- •03.03.2010 Г.
- •Содержание
- •1.1 Правила ведения жневника учета работы студента
- •2. Программа практики
- •2.1 Перечень рекомендуемых к освоению практических навыков:
- •2.2 Перечень рекомендуемых к наблюдению и участию в оказании неотложной помощи клинических ситуаций
- •2.3 Тематика практических занятий
- •Тема 1. Неотложная медицинская помощь при остром коронарном синдроме, нарушениях ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, гипертонических кризах. Сердечно-легочная реанимация.
- •Тема 3. Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Тема 4. Острая хирургическая и гинекологическая патология: дифференциальная диагностика, неотложная помощь. Тактико-терапевтическое и эвакуационно-транспортное обеспечение неотложных ситуаций.
- •3. Порядок проведения итогового зачета
- •4. Основные вопросы к зачету
- •5. Ведение больных в условиях скорой и неотложной помощи
- •Тромбоэмболия легочной артерии.
- •Показания к госпитализации
- •Нарушения сердечного ритма.
- •Гипертонический криз (гк).
- •Острый коронарный синдром.
- •Контрольные вопросы по теме
- •Астматический статус Определение
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина ас
- •Классификация
- •I стадия.
- •II стадия.
- •III стадия.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Показания к госпитализации
- •Инфекционно - токсический шок
- •Менингококковая инфекция (ми)
- •Пневмоторакс
- •Контрольные вопросы по теме
- •5.3 Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Нарушение сознания. Кома
- •Объем экстренного обследования больного с нарушенным сознанием:
- •Анамнез:
- •Общее обследование:
- •Неврологическое обследование:
- •Лабораторные и инструментальные исследования:
- •Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин
- •Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
- •Клиническая картина и диагностические критерии различных видов коматозных состояний
- •I. Гипогликемическая кома
- •II. Гипергликемическая, кетоацидотическая кома
- •III. Гипергликемическая, гиперосмолярная кома
- •IV. Гиперлактацидемическая
- •V. Цереброваскулярная кома
- •VI. Алкогольная кома
- •VII. Опиатная кома
- •VIII. Травматическая кома
- •IX. Гипертермическая (тепловой удар) кома
- •X. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома
- •XI. Эклампсическая кома
- •XII. Эпилептическая кома
- •XIII. Уремическая кома
- •XIV. Печеночная кома
- •Лечение ком
- •Недифференцированная терапия коматозных состояний
- •Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний
- •1. Гипогликемическая кома.
- •5. Цереброваскулярная кома
- •10. Уремическая кома
- •11. Печеночная кома
- •Мероприятия, противопоказанные при коматозных состояниях
- •Показания к госпитализации
- •Ошибки догоспитального этапа
- •Общий алгоритм ведения больных с отравлениями
- •Особенности тактики при отравлениях различными веществами
- •Острый клещевой энцефалит
- •Неотложные состояния в психиатрии
- •Состояние отмены алкоголя Алкогольный абстинентный синдром
- •Состояние отмены алкоголя с делирием (неотложная помощь – см. Ниже)
- •Депрессия
- •Контрольные вопросы по теме
- •Наиболее частые причины острой абдоминальной боли
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии
- •Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции
- •Органоспецифические боли в брюшной полости (и.М. Менджерицкий, 1992; с исправлениями)
- •Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота (р.Б. Тейлор, 1992)
- •Контрольные вопросы по теме
- •6. Организационные аспекты работы скорой медицинской помощи
- •6.1. Скорая медицинская помощь: особенности работы и структуры смп. Специфика еёорганизации.
- •6.2 Скорая медицинская помощь: основные принципы и особенности диагностики в условиях «скорой медицинской помощи».
- •1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.
- •2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп
- •6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.
- •3. Оформление медицинской документации.
- •6.4. Тактика врача смп в алгоритмах действий:
- •Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи.
- •Экстренная госпитализация больных и пострадавших.
- •Ситуация "нетранспортабельность" - н.
- •V. Примерная форма заполнения выездной
- •7. Техника выполнения наиболее распространенных лечебно-диагностических манипуляций пункция и катетеризация подключичной вены
- •Заполнение «разовой» системы для в/в капельных инфузий
- •Оксигенотерапия
- •Искусственное дыхание
- •Массаж сердца непрямоЙ
- •Электроимпульсная терапия
- •Электрическая стимуляция сердца
- •Промывание желудка
- •Плевральная пункция
- •Пункция перикарда
- •Сердечно-легочная реанимация (слр).
- •Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Основные правила проведения закрытого массажа сердца:
- •Электрическая дефибрилляция сердца
- •ТеРминальные состояния
- •Письмо по определению давности смерти
- •Сроки ответной реакции двуглавой мышцы плеча на механические
- •Оценочная шкала глубины комы (Глазго)
- •Приложения
- •22.Наименее подходящим препаратом для купирования отека легких при изолированном митральном стенозе является:
- •150.Кому отзванивается бригада смп по окончании вызова?
- •Ситуационная задача №2
- •1. Расшифруйте экг
3. Оформление медицинской документации.
Качеству оформления медицинской документации придается важное значение (в условиях страховой медицины требования к нему еще более возрастают), т.к. любая документальная форма является еще и юридическим документом. Поэтому, полученная информация о больном, диагностическое заключение, программа лечения и тактика должны найти объективное и профессиональное отражение в медицинской документации (сопроводительный и информационный листы, бланк обследования у СБ) и, прежде всего, в карте вызова – основном медицинском и юридическом документе СМП. Следует помнить, что некачественное заполнение медицинской документации не только отражает соответствующий профессиональный уровень медицинского работника, является источником диагностических и тактических ошибок (8,5–7,6%), но и служит основанием для дисциплинарной и юридической ответственности.
