Электроимпульсная терапия

^{Электроимпульсная терапия относится к группе основных реанимационных мероприятий, проводимых при внезапной смерти человека. Смысл электроимпульсной терапии состоит в нанесении на область сердца сильного электрического разряда, что приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда. Различают абсолютные и относительные показания к проведению данной процедуры.}

^{Абсолютные показания: 1) фибрилляция либо трепетание желудочков; 2) затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к медикаментозной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности; 3) пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта.}

^{Относительные показания: 1) желудочковые и наджелудочковые тахикардии; 2) постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетание предсердий продолжительностью не менее 1 года или больше; 3) неэффективность ранее проводимой электроимпульсной терапии.}

^{Противопоказания: 1) интоксикация сердечными гликозидами; 2) синусовая тахикардия; 3) постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет; 4) аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.}

^{Техника выполнения процедуры заключается в следующем. Для электроимпульсной терапии наиболее часто используются отечественные дефибрилляторы ИД-ВЭП-1, ДИ-ОЗ, ДКИ-Н-02 или импортные аппараты (заземления не требуют). При проведении процедуры желательно иметь два дефибриллятора (основной и резервный).}

^{Электроимпульсную терапию проводят как минимум три медицинских работника: врач, анестезиолог и медицинская сестра. Процедура выполняется в отдельном специально оборудованном помещении (реанимационный зал, палата интенсивной терапии, манипуляционная).}

^{Если электрическая дефибрилляция проводится в плановом порядке6, ей должен предшествовать комплекс подготовительных мероприятий. Основным показанием для плановой дефибрилляции является необходимость восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. Это могут быть лица, страдающие пороками сердца или кардиосклерозом. При наличии активного ревматического процесса назначают противоревматическое лечение, а дефибрилляцию проводят только в неактивную фазу болезни.}

^{Имеющиеся нарушения кровообращения ликвидируют сердечными гликозидами и мочегонными препаратами. При склонности к гиперкоагуляции назначают гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки под кожу живота.}

^{За 5-7 дней до намеченного срока проведения дефибрилляции больному в обязательном порядке отменяют сердечные гликозиды и назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия-магния аспарагинат и др.), АТФ, кокарбоксилазу. Этим преследуется цель уменьшения возбудимости миокарда и предупреждения развития фибрилляции желудочков после нанесения электрического разряда на сердце. В течение 2—3 дней до манипуляции переходят на внутривенное введение препаратов калия.}

^{За сутки до проведения дефибрилляции ограничивают физическую нагрузку, а в день проведения больной соблюдает постельный режим. У него на левой половине грудной клетки сбривают волосы.}

^{Дефибрилляцию проводят натощак. Больной должен опорожнить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы) и мочевой пузырь. За 20-30 мин до процедуры подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. До начала процедуры проверяют исправность дефибриллятора.}

^{Больного доставляют в помещение, где будет проводиться дефибрилляция, и укладывают на спину на специальную кровать или кушетку, накладывают электрокардиографические электроды и снимают исходную ЭКГ. Можно также осуществлять мониторное наблюдение за больным.}

^{В начале процедуры под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (применяют большой плоский электрод, тщательно обернутый марлей в несколько слоёв и обильно смоченный физиологическим раствором) так, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей. Далее к одной из локтевых вен подключают систему для внутривенного капельного введения поляризующей смеси или физиологического раствора. Руку с подключенной системой для внутривенного введения удобно укладывают и бинтом фиксируют к кровати или к специальной подставке. Измеряют артериальное давление, стетофонендоскопом прослушивают работу сердца.}

^{Электроимпульсную терапию проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами короткого действия (гексенал, тиопентал натрия, сомбревин, эпантол и др.). После наступления наркотического сна во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру (если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства). Второй электрод диаметром 10-12 см помещают либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, либо по правой парастернальной линии с центром в третьем межреберье.7 Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг. Для первого разряда создают напряжение в конденсаторе 4—4,5 кВ в зависимости от массы больного и наносят разряд. В момент ero прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного, что проявляется вскидыванием рук, подергиванием ног, напряжением мышц шеи и грудной клетки.}

^{После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет артериальное давление, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным. Если же первая попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ и наносят повторный разряд. Иногда, особенно у больных острым инфарктом миокарда, возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (трех-четырех и более). При этом каждый раз напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ, но не более чем до 7 кВ.8}

^{После пробуждения больной доставляется в палату и несколько дней соблюдает постельный режим. Ему назначают противоаритмические средства, иногда одновременно—препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (цито-мак, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, препараты калия и др.).}

^{Осложнения: могут возникать в период подготовки к электрической дефибрилляции, при проведении наркоза, при воздействии электрического импульса, при переходе мерцательной аритмии к нормальному (синусовому) ритму, при проведении лечения, закрепляющего синусовый ритм.}

^{В период подготовки к электрической дефибрилляции могут возникать осложнения, обусловленные применением антикоагулянтов, препаратов калия или отменой сердечных гликозидов. В связи с этим не исключено появление кровотечений, токсического действия калия, нарастание признаков сердечной недостаточности.}

^{При даче наркоза возможно появление тошноты, рвоты, бронхоспазма, остановки сердца и дыхания. Эти осложнения обычно предупреждаются одновременным введением раствора промедола и атропина в период премедикации и более медленным вливанием наркотических средств.}

^{Под действием, электрического импульса может развиться фибрилляция желудочков или произойти остановка сердца (из-за выраженной гипоксии миокарда).}

^{Из менее грозных осложнений возможно появление экстрасистолии, ожогов кожи на месте наложения электродов, изменений ЭКГ, повышение температуры тела.}

^{Фибрилляция желудочков может возникнуть из-за несвоевременной отмены сердечных гликозидов накануне процедуры, при недостаточном заряде конденсатора, неправильном наложении электродов или плохом контакте электродов с кожей и т. п.}

^{При появлении фибрилляции желудочков требуется принятие срочных мер:}

• ^{быстрая проверка правильности наложения электродов,}

• ^{немедленное нанесение повторного электрического разряда, увеличенного по сравнению с исходным на 0,5—1 кВ.}

^{При остановке сердца сразу приступают к непрямому массажу и искусственному дыханию. При продолжающейся асистолии дополнительно внутрисердечно вводят 0,1 % раствор адреналина в количестве 0,5—1 мл. При восстановлении сердечной деятельности внутривенно вводят 4 % раствор бикарбоната натрия и кортикостероидные гормоны.}

^{Появление экстрасистолии, преходящих блокад ножек пучка Гиса, других изменений ЭКГ (подъем сегмента ST, появление отрицательного зубца Т), повышение температуры тела спустя 2-3 дня после дефибрилляции специального лечения не требуют. Ожоги кожи лечат обычным способом.}

^{Среди осложнений, возникающих при нормализации ритма, наиболее грозными являются «нормализационные» тромбоэмболии и отек легких. Тромбоэмболические осложнения могут развиваться в сосудах большого и малого кругов кровообращения. Чаще всего тромбы из левого предсердия попадают в большой круг кровообращения, что характерно для больных с мерцательной аритмией на фоне митральных пороков сердца.}