6. Післяпологова кровотеча.

При фізіологічних пологах загальна крововтрата не повинна

перевищувати фізіологічну (400 мл).

Особливості тактики при більшій крововтраті.

􀁹 Зв’язок з веною.

􀁹 Інфузійна терапія, профілактика геморагічного шоку та протишокова

терапія відповідно до особливостей геморагічного шоку при акушерській

патології .

􀁹 Контроль крововтрати.

􀁹 Зовнішній масаж матки через передню черевну стінку.

􀁹 При продовженні кровотечі – притискання черевного відділу аорти

через передню стінку на весь час транспортування до пологового будинку.

7. Передчасне відшарування і передлежання плаценти.

􀁹 Зв’язок з веною. Профілактика геморагічного шоку.

􀁹 Негайне транспортування в найближчий пологовий будинок,

повідомивши по дорозі про прибуття.

Госпіталізація при наявності ускладнень обов’язкова!

Особливості госпіталізації при ускладненнях.

􀁹 Обов’язковий зв’язок з веною.

126

􀁹 Госпіталізація в найближчий пологовий будинок, повідомивши про

прибуття по дорозі.

􀁹 Продовження надання медичної допомоги в залежності від

ускладнення.

Індикатори якості медичної допомоги

1. Наявність у структурному підрозділі локального протоколу надання

медичної допомоги при позалікарняних пологах таускладненнях під час

пологів та післяпологового періоду і доступність його медичним

працівникам.

2. Відсоток зауважень по наданню медичної допомоги на

догоспітальному етапі при аналізі відривних талонів супровідних листів при

позалікарняних пологах та ускладненнях під час пологів і післяпологового

періоду.

3. Випадки смерті пацієнтів (роділь, породіль та новонароджених) в

присутності бригади ЕМД та додобової летальності.

127

Протокол № 32.

Локальний протокол надання медичної допомоги при

невідкладних станах у пацієнток з патологією гінекологічного профілю

Нозологічна одиниця: Невідкладні при патології гінекологічного

профілю.

Код МКХ 10: O00 – O99

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Аборт (викидень) - це переривання вагітності у термін від зачаття до

22 Тижнів, основним симптомом якої є кровотеча та біль внизу живота. В

залежності від ступеню відшарування плідного яйця розрізняють:

􀁹 загроза переривання вагітності (загроза викидня);

􀁹 викидень, що розпочався;

􀁹 викидень в ходу;

􀁹 неповний мимовільний викидень;

􀁹 повний мимовільний викидень;

􀁹 викидень, що не відбувся.

Септичний ____________шок – клінічний синдром, що виникає за умови системної

запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності

організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної

оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

Виникненню шоку в гінекології сприяють:

- наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит,

хорионамніонит, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);

- зниження загальної резистентності організму;

- можливість проникнення збудників або їх токсинів у кровоносне

русло.

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій

імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки.

Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.

Диспетчеру оперативно-диспетчерської служби Центру ЕМД та

МК:

Обов’язково:

Прийняти виклик і діяти відповідно до алгоритму дій диспетчера.

Направити терміново бригаду ЕМД до пацієнтки з підозрою на гостру

гінекологічну патологію. При відсутності вільних бригад диспетчер

відділення повинен негайно проінформувати диспетчера напрямку, а

диспетчер напрямку направити бригаду ЕМД з сусіднього відділення.

Бажано:

Надати поради абоненту:

􀁹 бажано надати пацієнтці горизонтальне положення;

􀁹 дати доступ повітря;

􀁹 якщо пацієнтка має амбулаторну карту, знайти та показати її

медичному працівнику;

128

􀁹 обов’язково зустріти бригаду ЕМД для прискорення надання

медичної допомоги пацієнтці та подальшої госпіталізації.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної

допомоги.

Діагностична програма

Скарги:

􀁹 Ознаки вагітності (затримка менструацій, нагрубання молочних

залоз, зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для

вагітності).

􀁹 Ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.).

􀁹 Загальна слабкість, запаморочення. Прогресуюча нежить, спрага.

Нудота, рідше – блювання. Виділення з вагіни (при загрозі переривання

відсутня кровотеча).

􀁹 Біль у животі виникає: при гострому запаленні придатків матки, при

порушенні живлення міоматозного вузлу, перекруті ніжки пухлини яєчника.