Примечание: при заполнении карты вызова следует учесть, что для цельности восприятия клинической картины болезни и зрительного воспроизведения "портрета" больного целесообразно включить основные объективные параметры (t0, ЧД, ЧСС, АД), вынесенные на последнюю страницу карты, вначале в общее описание объективных данных, а затем продублировать их на 4–й странице.
Немаловажное значение имеет и безошибочное заполнение на догоспитальном этапе информационного и сопроводительного листов, которые обеспечивают преемственность в диагностическом и в лечебном процессах как внутри догоспитального этапа (например, между линейными и спецбригадами), так и между догоспитальным и госпитальным этапами (потенциальный "этапный фактор" медицинских ошибок).
Анализ отрывных талонов к сопроводительным листам и отчетов зав. подстанциями по оформлению документации при госпитализации больных или вызове СБ выездными бригадами показал, что врачи и фельдшера не придают должного значения качеству их заполнения: не указываются такие важнейшие параметры, как АД, ЧСС, состояние сознания (в необходимых случаях – в динамике), наличие и объем кровопотери, объем оказанной лекарственной помощи (с указанием дозировки) и наименование других выполненных на вызове манипуляций, не говоря уже о точности формулировки диагноза, ФИО врача, название стационара, времени доставки больного и др. Все эти упущения – проявление небрежности, недостатка ответственности и профессиональной культуры – приводят к наиболее серьезным диагностическим и лечебным ошибкам, тактическим просчётам и дефектам в преем-ственности ведения больных на медицинских этапах.
Иллюстрацией служит следующий случай:
Бригада фельдшера в 2 час. 53 мин. выезжала на домашние роды к женщине Ш., 21 г. (беременность 39– 40 недель, роды первые). Родовая деятельность (I период) протекает активно, воды не отошли.
Из анамнеза: 10 дней назад выписалась из роддома ЦГБ № 1, где лечилась по поводу гестоза. Немедленная транспортировка роженицы противопоказана из-за тяжести состояния, обусловленной преэклампсией (головная боль, неприятные ощущения в эпигастрии, возбуждение, АД=180/110 мм.рт.ст., ЧСС = 84 в 1 мин., ЧД = 19 в 1 мин.). В целях профилактики приступа эклампсии в/м введены: 0,05 мг клофелина и 10мл 25% р–ра сернокислой магнезии. Через 10 мин. с момента приезда бригады начался 2–ой период родов: потуги, еще через 10 мин. – врезывание головки, создалась угроза разрыва промежности и асфиксии плода. В тоже время, из-за неадекватности терапии (внутримышечное введение указанных лекарств и не введение седативных, анальгетиков и нейролептиков в/в) угроза развития эклампсии не ликвидирована (выраженная головная боль, высокое АД = 180/110 мм.рт.ст.). Вместо того чтобы срочно вызвать на себя врачебную бригаду через санитара, в связи с осложненными родами, фельдшер приняла решение произвести врачебную манипуляцию – операцию эпизиотомии, тем самым, превысив свои полномочия. Технически неправильно проведенная эпизиотомия не предотвратила разрыв промежности. В этих условиях приняты роды, ребенок родился благополучно. III период родов осложнился кровотечением и геморрагическим шоком. После установки перманента с хлосолем была вызвана реанимационная бригада с опозданием на 1 час 10 мин. В информационном листе фельдшер не указана о сделанной операции и о величине кровопотери, сообщив врачу РБ об этом устно на улице, в момент отъезда. Врач РБ при доставке родильницы в роддом также нарушил правила оформления сопроводительного листа и преемственной передачи сведений дежурной акушерке: в сопроводительном листе не было указано о наличии гестоза, о динамике АД, об эпизиотомии. Следствием этих дефектов явились неправильные тактические действия акушерки приемного покоя (расценила состояние родильницы как удовлетворительное, повела ее пешком к лифту, не вызвав дежурного врача), приведшие к усилению маточного кровотечения у женщины. При разборе случая на расширенном заседании ЛКК ошибки, допущенные фельдшером (лечебная и тактическая) и врачом СМП (тактическая), охарактеризованы как грубые; членами комиссии вынесено решение о наложении на медработников СМП дисциплинарных взысканий.
Резюмируя изложенные материалы, еще раз обращаем внимание на следующие положения:
1) Современные взгляды на возможности качественной диагностики врача не исчерпываются только представлениями о его диагностических способностях и опыте, об объективных трудностях распознавания болезни (атипичность течения, бедность клинической картины, условия работы и т.д.) или об уровне медицинской науки;
2) Важнейшим условием качества диагностики врача (а значит и качества лечения) является знание и профессиональное применение на практике основных принципов (методологических подходов) установления диагноза, на которых базируется весь лечебно–диагностический процесс;
3) Среди элементов ЛДП – от сбора информации, ее анализа и оценки, логического построения диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи до оформления медицинской документации – нет второстепенных разделов. Более того, все они тесно связаны между собой и обладают свойством оказывать друг на друга определенное воздействие (по принципу "обратной связи"), требуя исключения недобросовестного отношения врача к любому из этих звеньев ЛДП во избежание медицинских ошибок и их последствий для больного.