2 Хвилини (за можливості);

- продовжуйте СЛР до:

􀂾 відновлення дихання у потерпілого;

􀂾 появи у потерпілого рухової діяльності;

􀂾 відкриття очей у потерпілого;

􀂾 до прибуття бригади ЕМД;

􀂾 до настання фізичного виснаження того, хто проводить СЛР;

- у випадку оживлення пацієнта – перевести його у стабільне

положення на боці та чекати на прибуття бригади ЕМД, при цьому постійно

контролювати наявність дихання у потерпілого (перевірка Ps обов’язкова

лише для медичного персоналу);

•не залишати пацієнта без нагляду;

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної

допомоги.

Обов’язкові дані анамнезу:

Керівник бригади ЕМД повинен паралельно з проведенням СЛР:

1. Встановити час погіршення загального стану пацієнта та

максимально точний настання РСС.

2. Встановити найбільш вагомі причини погіршення загального

стану.

3. Встановити, чи надавалась домедична допомога при РСС.

4. При зборі анамнезу встановити:

64

4.1. Які хвороби були у пацієнта, особливо пов’язані з серцево-

судинною системою та наявність найбільш можливих хвороб, що могли її

викликати.

4.2. Які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади

екстреної (швидкої) медичної допомоги.

4.3. Які є інші супутні захворювання: порушення ритму серця,

порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання тощо.

5. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є

алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Обов’язкові дані клінічного огляду:

Виявлення протягом 10 сек. ознак _______зупинки кровообігу повинно

проводитись за системою САВ (Circulation – кровообіг, Airway – прохідність

дихальних шляхів, Breathing - дихання).

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: за алгоритмом

САВDE (Circulation – кровообіг, Airway – прохідність дихальних шляхів,

Breathing – дихання, Disability – порушення стану свідомості, Exposure –

додаткова інформація) проводиться після відновлення спонтанного

кровообігу. До додаткової інформації відноситься детальний анамнез у

пацієнта, його рідних, друзів; ознайомлення з медичною документацією

пацієнта та перевірка показників життєвих параметрів і їх змін у динаміці,

регулярність прийому призначених пацієнту лікарських засобів

Проведення інструментального обстеження:

Обов’язкові:

1. Реєстрація ЕКГ у 3 відведеннях або оцінка ритму безпосередньо з

ложок дефібрилятора.

2. Пульсоксиметрія (визначення оксигенації крові киснем, норма –

95% і вище).

Бажані:

1. Капнографія.

2. 12-канальна ЕКГ

Лікувальна програма:

Перед наданням екстреної медичної допомоги впевнитись у відсутності

загроз для бригади та пацієнта.

Якщо пацієнт з наявними ознаками життя чи вони з’явились в процесі

реанімації – провести огляд САВDE, дати кисень, підключити монітор,

забезпечити в/в доступ.

За відсутності життєвих ознак – негайно розпочати СЛР: компресії

грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з

компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки

дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити компресії грудної

клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано ФШ/ШТ без пульсу –

проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором.

65

Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить

дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи безпульсової електричної

активності серця (БПЕАС) – дефібриляція не проводиться, продовжують

проведення основних елементів СЛР.

За можливості визначити і лікувати причину РСС (гіпоксія,

гіповолемія, гіпо-/гіперкаліємія/метаболічні причини, гіпотермія, тромбоз,

тампонада серця, токсини, напружений пневмоторакс).

Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інтубації

ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами

(ларингеальної маски, ларингеальної трубки, ротоглоткових повітроводів з

мануальною фіксацією запрокинутої голови і шиї).

Забезпечити венозний доступ. Ввести ліки:

- Епінефрин (адреналін) 1 мг (0,18%-1,0 мл) кожні 3-5 хв. протягом

проведення СЛР за підтвердженого монітором ритму, що не потребує

дефібриляції (асистолії чи БПЕАС).

- Епінефрин (1.8 мг) після 3 розрядів дефібрилятора і в подальшому

кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за ритму, що потребує дефібриляції.

- Аміодарон (кордарон) 300 мг після третьої дефібриляції одноразово

одразу після введення епінефрину.

- При відсутності аміодарону, можна застосувати лідокаїн у

початковій дозі 100мг (1-1,5мг/кг) у випадку ФШ/ШТ без пульсу,

резистентних до трьох кратної дефібриляції. При необхідності можна

додатково ввести болісно 50мг. Загальна доза неповинна перевищувати 3

мг/кг впродовж першої години лікування.

