Податкова декларація платника єдиного податку

1

Тип податкової декларації

звітна

звітна нова

уточнююча

довідково*

Звітний (податковий) період, за який подається або уточнюється податкова декларація:

2

І квартал

місяць*

Прізвище, ім’я, по батькові платника податку:

3

Реєстраційний номер облікової картки платника по-

датків – фізичної особи - підприємця:

Податкова адреса (місце проживання) платника податку

поштовий індекс:

4

(область, місто):

міжміський код:

Адреса:

телефон:

Електронна адреса1:

факс1:

5

Види підприємницької діяльності, які здійснювалися у звітному періоді:

номер згідно з КВЕД

назва згідно з КВЕД

1

2

Сума доходу за звітний (податковий) період відповідно до статті

06

292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України (згідно з пп.

2 п. 291.4 ст. 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України)

Сума доходу, що перевищує обсяги, встановлені пп. 2 пункту 291.4

07

ст. 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звіт-

ному (податковому) періоді

Сума доходу, отриманого від провадження діяльності, не зазначеної

08

у свідоцтві платника єдиного податку, у звітному (податковому)

періоді

Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розра-

09

хунків, ніж передбачено п. 291.6 ст. 291 глави 1 розділу XIV Подат-

кового кодексу України, у звітному (податковому) періоді

Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які не

10

дають права на застосування спрощеної системи оподаткування, у

звітному (податковому) періоді

* Заповнюється наростаючим підсумком з початку року.

Назва показника

Код ряд-

Обсяг (грн)*

ка

1

2

3

Сума доходу за звітний (податковий) період, що оподаткову-

11

ється за ставкою 3 відсотки

Сума доходу за звітний (податковий) період, що оподаткову-

12

ється за ставкою 5 відсотків

Сума доходу, що перевищує обсяги, встановлені пп. 3 п. 291.4

13

ст. 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у

звітному (податковому) періоді

Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу

розрахунків, ніж передбачено п. 291.6 ст. 291 глави 1 розділу

14

XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому)

періоді

Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які

15

не дають права на застосування спрощеної системи оподатку-

вання, у звітному (податковому) періоді

Назва показника

Код

Сума (грн)

рядка

Загальна сума доходу за звітний (податковий) період (сума значень

16

рядків (01+02+03+04+05+06+07+08+09+10+11+12+13+14+15))

Сума податку за ставкою 15% ((рядок 02 + рядок 03 + рядок 04 +

17

+ рядок 05 + рядок 07 + рядок 08 + рядок 09 + рядок 10 + рядок 13 +

Назва показника

Код

Сума (грн)

рядка

Сума єдиного податку, яка підлягала перерахуванню до бюджету, за дани-

ми звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка (рядок 22

23

відповідної декларації)

Уточнена сума податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у

24

якому виявлена помилка

Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:

збільшення

бюджету

25

(рядок 24 – рядок 23, якщо рядок 24 > рядка 23)

зменшення

бюджету**

26

(рядок 24 – рядок 23, якщо рядок 24 < рядка 23)

Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з

27

виправленням помилки, ___ % (рядок 25 × 3% або 5%)

Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до

пп. 129.1.2 п. 129.1 ст. 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу Украї-

28

ни

Доповнення до податкової декларації (заповнюється і додається відповідно до пункту 46.4 стат-

ті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України) на:

арк

Дата подання податкової декларації

.

.

Інформація, наведена у податковій декларації, є достовірною.

Фізична особа - підп- ____________________

______________________________

риємець

(підпис)

(ініціали та прізвище)

ків)

Ця частина податкової декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))

За результатами камеральної перевірки податкової декларації (потрібне позначити)

порушень (помилок) не виявлено

складено акт від “___” ______ 20___року № _____

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))

___” _________ 20___року

Серія № 000000

Свідоцтво видане __________________________________________

_________________________________________________________-

(найменування суб’єкта господарювання (для юридичної особи) або прізвище,

(Код за ЄДРПОУ

ім'я, по батькові фізичної особи – підприємця, дані документа, що підтверджує

державну реєстрацію юридичної особи або фізичної особи – підприємця (назва,

номер, дата))

Свідоцтво одержано "___" ____________

(словами)

(підпис та П.І.Б платника єдиного

Дата (період) обрання або переходу на спрощену систему опода-

з "___"

____________

20____року

ткування

Вид або види господарської діяльності ___________________________________________________________________

(номер та назва згідно з КВЕД, у разі здійснення виробництва – також види товару (продукції), що виробляєть-

ся))

____________________________________________________________________________________________________________

____

Дата виписки свідоцтва

"___"______ 20_______ року

________________________________________________________________

_________________

(прізвище, ініціали керівника органу державної податкової служби)

(підпис)