Раптовий біль розлитого характеру – при апоплексії яєчника. Больовий

синдром при позаматковій вагітності односторонній переймоподібний або

постійний, раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота,

перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня

вираженності (біль пов‘язаний із скороченням матки, підвищений тонус

матки). Характерна іррадіація болю у пряму кишку, область промежини та

крижі.

Анамнез:

􀁹 Остання менструація (затримка), порушення менструального

циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів (після затримки

менструацій, з початком наступної менструації, до настання очікуваної

менструації).

􀁹 Гінекологічні захворювання в минулому, травми тощо. Причини

скарг, чи вперше виникли. При апоплексії яєчника – відсутність вагітності,

захворювання частіше виникає в середині циклу, можливо до або після

менструації.

􀁹 Позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові

та сечі). загальні ознаки ранньої вагітності.

􀁹 Наявність чи відсутність соматичних (хронічні захворювання серця,

цукровий діабет, судоми та ін.), інфекційних хвороб.

􀁹 Час від початку захворювання.

􀁹 Наявність ознак шоку (зниження АТ, виражена тахікардія, шкіра

бліда, задишка). Здуття живота, ознаки подразнення очеревини.

􀁹 Фактори ризику:

- Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

- Рубцево - спайкові зміни органів малого тазу внаслідок перенесених

раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

- Порушення гормональної функції яєчників.

- Генітальний інфантилізм.

- Ендометріоз.

129

- Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

- Допоміжні репродуктивні технології.

Об’єктивний статус.

􀁹 Положення,свідомість, вік, загальний стан, конституція, колір шкіри

та слизових оболонок, одяг, запах, зовнішні ознаки пошкоджень, зовнішня

кровотеча, вологість, риси обличчя (загостреність рис обличчя при важкому

стані), визначення пульсу, вимірювання АТ, t0; стан статевих органів.

􀁹 Гінекологічний статус (звернути увагу на ранні ознаки вагітності).

􀁹 Чи є ознаки внутрішньої кровотечі. Шоковий індекс. Язик, живіт

(здуття), участь в акті дихання. Симптоми подразнення очеревини. Наявність

виділень, їх характер (темні, кров’янисті, мажучі, гній) або відсутність.

Діурез.

Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ):

- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення

очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх

відділах живота);

- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній

“френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;

- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;

Діагноз септичного шоку встановлюється, якщо до вище

перерахованих клінічних ознак приєднуються:

- артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або

знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);

- тахікардія більше 100 уд/хв.;

- тахіпное більше 25 за хвилину;

- порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго);

- олігурія (діурез менше 30 мл/год);

- SpO2 < 90%;

- петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.

Лікувальна програма

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної

допомоги.

􀁹 Холод на низ живота.

􀁹 Кровоспинні засоби.

􀁹 Протишокова терапія.

􀁹 Симптоматична терапія.

􀁹 Госпіталізація.

130

Особливості госпіталізації в залежності від захворювання

Захворювання лікування на

догоспітальному етапі

вид транспортування

г. аднексит з

ускладненнями

(пельвіоперитонит,

інтоксикація)

терапії не потребує. При

ускладненнях -

протишокова,

детоксикаційна терапія

пішки, при ускладненнях

- на ношах у

гінекологічне відділення

перекрут кісти яєчника,

ніжки фіброматозного

вузла

----- -----

маткова кровотеча гемостатики. При

порушенні гемодінамики

- протишокова терапія

на ношах (при низьком

АТ - з опущеним

головним кінцем) у

гінекологічне відділення

позаматкова вагітність,

апоплексія яєчника

--- ---

ускладнення після аборту

(до 2-х міс.)

симптоматична терапія.

При порушенні

гемодінамики -

протишокова терапія

залежно від стану -

пішки або на ношах у

септичне гінекологічне

відділення

аборти

початковий та неповний

симптоматична терапія.

При порушенні

гемодінамики -

протишокова терапія

залежно від стану -

пішки або на ношах у

гінекологічне відділення

кримінальний протишокова терапія на ношах у гінекологічне

відділення

+ явища сепсису та

інфекційно-токсичного

шоку

протишокова терапія на ношах у гінекологічне

відділення

післяпологовий

ендометрит,

метротромбофлебіт (до