Ситуационная задача №2

Больная К., 42 лет, учительница вызвала бригаду СМП. Предъявляет жалобы на затянувшийся приступ удушья, одышку в покое.

Больна около 10 лет, в течение последнего года получает форматерол 4,5 мг дважды в день и бекламетазон 1000 мкг в сутки, на фоне данной терапии вынуждена использовать вентолин в связи с рецидивирующими приступами удушья ежедневно до 3-4 раз, в том числе ночью 3-4 раза в неделю. Около 5 дней назад появилась субфебрильная температура, ринорея, першение в горле, кашле. Приступы удушья участились, в день вызова бригады СМП использовала вентолин около 10 раз.

Объективно: состояние средней тяжести, положение ортопноэ, пациентка говорит отдельными словами. Кожные покровы чистые. ЧД = 28 в 1 мин. Температура тела = 36,4^оС. Рост = 167 см. Вес = 58 кг. Легкие - дыхание жесткое, диффузные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичны, учащены. ЧСС = 120 в 1 мин., пульс = 120 в 1 мин. АД = 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты ЭКГ (приведены ниже):

1. Расшифруйте экг

2. Сформулируйте диагноз основного заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

3. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики на уровне приемного отделения многопрофильного стационара? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

4. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном этапе, исходя из условий задачи и диагноза?

6. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Скорость снятия ЭКГ= 50 мм/с, вольтаж=10мм/mV. Ритм синусовый, ЧСС+120 в минуту. Зубец R_II>R_III>R_I: электрическая ось не отклонена. Переходная зона – между V₄ и V₅.

Высота зубца Р=3 мм (норма до 2,5 мм), продолжительность Р=0,07 сек (норма до 0,1 сек), PQ=0,15 сек (норма 0,12-0,2 сек), комплекса QRS=0,07 сек (норма до 0,1 сек). Увеличение высоты зубца Р свидельствует о гипертрофии/перегрузке правого предсердия. Смещение переходной зоны вправо в сочетании с наличием зубцов S вплоть до V₅ и V₆ отведения – о перегрузке правого желудочка.

2. Диагноз заболевания и его обоснование: «Бронхиальная астма, тяжелой степени, неконтролируемое течение, обострение. ДН III». Наличие у женщины приступов удушья, купируемых ₂-агонистами короткого действия, свидетельствует в пользу диагноза бронхиальная астма. Тяжесть заболевания основывается на частоте ежедневных и ночных приступов удушья.

Следует дифференцировать затянувший приступ бронхиальной астмы от астматического статуса, поскольку неэффективность ₂-агониста короткого действия может быть связана с малым вентиллируемым пространством, неправильным использованием (из-за одышки пациентка не может задержать дыхание).

3. Для установления степени тыжести обострения в неотложном порядке выполняют исследование сатурации кислорода/ газового состава крови.

4. Ингаляция 3-4 мл раствора беродуала через небулайзер (с целью восстановления чувствительности β-2-адренорецепторов) + преднизолон внутривенно 90-120 мг или другой СГКС в дозе эквивалентной преднизолону

или

Ингаляция 3-4 мл раствора беродуала через небулайзер+ 1-2 мг (2-4 мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При недостаточном эффекте ингаляция кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30-40% 1-4 мл/мин

Только при отсутствии возможности проведения лечения, указанного выше, назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240 мг и преднизолон 90-120 мг.

5. Отсутсвие улучшения состояния пациентки в течение 20-30 минут от начала проводимой терапии является показанием для госпитализации в стационар. В случае купирования приступа рекомендуется консультация терапевта/пульмонолога для коррекции проводимой терапии и достижения критериев эффективности лечения – контролирумого течения бронхиальной астмы.

Список ИСПОЛЬЗОВАННОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ литературы:

Основная:

1. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с. (Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовкого профессионального образования врачей).

Литература для углубленного изучения:

Занятие 1:

1. Алгоритмы лечения острых состояний // Consilium-medicu, 2000. – Т.2. - № 9.

2. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фрида. – М.:Практика, 1996.

3. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Редакция 2003 года / ВНОК. – М., 2004.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2002. – 656 с.

5. Чазов Е.И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. – М.: Медицина, 1998.

6. http://intensive.ru/

Занятие 2:

1. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В., Элькис И.С., Тополянский А.В., Верткин А.Л. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях // Русский медицинский журнал. -2001.- т.9.- № 20 (139). -С. 874-879.

2. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В.,. Тополянский А.В, Касина М.Ю., Верткин А.Л. Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе // Лечащий врач. -2002.- №4

3. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь // М., ГЭОТАР-МЕД., 2003, 368с.

4. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для врачей // ГНЦ -Институт иммунологии МЗ РФ, РААКИ, М., 2002, 68с.

5. Гущин И.С. Аллергия и аллергические болезни // Аллергия, астма и клиническая иммунология.- 1998.- №11.- С.1–16.

6. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей ССМП, терапевтов, педиаторов и аллергологов // Неотложная терапия.- 2001.-№2.-С.17-33.

7. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей, Под редакцией акад. РАМН, проф, Хаитова Р.М. // М., «Медпресс-информ», 2002, 623с.

8. Клинико-организационное руководство по оказанию неотложной помощи при бронхиальной астме (территориальный стандарт).— Екатеринбург, 2003.

9. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004.

10. Лусс Л.В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении хронической рецидивирующей крапивницы // РМЖ.-2003.- т.11.-№ 12.-С.718-728.

11. Намазова Л.С. Причины вызовов скорой медицинской помощи к больным с аллергическими заболеваниями в крупном мегаполисе // Неотложная терапия.- 2001.-№2.-С.39-43.

12. Руководство по первичной медико – санитарной помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

13. Руководство по инфекционным болезням/ред. - член-корреспондент РАМН, проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: "Издательство Фолиант", 2000. - 936 с.

14. В.Ф. Учайкин. Руководство по инфекционным болезням у детей. ГЭОТАР --МЕДИЦИНА, Москва, 1998.

15. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск III: Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. – М.: «ЭХО», 2002. – 936 с.

Занятие 3:

1. Инсульт: Клинико-организационное рукововдство по оказанию медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (профилактика, диагностика, лечение) на догоспитальном и госпитальном этапах: Стандарт Свердловской области. – Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 2006. – 179 с.

2. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Мед, 2000. – 688 с.

3. Руководство по первичной медико-социальной помощи / под ред. Баранова А.А., Денисова И.Н., Чучалина А.Г. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практ. врача. – 4-е изд., перераб. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 944 с.

Занятие 4:

1. Бондаренко В.А., Лупальцев В.И. Острый аппендицит - К.: Здоровья, 1993.

2. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология: учебник, - М., Медицина, 1985.

3. Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. Неотложная хирургия органов брюшной полости. - К.: Здоров`я, 1989. – С. 96 - 108.

4. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - М.: Медицина, Ленингр. отделениение, 1972.

5. Подоненко-Богданова А.П. Ошибки в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний. - К.: Здоров`я, 1985.

6. Шевчук М.Г., Хохоля В.П., Шевчук И.М. Аппендицит у женщин. - К.:Здоровья, 1992.

7. Справочник по акушерству и гинекологии / Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Под ред. Г.М. Савельевой. - 2-е изд., - М.: Медицина, 1996.

Электронные пособия:

1. Нормативно-правовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи.

2. Нормы лабораторно-инструментальных показателей.

3. Международная классификация болезней X пересмотра.

УДК: 61 (07)

«Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи»

(учебно-методическое и справочное пособие для студентов V курса лечебно-профилактического факультета по производственной практике «Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи») /под ред. доцентов О.В. Тепляковой, А.Н.Дмитриева,. Изд. 3-е, перераб. и дополн. - Екатеринбург, Изд-во УГМА, 2010. – 164 с.

Составители:

О.В. Теплякова, Л.В. Прохорова, М.М. Хабибулина - кандидаты медицинских наук, доценты кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП.

А.Н.Дмитриев - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 УГМА.

Р.В. Серебренников - кандидат медицинских наук, ассистенты кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП.

И.Ф. Гришина – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП.

В.И.Белокриницкий, В.А. Фиалко – кандидаты медицинских наук, ассистенты кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи УГМА.

О.А. Мингалева - ассистент кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП.

Изд. 3-е, перераб. и дополн. - Екатеринбург, Изд-во УГМА, 2010. – 164 с.

1 Без разрешения Отдела производственной практики студент не имеет права самостоятельного перехода на другую клиническую базу.

2 Желательно указать номера телефонов, по которым студент может связаться с руководителем в случае экстренной необходимости.

3 К отчету должны быть приложены зачетные ведомости и список студентов, не выполнивших учебную программу практики, с указанием причины: «не отработал пропущенные дни» (по уважительной причине, без уважительной причины), «не явился на зачет» (по какой причине), «не сдал зачет из-за плохой подготовленности».

При умышленной и транспортной травмах в карте вызова указывается фамилия сотрудника милиции, присутствующего на месте вызова, или принявшего сообщение по телефону.

4 Нарушения дыхания могут быть обусловлены самыми различными сочетаниями патологических процессов.

5 Для уменьшения гигиенических неудобств рот и нос больного прикрывают марлевой салфеткой или носовым платком.

6На выполнение плановой электродефибрилляции должно быть получено согласие больного и его родственников. Последние предупреждаются о возможных осложнениях.

7Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками, центр одного из них располагают по правой парастернальной линии на уровне III—IV ребра, а второго — на уровне V—VI ребра по левой переднеподмышечной линии.

8При проведении реанимационных мероприятийв условиях СМП для постепенного увеличения напряжения нет времени, поэтому сразу назначают максимальную величину.

9Из "Руководства для врачей скорой медицинс­кой помощи" /под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. - Изд. 3-е, - С-Пб., 2001 год. - 700 с. (глава 5, стр. 74 – 87).

10При наличии ЭКГ – регистрируется асистолия желудочков.