Пример формулировки диагноза

Гипертоническая болезнь с медленно прогрес­сирующим течением, II стадия, сердечно-мозговая форма.

Нейроциркуляторная дистония

Синдром нейроциркуляторной дистонии не являет­ся нозологической формой, а лишь синдромально отражает наличие конституциональной или приобре­тенной вегетативной дисфункции.

Синонимы: вегетососудистая астения, вегетативно-сосудистая дисфункция, дизвегетоз, амфодистония, вегетативная лабильность, вегетативная атаксия, невровегетативная дистония, симпатозы, вегетоневрозы, диэнцефалозы.

Синдром нейроциркуляторной дистонии может быть при следующих заболеваниях и состояниях.

1. В раннем детском возрасте—проявляется не­стойкостью вегетативных параметров.

2. На фоне эндокринных перестроек организма (периоды пубертата и климакса).

3. При первичном поражении висцеральных орга­нов, при заболеваниях, не имеющих в своем патоге­незе нейрогенного фактора в качестве ведущего.

4. При первичных заболеваниях периферических эндокринных желез.

5. При аллергических заболеваниях.

6. При патологии сегментарной вегетативной нерв­ной системы (вегетативные центры в центральной нервной системе, преганглионарные и постганглионарные волокна, симпатическая цепочка, вегетативные сплетения).

7. При органическом поражении головного мозга.

8. При неврозах.

Клинически синдром нейроциркуляторной дистонии проявляется различными симптомами. Среди них в качестве диагностических критериев выделяют следующие: жалобы респираторного характера («ды­хание со вздохами», неспособность сделать глубокий вдох или неудовлетворенность вдохом, ощущение удушья или одышки); сердцебиение, боли или не­приятные ощущения (дискомфорт) в области сердца; повышенная нервная возбудимость, головокружение. обмороки, ощущение дискомфорта в толпе; немотивированная слабость, повышенная утомляемость или ограничение активности.

Примеры формулировки диагноза

1. Неврастения; синдром нейроциркуляторной дис­тонии.

2. Гипоталамический синдром инфекционного генеза, нейроэндокринная форма; синдром нейроциркуляторной дистонии.

3. Аллергия, вестибулопатия; синдром нейроциркуляторной дистонии.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца — по­ражение миокарда, обусловленное расстройством ко­ронарного кровообращения, возникшее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

Выделяют следующие клинические формы ишемической болезни сердца.

I. Внезапная коронарная смерть (первичная оста­новка сердца) — внезапное событие, предположитель­но связанное с электрической нестабильностью мио­карда, при отсутствии признаков, позволяющих по­ставить другой диагноз.

II. Стенокардия.

1. Стенокардия стабильная (напряжения и по­коя):

I функциональный класс. Больной хорошо пере­носит обычные физические нагрузки. Приступы сте­нокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокар­дии возникают при ходьбе по ровному месту на рас­стояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии уве­личивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III функциональный класс. Выраженное ограни­чение обычной физической активности. Приступы воз­никают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV функциональный класс. Приступы возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ров­ному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое (ред­кие приступы стенокардии покоя не являются обяза­тельным критерием отнесения больного к IV функ­циональному классу).

2. Нестабильная стенокардия.

а) прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжи­тельности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку;

б) впервые возникшая стенокардия продолжите­льностью до 1 мес с момента проявления;

в) спонтанная (особая, вариантная, Принцметала) стенокардия—приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повыше­нию метаболических потребностей миокарда; наиболее частой причиной является спазм крупных коронарных артерий; ангинозный синдром более длительный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается дей­ствию нитроглицерина; на ЭКГ характерны преходя­щие подъемы сегмента ST.

III. Инфаркт миокарда: трансмуральный (прони­кающий, крупноочаговый), нетрансмуральный (непро­никающий, мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный).

Диагноз инфаркта миокарда ставится на осно­вании:

а) клинической картины: наличие тяжелого и про­должительного приступа ангинозной боли. В ряде случаев боль отсутствует, и на первый план высту­пают другие симптомы (нарушения ритма сердца, проводимости, острая сердечная недостаточность и др.);

б) ЭКГ: к патогномоничным изменениям относят­ся: формирование патологического, стойко сохраняю­щегося зубца Q или комплекса QRS, а также имею­щие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток;

в) изменения содержания ферментов сыворотки крови: патогномоничным следует считать первона­чальное повышение активности (не менее чем на 50 % выше верхней границы нормы) с последующим сни­жением. Изменения должны быть четко соотнесены с конкретным ферментом и временем. Повышение активности кардиоспецифических изоферментов также служит патогномоничным признаком инфаркта миокар­да. Первоначальное повышение активности ферментов без последующего снижения не является патогно­моничным для инфаркта миокарда.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

Диагноз ставится не ранее чем через 2 мес с момента возникновения инфаркта миокарда. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, то диагноз может быть поставлен по ти­пичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в прошлом (на основании медицинской документа­ции.).

V. Нарушения сердечного ритма.

VI. Сердечная недостаточность.