов различны. Могут встречаться дополнительные синдромы: а) компен­сированного ателектаза легкого, смещение средо­стения; б) сдавленно верхней полой вены.

Довольно часто плевральная экссудация являет­ся первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени проявлением, маскирующим основное заболевание.

При обследовании больного следует прежде всего определить характер поражения плевры, а за­тем установить этиологию заболевания. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клинической картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патоло­гического процесса в легких и в органах брюшной полости плеврит следует расценивать как туберку­лезный.

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не су­ществует. В различных классификациях учитываются: этиология, характер патологического процесса (сухие, экссудативные) и выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализация (диффузные и осумкованные), острота течения (острый, подострый, хронический).

Диагностические критерии

Проявления плеврита характеризуются формой (сухой или экссудативный), характером воспалитель­ной реакции плевры (вид экссудата), локализацией и распространенностью экссудата (диффузный или осумкованный), характером течения (острый или хро­нический).

Сухой плеврит характеризуется болью в груди при дыхании, повышением температуры тела, слабос­тью, одышкой. Обычно заболевание начинается остро на фоне видимого благополучия, и основной жалобой является боль при дыхании.

Плеврит может сопровождаться нарушениями об­щего состояния: недомоганием, болями в суставах, мышцах, повышением температуры тела. Эти симптомы зависят от основного заболевания (при отсутствии выраженных физикальных изменений в легких общее состояние удовлетворительное, а повышение темпера­туры тела незначительное). Могут быть кашель, выде­ление мокроты и т. д., обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, тубер­кулез и пр.).

При объективном обследовании — шум трения плевры.

При сухом плеврите, кроме шума трения плевры, обнаруживается учащенное или поверхностное дыха­ние, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Рентгеноло­гические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови могут быть острофазовые показатели (чаше всего повышение СОЭ, лейкоцитоз иногда со сдвигом влево).

Начало экссудативного плеврита может быть ост­рым, с ознобом и повышением температуры тела. Иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры тела. В случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествует сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются чувством тяжести, переполнения грудной полости. Нарастает общая слабость. Появляются одышка («больной сме­нил боль на одышку») и сухой, по-видимому, рефлек­торный кашель. Болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, а иногда и нарастающий, харак­терен для карциноматоза плевры. Боль в грудной клетке бывает также при осумкованном костальном плеврите. При медиастинальном плеврите она локали­зуется за грудиной и усиливается при дыхании. При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагии от сдавления пищевода, отеки лица, шеи и рук от сдавления верхней полой вены и осиплость голоса от сдавления возвратного нерва; на стороне поражения отмечается ограничение дыхательной экс­курсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберий. При перкуссии в нижних отделах пораженной стороны — выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей по линии Дамуазо (свободный плевральный экссудат может быть опреде­лен перкуторно, если его объем превышает 300— 500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота четко не определяются. Дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней границы экссудата часто, прослушиваются крепитирующие хрипы и шум трения плевры. Органы средостения смещаются в здо­ровую сторону, при левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе, при значительном выпоте отме­чены набухание шейных вен и цианоз.

Необходимо выявить достоверные критерии, позво­ляющие установить (или подтвердить) наличие выпота в плевре; оценить степень активности патологического процесса; выяснить характер экссудата и этиологию заболевания; уточнить характер заболевания, привед­шего к развитию плеврита. Для постановки диагноза важны результаты рентгенологического исследования и данные плевральной пункции. По специальным показаниям проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.

Если к плевральному экссудату присоединяется гноеродная флора, то развивается гнойный плеврит — эмпиема плевры. Эмпиема характеризуется болью в груди, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, нередко сопровождается ознобом, потоотделением и нарастанием одышки. В анамнезе отмечают предшествующую пневмонию, обострение бронхоэктатической болезни, прогрессирование тубер­кулезного процесса, субплеврально расположенный абсцесс легких или инфицирование плевральной по­лости во время и (или) после операционной травмы. Иногда эмпиема плевры может развиться как результат метастатического переноса инфекции из гнойника. Нередки гектический характер лихорадки, бледность кожных покровов с землистым оттенком, похудание. При массивном выпоте (распространенная или тоталь­ная эмпиема) может появиться болезненность межреберий, присоединяются признаки дыхательной недостаточности.

При ограниченной эмпиеме изменения внутренних органов выражены меньше. Наибольшую информацию дает плевральная пункция и рентгенологическое иссле­дование органов грудной клетки. В ряде случаев, особенно при невыясненной этиологии эмпиемы, необ­ходимо проводить торакоскопию.

О тяжести течения процесса можно судить по изменению анализов крови и мочи. В крови нарастают гипохромная анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче — белок, могут быть цилиндры.

Итак, основные диагностические критерии плеврита — выявление характерных симптомов заболевания (боль в боку, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости); уточнение характера выпота; диагностика основного заболевания, приведшего к развитию плеврита.

Примеры формулировки диагноза

1 Сухой туберкулезный хронический плеврит, медиастинальный.

2 Рак правого легкого, осложненный экссудативным плевритом, рецидивирующий