1. Наявність у структурному підрозділі локального протоколу надання

медичної допомоги при ФП-ТП передсердь і доступність його медичним

працівникам.

2. Відсоток ускладнень внаслідок недооцінки стану пацієнта та/або

фармакологічних властивостей призначених лікарських засобів.

3. Відсоток повторних викликів.

74

Протокол № 15

Локальний протокол надання медичної допомоги

при гострій лівошлуночковій недостатності

Нозологічна одиниця: Гостра лівошлуночкова недостатність (серцева

астма, набряк легень)

Код МКХ-10: I50.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Набряк легень - це надлишкова транссудація рідини з легеневих

судин в інтерстиціальну тканину (інтерстиціальний набряк) з поступовим

переходом в альвеоли (альвеолярний набряк) внаслідок підвищення тиску в

легеневих капілярах.

Клінічно серцева астма проявляється нападом інспіраторної ядухи,

який:

а) виникає переважно вночі;

б) супроводжується неспокоєм, страхом, холодним потом;

в) може починатися невеликим кашлем, який переходить в задишку і

ядуху. Харкотиння мало або відсутнє. У легенях вислуховуються жорстке

дихання, сухі розсіяні, часто свистячі хрипи під час видиху, що імітують

напад бронхіальної астми. У нижніх відділах легень, крім сухих, з'являється

крепітація і поступово наростає кількість вологих дрібноміхурчастих хрипів.

Спостерігається ціаноз, аускультативно акцент II тону над легеневою

артерією. Часто поліурія. АТ переважно підвищений, хоч може бути

нормальним або зниженим. Хворий приймає положення ортопное – сидяче з

опущеними ногами.

Серцева астма - це клінічна маніфестація інтерстиціального набряку

легень. Прогресування лівошлуночкової серцевої недостатності призводить

до розвитку альвеолярного набряку легень. При цьому дихання стає

клекочучим, яке чути на відстані, посилюється кашель з виділенням

пінистого рожевого харкотиння. Над всіма відділами легень вислуховуються

різнокаліберні вологі хрипи, в основному більшого калібру. Набухання

шийних вен, пульс слабого наповнення і напруження, ниткоподібний або

альтернуючий, переважно частий. Тони серця глухі, нерідко вислуховується

ритм галопу.

Диспетчеру оперативно-диспетчерської служби Центру ЕМД та

МК:

Обов’язково:

Після реєстрації виклику терміново направити бригаду ЕМД на місце

виклику, з вказівкою про високу ймовірність наявності набряку легень та

контролювати норматив прибуття бригади ЕМД на місце події.

Бажано: надати поради абоненту:

• Посадить пацієнта;

• При відсутності запаморочення рекомендувати прийом по 1 дозі

нітрогліцерину кожні 5-10 хвилин до прибуття бригади екстреної (швидкої)

медичної допомоги;

75

• Забезпечити доступ свіжого повітря;

• Виміряйте пацієнту температуру тіла;

• Знайдіть медикаменти, які приймає пацієнт, зняті раніше ЕКГ

пацієнта, можливі заключення лікарів щодо наявності у пацієнта

захворювань серцево-судинної системи тощо і покажіть медичному

працівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

• Не залишайте пацієнта без нагляду.

• Якщо настала зупинка дихання – розпочати серцево-легеневу

реанімацію.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: Положення

пацієнта сидяче з опущеними нижніми кінцівками – ортопное.

Хворим на набряк легень для зменшення навантаження на міокард

необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний

психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної

допомоги:

1. Збір анамнезу

1.1. Встановити точний час від початку нападу ядухи, чи були подібні

напади в минулому.

1.2. При наявності болю за грудиною встановити характер болю, його

локалізацію та іррадіацію.

1.3. Встановити наявність кашлю, кровохаркання.

1.4. Встановити, за яких умов виникає ядуха - чи пов’язана вона з

фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи

примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах.

1.6. Чи схожий цей напад ядухи на ті відчуття, що виникали раніше.

1.7. Чи посилилась задишка останнім часом.

1.8. Наявність ціанозу шкіри обличчя.

1.9. Наявність підвищеної температури тіла.

1.10. Наявність набухання шийних вен.

Збір анамнезу життя:

1.11. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.12. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття

бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.13. З’ясувати наявність факторів ризику набряку легень

(перенесений гострий інфаркт міокарда, стенокардія, артеріальна гіпертензія,

ревматична хвороба, наявність вроджених та набутих вад серця, хронічної

серцевої недостатності, інші серцево-судинні захворювання, хронічна

ниркова недостатість тощо).

1.14. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є

алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження.

2.1.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій:

свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом САВDE.

76

2.1.2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих

функцій організму – дихання, кровообігу.

2.1.3. Візуальна оцінка: Колір шкірних покривів, вологість, наявність

набухання шийних вен. Наявність кровохаркання.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.

2.2. Пульс, його характеристика.

2.3. ЧД, його характеристика.

2.4. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

2.5. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення

границь серцевої тупості.