- Магнію сульфат при резистентній до дефібриляції ФШ необхідно

почати з дози 2 г. в/в (8 мл 25% магнію сульфат = 8ммоль); дозу можна

повторити через 10-15 хв. При інших типах тахіаритмії необхідно вводити 2 г

впродовж 10 хв.

- Рутинне застосування гідрокарбонату натрію під час СЛР не

рекомендоване. Рекомендовано введення натрію гідрокарбонату натрію (50

ммоль_______) при зупинці серця на фоні гіперкаліємії чи отруєнні трициклічними

антидепресантами. Повторні дози вводять по клінічним показам чи

повторному аналізі газів крові.

Дати зволожений кисень в максимально доступній концентрації

об’ємом 10 - 15л/хв. чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і

вище.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів та забезпечення венозного

доступу не повинні затримувати чи зупиняти проведення основних

елементів СЛР (дефібриляцію, компресії ГК та штучну вентиляцію легень).

Одразу після визначення ритму при РСС при необхідності провести

дефібриляцію та одразу продовжити СЛР до наступного аналізу ритму через

2 хв.

66

Проводити зміну особи, що проводить компресії грудної клітки, варто

кожні 2 хвилини в момент аналізу ритму дефібрилятором, а за його

відсутності – кожні 2 хвилини, уникаючи перерв в СЛР.

Керівник бригади повинен постійно стежити за якістю СЛР, що

проводиться, і в разі неякісного виконання корегувати необхідні елементи

СЛР до відповідного рівня.

Керівник бригади повинен розглянути можливість транспортування

пацієнта у ЗОЗ без припинення СЛР або після появи ознак життя.

Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з РСС:

1. Не рекомендовано превентивно проводити ревізію ротової

порожнини перед початком СЛР, якщо на те немає об’єктивних причин.

2. Не рекомендовано введення атропіну.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення ліків.

4. Прекардіальний удар проводиться лише за умови всіх перелічених

нижче обставин:

4.1. На моніторі у пацієнта зафіксовано ФШ чи ШТ без пульсу.

4.2. Від моменту виникнення ФШ чи ШТ без пульсу пройшло не

більше 10 с.

4.3. Безпосередньо на місці випадку відсутній готовий до роботи

дефібрилятор.

4.4. Окрім вас в кімнаті ще присутні особи, які можуть доставити та

підготувати до роботи дефібрилятор.

Проведення прекардіального удару не повинно затримувати доставку

дефібрилятора: якщо медичний працівник один і поруч нікого немає –

дефібрилятор несе медичний працівник без нанесення прекардіального

удару.

5. Уникати пауз між компресіями грудної клітки і проведенням

штучних вдихів, продовжувати компресії грудної клітки під час накладання

електродів дефібрилятора. Пауза в СЛР лише на момент аналізу ритму

дефібрилятором.

6. Уникати надмірної вентиляції.

7. Уникати перевтомлення під час проведення СЛР – зміна особи, що

проводить натискування на грудну клітку повинна проводитись кожні 2 хв.

8. Рутинне застосування гідрокарбонату натрію під час СЛР не

рекомендоване. Рекомендовано одноразове введення натрію гідрокарбонату

натрію (50 ммоль) при зупинці серця на фоні гіперкаліємії чи отруєнні

трициклічними антидепресантами.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Успішність проведення СЛР.

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті

виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о), при успішній СЛР –

додатково на бланку інформації щодо успішних СЛР. До Карти виїзду

швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, а у

разі передачі біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний

центр – записати висновок лікаря-кардіолога.

67

Особливості госпіталізації:

Всі пацієнти з РСС незалежно від статі, віку та інших факторів

підлягають терміновій госпіталізації.

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з РСС у спеціалізовані

ЗОЗ з метою проведення якісного післяреанімаційного лікування та

первинного коронарного втручання збільшує відсоток пацієнтів, які вижили

та виписані без неврологічного дефіциту.

Транспортування здійснюється на ношах після відновлення ритму у

відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної

лікарні, або оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення

інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення,

кардіологічну реанімацію.

Перед транспортуванням оцінити стан свідомості за шкалою Глазго.

Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану

пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення СЛР.

Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної

допомоги є транспортування пацієнтів в центр (відділення), де можливе

проведення первинної ангіопластики (стентування).

