1. Наявність у структурному підрозділі локального протоколу надання

медичної допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності і доступність

його медичним працівникам

2. Відсоток пацієнтів з глшн з клінічно обґрунтованим діагнозом.

3. Відсоток випадків відповідності медичної допомоги вимогам

локального протоколу.

79

Протокол № 16.

Локальний протокол надання медичної допомоги

при гострому порушенні мозкового кровообігу

Нозологічна одиниця: Гостре порушення мозкового кровообігу

(ГПМК)

Код МКХ 10: I63 – I64

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт) відноситься до

невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та

термінової госпіталізації у заклади охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають

вторинну медичну допомогу.

1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та

екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення

пацієнта або звернення такого пацієнта (або його представників) за

медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. При наданні першої медичної або екстреної медичної допомоги

на догоспітальному етапі бригадами ЕМД Центру ЕМД та МК слід звернути

увагу на медичну допомогу, надану до прибуття бригади ЕМД (бригадами

пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого

населення, лікарями загальної практики - сімейними лікарями).

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути

надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини від початку розвитку ознак

захворювання.

4. Пацієнтам з ГПМК, в тому числі з транзиторними порушеннями

мозкового кровообігу (транзиторними ішемічними атаками – ТІА), необхідно

забезпечити термінову госпіталізацію в межах «вікна терапевтичних

можливостей» у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.

5. «Вікном терапевтичних можливостей» для введення болюсу

рТПА (альтеплазе) при проведенні спеціалізованого тромболітичного

лікування (сТЛТ) визнаний період, який починається від моменту точно

встановленого часу появи перших симптомів ГПМК ішемічного ґенезу та

закінчується через 4,5 години.

6. Пацієнти з підозрою на ГПМК ішемічного ґенезу мають бути

визнані «кандидатами на проведення сТЛТ» вже на догоспітальному етапі.

7. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі

скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у

відповідні ЗОЗ.

8. Головними завданнями на догоспітальному етапі є встановлення

часу появи симптомів ГПМК та термінова госпіталізація в спеціалізоване

відділення, яке має відповідні умови для проведення сТЛТ, всіх пацієнтів з

підозрою на ГПМК, які можуть бути кандидатами для сТЛТ, з попереднім

повідомленням ЗОЗ про транспортування такого хворого – потенційного

«кандидата на проведення сТЛТ».

80

9. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК, незалежно від статі, віку та

інших факторів, після надання екстреної медичної допомоги підлягають

терміновій госпіталізації в ЗОЗ.

10. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані «кандидатами на

проведення сТЛТ», повинні бути доставлені в спеціалізовані відділення, які

виконують процедури сТЛТ.

11. Кандидатами на проведення сТЛТ можуть бути особи віком від

18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК

ймовірно ішемічного ґенезу і які перебувають в періоді «вікна терапевтичних

можливостей».

12. Взаємодія між ЗОЗ, які надають догоспітальну та госпітальну

медичну допомогу, повинна бути регламентована ЛПМД на регіональному

рівні.

13. Організаційні питання на етапі надання екстреної медичної

допомоги регламентуються такими діючими документами:

13.1. Наказ МОЗ України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему

надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві

юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7).

13.2. Наказ МОЗ України від 19.08. 2008 № 500 «Заходи щодо

удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».

14. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання

часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ,

збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання сТЛТ.

15. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто приймає участь

в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Загальні положення протоколу надання медичної допомоги при

ішемічному інсульті з проведенням системного тромболізису.

1. Рекомендується терміновий контакт пацієнта з підозрою на ГПМК

або його представників зі службою ЕМД.

2. Пацієнти з точно визначеним часом початку захворювання мають

бути визнані «кандидатами для проведення cТЛТ», якщо є можливість ввести

їм болюс альтеплазе (в умовах стаціонару) в межах «вікна терапевтичних

можливостей», а саме: не пізніше 3-4,5 годин від перших ознак виникнення

захворювання.

3. Пацієнти з підозрою на ГПМК, які є кандидатами для проведення

сТЛТ, транспортуються бригадою ЕМД з завчасним повідомленням по

телефону медичного персоналу центру, який проводить сТЛТ, відповідно до

наказу ГУОЗ.

4. Наявність узгодженого та затвердженого ЛПМД на регіональному

рівні дозволить ефективно використати час від початку захворювання до

моменту госпіталізації до ЗОЗ чи установи, які надають екстрену допомогу

81

при ГПМК, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для

проведення тромболізису.

