- •03.03.2010 Г.
- •Содержание
- •1.1 Правила ведения жневника учета работы студента
- •2. Программа практики
- •2.1 Перечень рекомендуемых к освоению практических навыков:
- •2.2 Перечень рекомендуемых к наблюдению и участию в оказании неотложной помощи клинических ситуаций
- •2.3 Тематика практических занятий
- •Тема 1. Неотложная медицинская помощь при остром коронарном синдроме, нарушениях ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, гипертонических кризах. Сердечно-легочная реанимация.
- •Тема 3. Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Тема 4. Острая хирургическая и гинекологическая патология: дифференциальная диагностика, неотложная помощь. Тактико-терапевтическое и эвакуационно-транспортное обеспечение неотложных ситуаций.
- •3. Порядок проведения итогового зачета
- •4. Основные вопросы к зачету
- •5. Ведение больных в условиях скорой и неотложной помощи
- •Тромбоэмболия легочной артерии.
- •Показания к госпитализации
- •Нарушения сердечного ритма.
- •Гипертонический криз (гк).
- •Острый коронарный синдром.
- •Контрольные вопросы по теме
- •Астматический статус Определение
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина ас
- •Классификация
- •I стадия.
- •II стадия.
- •III стадия.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Показания к госпитализации
- •Инфекционно - токсический шок
- •Менингококковая инфекция (ми)
- •Пневмоторакс
- •Контрольные вопросы по теме
- •5.3 Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Нарушение сознания. Кома
- •Объем экстренного обследования больного с нарушенным сознанием:
- •Анамнез:
- •Общее обследование:
- •Неврологическое обследование:
- •Лабораторные и инструментальные исследования:
- •Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин
- •Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
- •Клиническая картина и диагностические критерии различных видов коматозных состояний
- •I. Гипогликемическая кома
- •II. Гипергликемическая, кетоацидотическая кома
- •III. Гипергликемическая, гиперосмолярная кома
- •IV. Гиперлактацидемическая
- •V. Цереброваскулярная кома
- •VI. Алкогольная кома
- •VII. Опиатная кома
- •VIII. Травматическая кома
- •IX. Гипертермическая (тепловой удар) кома
- •X. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома
- •XI. Эклампсическая кома
- •XII. Эпилептическая кома
- •XIII. Уремическая кома
- •XIV. Печеночная кома
- •Лечение ком
- •Недифференцированная терапия коматозных состояний
- •Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний
- •1. Гипогликемическая кома.
- •5. Цереброваскулярная кома
- •10. Уремическая кома
- •11. Печеночная кома
- •Мероприятия, противопоказанные при коматозных состояниях
- •Показания к госпитализации
- •Ошибки догоспитального этапа
- •Общий алгоритм ведения больных с отравлениями
- •Особенности тактики при отравлениях различными веществами
- •Острый клещевой энцефалит
- •Неотложные состояния в психиатрии
- •Состояние отмены алкоголя Алкогольный абстинентный синдром
- •Состояние отмены алкоголя с делирием (неотложная помощь – см. Ниже)
- •Депрессия
- •Контрольные вопросы по теме
- •Наиболее частые причины острой абдоминальной боли
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии
- •Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции
- •Органоспецифические боли в брюшной полости (и.М. Менджерицкий, 1992; с исправлениями)
- •Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота (р.Б. Тейлор, 1992)
- •Контрольные вопросы по теме
- •6. Организационные аспекты работы скорой медицинской помощи
- •6.1. Скорая медицинская помощь: особенности работы и структуры смп. Специфика еёорганизации.
- •6.2 Скорая медицинская помощь: основные принципы и особенности диагностики в условиях «скорой медицинской помощи».
- •1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.
- •2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп
- •6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.
- •3. Оформление медицинской документации.
- •6.4. Тактика врача смп в алгоритмах действий:
- •Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи.
- •Экстренная госпитализация больных и пострадавших.
- •Ситуация "нетранспортабельность" - н.
- •V. Примерная форма заполнения выездной
- •7. Техника выполнения наиболее распространенных лечебно-диагностических манипуляций пункция и катетеризация подключичной вены
- •Заполнение «разовой» системы для в/в капельных инфузий
- •Оксигенотерапия
- •Искусственное дыхание
- •Массаж сердца непрямоЙ
- •Электроимпульсная терапия
- •Электрическая стимуляция сердца
- •Промывание желудка
- •Плевральная пункция
- •Пункция перикарда
- •Сердечно-легочная реанимация (слр).
- •Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Основные правила проведения закрытого массажа сердца:
- •Электрическая дефибрилляция сердца
- •ТеРминальные состояния
- •Письмо по определению давности смерти
- •Сроки ответной реакции двуглавой мышцы плеча на механические
- •Оценочная шкала глубины комы (Глазго)
- •Приложения
- •22.Наименее подходящим препаратом для купирования отека легких при изолированном митральном стенозе является:
- •150.Кому отзванивается бригада смп по окончании вызова?
- •Ситуационная задача №2
- •1. Расшифруйте экг
6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.
Имея, по возможности, полную информацию о болезни, врач может приступить к построению и формулировке диагностического заключения с соблюдением требований к структуре диагноза (см. Раздел I) и правил логического его построения: диагноз должен соответствовать клиническим данным (в т.ч. основной диагноз – ведущим жалобам) и, наоборот, клинические данные – диагнозу (обратная связь), что соответствует понятию клинически и юридически обоснованного диагноза и определяет дальнейшую программу действий врача в проведении лечебных и тактических мероприятий по принципу: лечение и тактика должны соответствовать диагнозу.
Итак, понятие "триединого принципа", являющегося основой ЛДП, включает наличие логической взаимосвязи между тремя компонентами ЛДП:
клинические данные
диагноз
тактика (лечебная и общеорганизационная – ОТВБ).
Именно в несоблюдении триединого принципа построения логического алгоритма в лечебно–диагностическом процессе кроется причина многих диагностических и тактических ошибок (в т.ч. логических).
Логические ошибки.
Логические ошибки, являясь следствием неправильных методологических подходов к распознаванию болезней, имеют равное отношение, как к процессу диагностики, так и к области тактики, и находят отражение в медицинской документации. Отличительной чертой этого вида диагностических ошибок от других является возможность их возникновения даже при отсутствии гносеологических (связанных с распознаванием) трудностей в определении характера болезни, если при этом нарушены логические принципы обоснования и формулировки диагноза на почве незнания их еще со студенческой скамьи.
К числу причин, порождающих логические ошибки, относятся и случаи неумелого применения метода взаимоисключения при дифференциальной диагностике. Суть его заключается в том, что из 2–х, относительно похожих и отобранных для выбора основного диагноза предполагаемых заболеваний (зафиксированных в анамнезе или возникших впервые), истиной может быть признано только одно из этих 2-х, (имеющее явный смысловой перевес над другим) на основе выявленных взаимоисключающих симптомов, объединенных в группы между собой по смысловому и клиническому значению, и не противоречащих сформулированному диагностическому заключению. (Исключение могут составлять 2 конкурирующих заболевания, см. раздел 1, примечание 3). Так, неправомерно включать в формулировку взаимоисключающие заболевания: "НЦД" и "Гипертоническая болезнь" или "НЦД" и "Тиреотоксикоз".
В качестве иллюстрации приводим следующий пример логической ошибки: На квартиру к больной И., 85 лет, вызвана бригада СМП по поводу "потери сознания". Приехавший врач–интерн выяснил (со слов родственников, т.к. больная "заторможена"), что больную беспокоят тошнота, рвота с небольшими сгустками крови, головокружение.
Из анамнеза приступа: заболела внезапно вечером, когда появилась рвота со сгустками крови (однократно). Родственники отмечают, что при переносе больной в туалет бабушка теряет сознание, останавливается дыхание.
Ссылка на заболевание органов ЖКТ отсутствует. Рвота с помесью крови – впервые. 1 год тому назад перенесла мозговой инсульт (в карте вызова не указано, выяснено лишь при беседе эксперта с врачом).
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное (лежит в постели постоянно), кожа и слизистые чистые, температура Зб,6 0С. Тоны сердца глухие, ЧСС – 80 в 1 мин., ритм правильный; АД 180/100 мм рт.ст. ("рабочее" = 160/100). В легких – дыхание везикулярное (перкуссия не проводилась), ЧД – 18 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул каждые 3–4 дня, диурез – в норме. Неврологический статус: зрачки D = S, очаговых и менингеальных симптомов нет.
Диагноз: "Последствия ОНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия". Больная оставлена дома (признана нетранспортабельной).
Терапия ограничена в/м введением 5мл 1% р–ра дибазола.
Повторный вызов через 24 часа. Больная госпитализирована с диагнозом: "Кишечное кровотечение" в хирургический стационар, где диагноз подтвержден. В карте вызова врача, выехавшего на повторный вызов, указаны важные сведения, не отмеченные первым врачом: стул темного цвета, перенесенный 1 год назад мозговой инсульт, в неврологическом статусе – левосторонний гемипарез. Экспертная оценка случая показала, что здесь, первым врачом допущены и грубая диагностическая, и не менее грубая тактическая ошибки. Испытывая явные затруднения в дифференциальной диагностике и формулировке диагноза, врач–интерн не решился госпитализировать больную, но и не проконсультировался со старшим врачом, уехал с вызова, оставив на произвол судьбы больную с жизнеопасным состоянием, даже не назначив "активное посещение" участковому врачу. Ряд серьезных дефектов допущены и в оформлении карты вызова. В основе допущенных ошибок лежат не только дефекты сбора анамнеза, клиническая и практическая неопытность молодого врача, но и отсутствие, как выяснилось из беседы с ним, элементарных навыков логического мышления, знания "триединого принципа" построения алгоритма ЛДП и метода "взаимоисключения". Владея указанными принципами, даже при наличии скудных сведений о болезни (внезапное возникновение кровавой рвоты, головокружения с кратковременной потерей сознания без нарастания очаговой неврологической симптоматики – взаимоисключающие признаки), при наличии патогномоничных симптомов жизнеопасного заболевания органов ЖКТ, врач нашел бы логическое обоснование основного диагноза "Желудочно-кишечное кровотечение" и указания на "Последствия ОНМК", как сопутствующего в данном случае заболевания, и принял бы правильное тактическое решение.