У заклад охорони здоров’я необхідно взяти медичну документацію та

попередні кардіограми пацієнта.

Індикатор якості лікування:

1. Наявність у структурному підрозділі локального протоколу

надання медичної допомоги при раптовій серцевій смерті і доступність його

медичним працівникам

2. Відсоток пацієнтів з РСС, яким було виконана дефібриляція при

ФШ та ШТ без пульсу.

3. Відсоток пацієнтів з РСС, які госпіталізовані до спеціалізованого

стаціонару з гемодинамічно значимим ритмом після РСС.

4. Відсоток лікарів та фельдшерів з медицини невідкладних станів,

що проходили підготовку на короткотривалих курсах (відпрацювання

практичних навичок) з проведення СЛР.

5. Відсоток пацієнтів, які перенесли РСС та виписані зі стаціонару з

задовільною неврологічною картиною.

68

Протокол № 14.

Локальний протокол надання медичної допомоги

при фібриляції (тріпотінні) передсердь.

Нозологічна одиниця: Фібриляція і тріпотіння передсердь.

Код МКХ 10: I48 (I43- I49)

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Фібриляція передсердь (ФП) є найбільш поширеним хронічним

порушенням ритму серця, яке зустрічається у 1–2% людей в загальній

популяції. ФП у 5 разів збільшує ризик розвитку інсульту і кожен п’ятий

випадок ішемічного інсульту обумовлений цією аритмією.

У передсердях характерними змінами при ФП є проліферація та

диференціювання фібробластів до міофібробластів, а також посилення

накопичення сполучної тканини і фіброз. Структурне ремоделювання

призводить до електричної дисоціації між м’язовими волокнами та до

локальних гетерогенностей провідності, що сприяє виникненню та

збереженню ФП. Цей електроанатомічний субстрат обумовлює наявність

множинних дрібних контурів re-entry (повторного входу збудження), що є

безпосередньою причиною ФП.

До факторів, які несприятливо впливають на гемодинаміку у пацієнтів

з ФП, належать втрата координованості скорочень передсердь, висока

частота скорочень шлуночків, нерегулярність відповіді шлуночків

на збудження та зменшення міокардіального кровотоку, а також хронічні

зміни, такі як передсердна та шлуночкова кардіоміопатія.

Про порушення кровотоку при ФП свідчать застійні явища у лівому

передсерді, для якого властиве сповільнення току крові всередині вушка

лівого передсердя (ВЛП), що можна візуалізувати у вигляді спонтанного ехо-

контрасту при трансезофагеальній ехокардіографії.

На ЕКГ, записаній з поверхні тіла, відсутні чіткі P-зубці, наявні хвилі f,

спостерігаються «абсолютно» нерегулярні інтервали RR (тому ФП також

іноді називається «абсолютна аритмія»), тобто інтервали RR не змінюються

за якоюсь повторюваною закономірністю. Тривалість передсердного циклу

(якщо його видно), тобто інтервал між двома імпульсами передсердь досягає

600-800 в 1 хв.

При тріпотінні передсердь хвилі збудження захоплюють все передсердя

(макро re-entry) частота скорочень передсердь зазвичай становить 280-320 в 1

хв. В більшості випадків наявне регулярне проведення на шлуночки (AV-

проведення 2:1) з частотою скорочень шлуночків ≈ 150 в 1 хв. На ЕКГ видно

«пилкоподібні» хвилі Р. У деяких ЕКГ-відведеннях при цьому може

спостерігатися нібито нормальна електрична активність передсердь,

найчастіше у відведенні V1.

За існуючою класифікацією ФП поділяють на вперше виявлену,

рецидивуючу, пароксизмальну (наявні пароксизми, які проходять

самостійно), персистуючу (для відновлення синусового ритму потрібна

фармакологічна або електрична кардіоверсія), тривало персистуючу

69

(пароксизм може тривати до року, але є умови і сенс для відновлення та

збереження синусового ритму), постійну. Розрізняють також тахісистолічну і

брадисистолічну форми ФП.

ФП, за винятком пароксизмів, які призводять до появи больового

синдрому, порушень гемодинаміки та проявів гострої лівошлуночкової

недостатності (ГЛШН), не є екстреним станом і не потребують негайного

відновлення синусовго ритму.

Диспетчеру оперативно-диспетчерської служби Центру ЕМД та

МК:

Обов’язково:

Прийняти виклик і діяти відповідно до алгоритму дій диспетчера.

Бажано: