Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний

1. Гипогликемическая кома.

^{а) Болюсное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина). Из-за угрозы отека мозга доза не должна превышать 120 мл. Количество вводимой глюкозы определяется достижением гликемии 8-9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания.}

^{б) При необходимости дальнейшей инфузии - введение глюкозы в убывающей концентрации 20%-10%-5% с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора.}

^{в) При введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина.}

^{г) При длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора).}

2. Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы.

^{а) Регидратация:}

• ^{0,9% раствором натрия хлорида со скоростью: 1-ый час 1000-1500 мл/час, 2-3-ий час- 500 мл/час, затем 250 мл/час. В первые 12 часов вводится 5-8 литров раствора.}

• ^{При резко выраженной дегидратации (осмолярность более 340 мосм/л и Nа более 140 ммоль/л) вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью (объем гипотонических растворов не должен превышать 500 мл). Не рекомендуется снижение концентрации Na более чем на 1 ммоль/л/час и осмолярности более чем на 1-2 мосм/л/час.}

^{б) Коррекция гипергликемии проводится только в условиях стационара. На догоспитальном этапе не используют препараты калия, натрия гидрокарбонат, инсулин. В стационаре определение уровня глюкозы проводят ежечасно:}

^{-при гликемии больше 20 ммоль/л в первый час – 0,2 ед/кг/час (половина дозы – в/в струйно, половина дозы- капельно), последующие часы – 0,1 ед/кг/час. Если через 2-3 часа гликемия не снижается, допустимо повторное капельное введение инсулина 0,2 ед/кг/час.}

^{-при гликемии 14-20 ммоль/л начальная доза инсулина 0,1 ед/кг/час.}

^{-при гликемии 11-14 ммоль/л основной трансфузионной средой становится 5% раствор глюкозы (во избежание гипоосмолярности, гипогликемии и восполнения энергодефицита). Инсулин вводится из расчета 0,05 ед/кг/час плюс дополнительно 1 ед. инсулина на 5,0 г сухого вещества глюкозы.}

^{-при гликемии 8-11 ммоль/л и отсутствии адекватных приемов пищи: 1 ед. инсулина на 5,0 г сухого вещества в растворе глюкозы, дополнительно 2 ед. на каждые 50-60 ккал пищи, дополнительно 1 ед на 2 ммоль/л при гликемии свыше 8 ммоль/л, дополнительно 2 ед. на обменные процессы, дополнительно при зондовом питании расчет по ХЕ или калорийности питательной смеси. При восстановлении питания – постепенный переход на в/м и п/к введение инсулина (конс. эндокринолога).}

^{Не рекомендуется снижение гликемии более чем на 3,5 ммоль/л/час.}

^{в) Коррекция гипокалиемии. Проводится при наличии диуреза, спустя 2-3 часа от начала инсулинотерапии (при тенденции к снижению гликемии), при условиях мониторинга калия, креатинина сыворотки крови и ЭКГ.}

^{Дозы вводимого хлорида калия:}

Калий сыворотки, ммоль/л	Инфузия КСl в гр/час
> 6	Нет
5-6	0,8
4-5	1,5
3-4	2,2
< 3	3

^{г) Коррекция кислотно-щелочного состояния}

^{Показания: резистентная артериальная гипотония и рН<7,0.}

^{Расчет: объем (мл) 4% раствора бикарбоната = (ВЕ-10)вес/2.}

^{Инфузия прекращается при рН> 7,1-7,2.}

^{Побочные эффекты бикарбоната: усугубление гипокалиемии (на 1,0 бикарбоната следует ввести 1,0 хлорида калия), опасность метаболического алкалоза, парадоксальное снижение рН спиномозговой жидкости, развитие аритмии, эпиприпадков, тетании.}

^{д) При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.}

3. Алкогольная кома.

^{а) Для подавления бронхореи. гиперсаливации и в качестве премедикации перед интубацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.}

^{б) В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи), введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера.}

^{в) При угнетении сознания – 0,8 мг налоксона в 20–40 мл 40% раствора глюкозы и 2 мл 5% раствора тиамина. Отсутствие реакции на налоксон может быть связано с наличием сопутствующей ЧМТ (субдуральной гематомы).}

^{г) Введение пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг).}

^{д) При гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - прессорные амины - дофамин, норадреналин.}

4. Опиатная кома.

^{а) Введение налоксона (см. выше).}

^{б) При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.}