2.6. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його

локалізацію.

2.7. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів,

акцент ІІ тону.

2.8. Аускультація легень: наявність сухих та (або) вологих хрипів,

шуму тертя плеври тощо.

Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-

сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових

питань інтерпретації ЕКГ. Реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з

інтервалом 20-30 хвилин.

Постійний контроль АТ, ЧД.

Бажані:

Пульсоксиметрія (визначення оксигенації крові киснем, норма – 95%).

Лікувальна тактика

1. Проведення оксигенотерапії (через носові канюлі або маску в

сидячому положенні; з метою руйнування піни перед початком процедури

кисень пропускають через 70-90 % етиловий спирт або 10% р-н

антифомсилану). При необхідності – аспірація піни з верхніх дихальних

шляхів.

2. Забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам показана катетеризація периферичної вени. Венозний

доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної

пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для

внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

При високому артеріальному тиску:

1. Нітрогліцерин сублінгвально або спрей (нітромик, ізомик, ізокет)

через кожні 5-10 хвилин.

2. Морфіну гідрохлориду 1% розчин 0,5-1 мл, внутрішньовенно

повільно на ізотонічному розчині натрію хлориду, у пацієнтів старших

вікових груп та при нестабільній гемодинаміці вводити по 0,2-0,3 мл з

інтервалом 10-15 хв. під контролем АТ та ЧД.

3. Нітрогліцерин 1% розчин 2 мл на 250 мл 5% глюкози або

фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно.

77

4. Гангліоблокатори: (бензогексоній 2% розчин - 1 мл або пентамін 5%

розчин - 1 мл на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

внутрішньовенно повільно) під постійним контролем артеріального тиску під

час введення.

5. Фуросемід 40-120 мг внутрішньовенно струйно (перевагу слід

віддавати невеликим дозам фуросеміду і крапельному введенню

нітрогліцерину в достатній кількості).

При нормальному артеріальному тиску:

1. Нітрогліцерин сублінгвально або спрей (нітромік, ізомік, ізокет)

через кожні 5-10 хвилин.

2. Морфіну гідрохлориду по 3-5 мг, внутрішньовенно на ізотонічному

розчині натрію хлориду до отримання ефекту або загальної дози в 10 мг.

3. Нітрогліцерин 1% розчин 2 мл на 250 мл 5% глюкози або

фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно.

4. Фуросемід 40-120 мг внутрішньовенно струйно (перевагу слід

віддавати невеликим дозам фуросеміду і крапельному введенню

нітрогліцерину в достатній кількості).

При помірній артеріальній гіпотензії (артеріальний тиск не нижче

90 мм. рт.ст.):

1. Добутамін 250 мг в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду,

починаючи з 5 мкг/кг/хв, збільшуючи дозу до стабілізації АТ на рівні 100 –

110 мм рт. ст.

2. Морфіну гідрохлориду 1-3 мг, внутрішньовенно повільно на

ізотонічному розчині натрію хлориду, повторні введення до отримання

ефекту або загальної дози в 10 мг.

3. Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно струйно.

4. Після стабілізації АТ вище 100 мм.рт.ст., нітрогліцерин 1% розчин 2

мл на 250 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину внутрішньовенно

крапельно.

При значній артеріальній гіпотензії (артеріальний тиск нижче 90

мм. рт.ст.):

1. Допамін _______200 мг в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду,

починаючи з 5 мкг/кг/хв, збільшуючи дозу до стабілізації АТ на рівні 100-110

мм рт. ст. При відсутності ефекту – додатково норадреналін 4 мг в 400 мл 5%

глюкози або фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно,

збільшуючи швидкість введення з 4 мкг/кг/хв до стабілізації АТ на рівні 100-

110 мм рт. ст.

2. Після стабілізації АТ вище 100 мм.рт.ст. – нітрогліцерин 1 % розчин

2 мл на 250 мл 5% глюкози або фізіологічного розчину внутрішньовенно

крапельно.

3. Фуросемід 40 – 80 мг внутрішньовенно струйно після стабілізації

АТ на рівні вище 90 мм рт. ст.

У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця,

інтубація трахеї (постановка лярингеальноїї маски); при неможливості –

проводять штучне дихання «рот в рот».

78

При наявності гострого коронарного синдрому лікування проводиться

згідно відповідного протоколу.

Особливості госпіталізації.

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної

допомоги. З помешкань – після стабілізації стану і купірування набряку

легень, при відсутності гострого інфаркту міокарду можлива відтермінована

(на 3-6 годин) госпіталізація після купірування набряку легень.

У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні

кардіограми пацієнта.

Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану

пацієнта, контроль АТ, ЧСС, ЧД, ЕКГ, проведення лікувальних заходів та

готовність до проведення реанімаційних заходів.

Транспортування здійснюється на ношах, напівсидячі після стабілізації

стану пацієнта, у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги

багатопрофільної лікарні, або, оминаючи приймальне відділення,

безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення,

кардіологічну реанімацію.

Індикатори якості медичної допомоги: