V. Примерная форма заполнения выездной

^{медицинской карточки (клинической части)}

^{1. Основные (ведущие) жалобы больного, которые послужили поводом к вызову врача "Скорой помощи" (должны соответствовать основному диагнозу).}

^{2. Краткий анамнез (обстоятельства случая при травме, отравлении, повешении, утопления, смерти и т.д.): дата, час, несчастного случая, острого заболевания (приступа) или обострения хронического заболевания; причины несчастного случая или заболевания (переохлаждения, предшествующее ОРЗ, погрешности в пище, алкоголизация, связь с приёмом лекарств, физическое, нервное перенапряжение). Кратко указать какими хроническими заболеваниями страдает, с какого года, часто ли бывают обострения и сравнить обострение (приступ) с предыдущими.}

^{Указать наблюдается ли в поликлинике, когда была последняя встреча с участковым врачом. Были ли вызовы врачей "Скорой помощи" в ближайшее время, госпитализация и т.д. Если больной находится в тяжелом состоянии или без сознания, анамнез по возможности собирается у родственников или окружающих.}

^{Заподозрив кому, необходимо установить ее связь с нарушениями в инъекциях инсулина, в приемах пищи, гормонов.}

^{У женщин целенаправленно собирать краткий гинекологический анамнез.}

^{Примечание: в случае смерти больного до приезда бригады или в ее присутствии выясняются (по возможности) у родственников или окружающих лиц обстоятельства смерти, симптомы предшествующие смерти, чем ранее страдал больной, обращался ли в поликлинику, станцию скорой помощи, когда последний раз и чем лечился.}

^{Необходимо отметить дефекты в обслуживании больного врачами поликлиники, станции скорой помощи.}

^{3. Объективные данные: общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), положение, цвет кожных покровов, видимых слизистых, пульс, АД, измерение температуры.}

^{Затем подробно описывается состояние органов и систем, могущих быть измененными в результате данного заболевания, легкие при пневмонии, живот, язык, заболевания органов брюшной полости, состояние сердца при сердечно–сосудистых заболеваниях, размеры, вид раны, кровоточивость и т.д.}

^{Примечания:}

^{а) при травмах указывается характер травмы:}

• ^{уличная,}

• ^{транспортная,*}

• ^{бытовая,}

• ^{спортивная,}

• ^{умышленная.}

^{б) при острых хирургических заболеваниях живота и приступах почечной колики у женщин провести гинекологическое обследование.}

^{4. Основной (ведущий) диагноз и осложнения заболевания – на лицевой стороне карты вызова.}

^{Примеры: – ИБС: инфаркт миокарда, артеросклероз аорты и коронарных}

^{артерий. Мерцательная аритмия.}

^{– Острое отравление ФОС, токсический отек легких.}

^{– Гипертоническая болезнь IIБ ст., кровоизлияние в мозг.}

^{5. Назначения, проделанные лечебные мероприятия (с указанием способа введения лекарств, дозировки, концентрация раствора).}

^{6. Судьба больного: оставлен дома, госпитализирован (как перенес транс-портировку).}

^{7. Все указанные данные должны быть четко записаны в мед. карточку у постели больного.}

^{8. К больным с хроническими терапевтическими заболеваниями (как с обострениями заболеваний, так и без обострения) – передается активный вызов участковому врачу, о чем делается запись на лицевой стороне карты вызова в соответствующей графе.}

^{9. При отказе больного от госпитализации, осмотра, оказания помо­щи, переноски на носилках, госпитализации, активного вызова участково­му врачу или спецбригады - отказ оформляется согласно требованиям соответствующих статей "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, информированном добровольном согласии на медицинское вмеша­тельство или отказ от него", от 22.07.93, N 5487-1. Запись делается в соответствующей графе карты вызова на лицевой стороне. В случае от­каза больного (родственников) от подписи, этот факт заверяется двумя подписями членов бригады скорой помощи.}

^{Заполненные медицинские карточки должны без напоминания сдаваться в течение смены в диспетчерскую.}