Недифференцированная терапия коматозных состояний

^{1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.}

^{2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:}

^{а) дыхания}

^{- санация и уход за ротоглоткой, извлечь зубные протезы, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через назальный катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Уровень сатурации должен поддерживаться не менее 94%. Интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);}

^{б) кровообращения}

• ^{при артериальной гипертензии - снижение АД до уровня, превышающего привычные значения не менее, чем на 15-20 мм рт. ст., а при отсутствии анамнестических сведений не ниже 150-160/80-90 мм рт. ст.}

^{В качестве гипотензивных средств могут быть использованы:}

^{-5-10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно),}

^{-нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% глюкозы, повышая скорость введения для достижения необходимого АД (показан при исходном АД > 200/110 мм рт.ст. и при отсутствии внутричерепной гипертензии).}

• ^{при артериальной гипотензии лечение проводится в три этапа:}

• ^{декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы,}

• ^{при неэффективности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина.}

• ^{при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.}

^{3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.}

^{4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.}

^{- при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации) и предпочтительнее - внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты;}

^{- катетеризация мочевого пузыря проводится только по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации;}

^{- введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой может привести к аспирации желудочного содержимого.}

^{5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:}

^{- определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок;}

^{- определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тестполосок; кетоацидоз может быть выявлен также при алиментарнодистрофической коме, некоторых отравлениях.}

^{6. Терапия гипогликемии:}

^{-болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается.}

^{7. Профилактика острой энцефалопатии Вернике.}

^{Развитие энцефалопатии Вернике связано с дефицитом витамина В1, который наблюдается при недостаточности питания, нарушении всасывания или истощении печеночных запасов. При введении больших доз глюкозы дефицит витамина быстро истощается. Симптоматика развивается остро или подостро и проявляется классической триадой: офтальмоплегией, атаксией, нарушением сознания. В связи с этим введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать профилактическое болюсное ведение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида), а при подозрении на энцефалопатию Вернике продолжение введения данного препарата в течение недели в той же дозе в/м.}

^{8. Лечебно-диагностическое применение антидотов:}

^{а) антагониста опиатных рецепторов налоксона (положительная, но неполная и кратковременная реакция возможна при других видах ком, например, при алкогольной),}

^{Показаниями к введению налоксона:}

^{- частота дыханий < 10 в мин,}

^{- точечные зрачки,}

^{- подозрение на интоксикацию опиоидными наркотиками.}

Начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) 0,4 мг до восстановления дыхания, при необходимости повторять через 10-15 минут до появления мидриаза;

^{б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов}

^{Флумазенил (анексат) используется при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам [реланиум, седуксен], оксазепам [тазепам, нозепам], медазепам [рудотель, мезапам], фенозепам). Показано введение в дозе 0,2 – 0,3 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим капельным введением со скоростью 5 мг/ч до общей дозы 1 мг,}

^{При смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами при введении флумазенила возрастает риск развития судорожного синдрома.}

^{9. Борьба с внутричерепной гипертензией и отеком мозга (никакие лечебные процедуры не должны приводить к снижению САД<90 мм рт.ст., SaО2 < 90%):}

^{а) головной конец должен быть поднят на 30-45,}

^{б) наиболее универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, обеспечивающим необходимый результат в течение часа, он может применяться на этапе транспортировке и на госпитальном этапе. С помощью ИВЛ РаСО2 снижают до 25 мм рт.ст.;}

^{в) при отсутствии высокой осмолярности крови (состояние гипергликемии, гипертермии), почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и при отсутствии угрозы развития кровотечения (травма, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 15-30 минут (1 г/кг), при необходимости повторяя каждые 4 часа, максимально – 200 г/сут.; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома "рикошета") после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида;}

^{г) применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга. Показано при подтвержденной церебральной опухоли, инфаркте или кровоизлиянии в мозжечке с масс-эффектом. Наибольшей эффективностью и безопасностью обладает дексаметазон (8-24 мг экстренно, а затем 4-8 мг каждые 4-6 часов);}

^{д) нормотермия: применение парацетомола 500 мг (возможно в ректальных свечах), анальгина (1,0) и димедрола (10 мг), физических методов охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов);}

^{е) ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не более 1 л/м2/сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная);}

^{ж) при неэффективности мероприятий в специально созданных условиях возможно использование барбитуратной комы, хирургического лечения.}

^{10. Нейропротекция:}

^{а) при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:}

^{- сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г,}

^{- внутривенное введение мексидола в дозе 100-500 мг в 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия;}

^{б) при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход),}

^{11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрение на отравление:}

^{12. Купирование судорог:}

^{После одиночного судорожного припадка - введение диазепама (реланиума) в дозе 2 мл 0,5% раствора (для профилактики повторных припадков). Магния сульфат для купирования судорог не применяют в силу малой эффективности.}

^{При серии судорожных припадков и эпилептическом статусе:}

• ^{предупреждение травматизации;}

• ^{восстановление проходимости дыхательных путей;}

• ^{купирование судорожного синдрома: 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в;}

• ^{при отсутствии эффекта через 5-10 минут повторить в/в введение диазепама;}

• ^{при отсутствии эффекта для потенцирования введения диазепама – натрия оксибутират 70 мг/кг в/в в 5-10% растворе глюкозы;}

• ^{при отсутствии эффекта – ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (2:1);}

• ^{при отсутствии эффекта только в условиях специализированных реанимационных бригад – натрия тиопентал (0,5-0,7 г в виде 1-2% раствора), следует быть готовым к переводу больного на ИВЛ;}

• ^{противоотечная терапия: фуросемид 40 мг в 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида в/в;}

• ^{для купирования головной боли – метамизол натрия 2 мл 50% раствора или трамадол 50-100 мг в/в;}

• ^{коррекция АД.}

^{13. Симптоматическая терапия:}

^{а) нормализация температуры тела}

^{- при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов,}

^{- при высокой гипертермии - гипотермия;}

^{б) купирование рвоты}

^{- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.}