Обґрунтування. Пацієнти з точно визначеним часом виникнення

перших ознак ГПМК (інсульту) можуть бути розглянуті вже на

догоспітальному етапі як кандидати на проведення сТЛТ.

Диспетчеру оперативно-диспетчерської служби Центру ЕМД та

МК:

Обов’язкові дії:

Прийняти виклик і діяти відповідно до алгоритму дій диспетчера.

Негайно направити бригаду ЕМД до пацієнта з підозрою на ГПМК.

При відсутності вільних бригад ЕМД диспетчер відділення повинен негайно

проінформувати диспетчера напрямку, а диспетчер напрямку направити

бригаду ЕМД з сусіднього відділення.

Бажані дії:

Для зручності диспетчер може скористатися опитувальником.

Надати поради абоненту:

• забезпечте пацієнту спокій;

• знайдіть медикаменти, котрі приймає пацієнт і покажіть їх

медичному працівнику бригади екстреної медичної допомоги;

• знайдіть попередні електрокардіограми пацієнта і покажіть їх

медичному працівнику бригади екстреної медичної допомоги;

• не залишайте пацієнта без нагляду.

Необхідні дії керівника бригади екстреної медичної

допомоги.

При проведенні обстеження та діагностики у пацієнтів з підозрою на

ГПМК (інсульт) необхідно максимально зберігати час «вікна терапевтичних

можливостей».

Пацієнти з ознаками ГПМК можуть на догоспітальному етапі бути

визнані кандидатами на проведення сТЛТ.

Діагностична програма

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час початку захворювання;

1.1.2. Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність

головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних

рухів у кінцівках);

1.1.3. Швидкість наростання симптомів;

1.1.4. Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду;

1.1.5. При наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні

зміни були присутні, а які з’явились на момент огляду.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції

на прийом лікарських засобів;

82

1.2.2. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт

щоденно (звернути особливу увагу на лікування антикоагулянтами та

антитромбоцитарними засобами);

1.2.3. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком

перших ознак хвороби;

1.2.4. Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань:

артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної

системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу в минулому (за

можливістю уточнити ішемічного чи геморагічного характеру і дату).

1.2.5. Уточнити хірургічні втручання, які проводилися впродовж

попередніх 3 міс.

2. Проведення фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості,

дихання, кровообігу за алгоритмом САВDE (див. додатки).

2.2. За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій

організму – дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка:

2.3.1. Уважно оглянути та пальпувати м’які тканини голови (для

виявлення черепно-мозкової травми).

2.3.2. Оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення

лікворореї і гематореї).

2.4. Оцінити ключові елементи соматичного статусу (аускультація

серця та легенів, пальпація _______живота).

2.5. Оцінити неврологічний статусу пацієнта:

2.5.1. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3).

2.5.2. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST)

(Додаток № 4).

3. Проведення інструментального обстеження

3.1. Вимірювання артеріального тиску (методом Короткова);

3.2. Вимірювання температури тіла;

3.3. Реєстрація ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у

консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань

інтерпретації ЕКГ (при наявності на бригаді відповідного ЕКГ-апарату і

функціонуванні телеметричного центру).

Бажані дії бригади ЕМД

3.4. Пульсоксиметрія (визначення оксигенації крові киснем, норма –

95 %).

4. Проведення лабораторного обстеження

4.1. Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного

глюкометру.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та

гемодинаміки.

2. Надати правильне положення тіла пацієнта для профілактики

аспірації.

83

3. Здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

4. Забезпечити контроль та корекцію рівня глюкози крові.

5. Не рекомендовано рутинне зниження АТ.

6. Не рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації

призначення АСК, клопідогрелю_______, інших антитромботичних засобів, а також

введення антикоагулянтів.

7. Термінова госпіталізація в спеціалізований ЗОЗ.

Обґрунтування

1. У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення

ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому

аспіраційної пневмонії.

2. Правильне положення тіла та захист дихальних шляхів при

транспортуванні пацієнта, профілактика гіпоксемії має вплив на подальший

перебіг лікування і прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

3. Некорегована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує

прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

Немедикаментозні методи втручання

- Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з

піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за

допомогою підручних засобів.

- Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності

дихальних шляхів та профілактики аспірації.

Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

- Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець,

виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

- Повернути голову пацієнта набік.

- Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

Для проведення заходів з профілактики аспірації:

- Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

- При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і

ротоглотки, а при її неефективності пацієнтам із збереженим

самостійним диханням ввести повітровод або ларингеальну маску для

попередження западання язика та полегшення відсмоктування слини.

Проведення оксигенотерапії