9.1.2. Разновидности глубокого прикуса (по данным изучения боковых телерентгенограмм головы)

С помощью анализа боковых ТРГ головы Ф. Я. Хорошилкина (1976), А. С. Щербаков (1980), A. Bjork (1977), Н. М. Opdebeek, W. Н. Bell (1978), Th. Rakosi (1979) и др. определили глубокий прикус как зубочелюстную аномалию, обусловленную дисгармони­ей роста и развития челюстно-лицевого скелета, при которой на­рушаются соотношения зубов, челюстей и лицевого скелета в вер-чикальном и сагиттальном направлениях.

С целью оценки строения зубочелюстно-лицевого скелета анали­зируют угловые и линейные размеры в вертикальном и сагитталь­ном направлениях, их соотношения, которые сопоставляют со сред­ними значениями, полученными при изучении боковых ТРГ голо­вы обследованных с ортогнатическим прикусом [Schwarz А. М.,. 1936; Hasund A., Janson I., 1978; Хорошилкина Ф. Я., 1978, 1982;

Миргазизов М. 3., 1980]. Авторы отметили, что углубление резцо­вого перекрытия связано с изменением наклона осей верхних цент­ральных резцов к плоскости SeN и SpP, нижних—к плоскости МР, а также линейного расположения их режущих краев к линии А— Pg. Определять расположение нижних резцов по отношению к линии А—Pg предложил W. В. Downs (1948). Он установил, что. нижние резцы у пациентов с нормальной окклюзией должны рас­полагаться в пределах 2,7 мм впереди этой линии.

М. J. Rieger (1979) на основании анализа данных изучения бо­ковых ТРГ головы обследованных в возрасте 10—14 лет с ортогна-чическим прикусом установил высокую корреляцию между разме» рами углов наклона осей верхних и нижних резцов к линии А—Pg" и межрезцового угла (г=0,87 и 0,85), а также между углом наклона осей нижних резцов к линии А—Pg и расстоянием между их ре­жущими краями и этой линией (г=0,61).

Для определения направления роста костей лицевого отдела че­репа W. В. Downs (1952) предложил проводить Y-ось от точки Se-до On, а также измерять ее длину и угол наклона к плоскости пе­реднего основания черепа (угол SeNGn). Увеличение длины Y-оси и угла ее наклона к плоскости Se—N свидетельствует о преобла­дании вертикального роста и вращении нижней челюсти вниз и назад.

По мнению Н. G. Sergi (1982), угол Y-оси является относитель­ным показателем типа роста лица, так как его величина зависит от сагиттального положения подбородка и размера нижней челюсти.

Нижняя челюсть может по-разному располагаться по отноше­нию к основанию черепа. Если ее рост имеет нейтральное направ­ление, то челюсти перемещаются вперед и вниз по отношению к ос­нованию черепа (угол — SeNMP средней величины). При откло-

220

нении от нейтрального роста нижний край нижней челюсти может смещаться вперед и вверх или назад и вниз. Вращение вперед и вверх — результат преимущественного роста ее суставных головок, назад и вниз — преобладания вертикального роста аль­веолярных отростков челюстей в области моляров. При значитель­ном смещении нижней челюсти вперед, и вверх формируется гипо-дивергентный тип лица с передним положением подбородка, с уменьшением передней высоты нижней части лица, углов SeNMP, В и Go и с глубоким резцовым перекрытием. При ее вращении назад и вниз развивается гипердивергентный тип лица с задним положением подбородка, с увеличением передней высоты нижней части лица, углов SeNMP, В, Go и с открытым прикусом.

А. Bjork (1953, 1977) установил, что можно определить направ­ление роста костей лицевого отдела черепа и вращения нижней челюсти, а также предсказать их изменение по соотношению зад-

Se—Go. 100% р ней и передней высот лица: —————————. Если соотношение

N—Me

меньше 62%, то преобладает вертикальный рост с вращением ниж­ней челюсти вниз и назад; если оно больше 65%, то преимущест­венно отмечают горизонтальный рост с вращением нижней челюсти вверх и вперед.

Р. Schopf (1982) и Н. G. Sergi (1982) проверили и подтвердили данные А. Bjork (1977) о том, что указанное отношение, находя­щееся в пределах 61—63%, свидетельствует о нейтральном типе роста костей, больше 63%, — о преобладании горизонтального ти­па, меньше 61% — вертикального. Для более точного предсказания типа роста костей авторы рекомендуют изучать величину углов SeNMP, В, Go. Уменьшение их размеров—это признак тенденции к горизонтальному типу роста, увеличение — к вертикальному.

U. Klink-Heckmann (1983) с помощью данного метода изучила направление роста костей челюстно-лицевой области у детей в возрасте 6—15 лет. У 71% 6-летних детей автор выявила горизон­тальный тип роста, у 9% — нейтральный и у 20% — вертикальный.

г, ,г Se—Go- 100% Примечательно, что к 15 годам отношение—————————- увели-

N —Me

чилось в среднем на 3,7%, а количество детей с горизонтальным эипом роста увеличилось до 88%. На основании этих наблюдений сделан вывод, что горизонтальный тип роста костей с вращением нижней челюсти вперед и вверх способствует углублению резцово­го перекрытия. Однако корреляционный анализ показал отсутствие связи между типом роста костей челюстно-лицевой области и глу­биной резцового перекрытия.

По мнению 3. М. Миргазизова (1978), высота челюстей в об­ласти моляров зависит от размера передней нижней высоты лица (ANS—Me), высоты ветвей нижней челюсти (MTs), и величины нижнечелюстных углов (Go).»

По данным J. Т. Kapala (1978), при гармоничном развитии че­люстно-лицевого скелета высота передней верхней части лица (N—ANS) должна составлять 45% от общей его высоты (N—Me),

221

а нижней (ANS—Me) —55%. H. M. Opdebeeck и W. H. Bell (1978) для характеристики вертикальных размеров лица рекомендуют изучать высоту ветвей нижней челюсти, зубоальвеолярную высоту в области верхних и нижних моляров, угол SeNMP и индекс про­порции лица (FPI). Последний определяют по формуле:

ANS—Me- 100% N—ANS- 100% N—Me ⁼ N—Me

Если он равен 10%, то вертикальные размеры лица не нарушены; если он меньше 10%, то лицо короткое, если он боль­ше 10%, то лицо длинное. Авторы установили, что глубокий прикус может сформироваться у пациентов как с коротким, так и с длин­ным лицом. А. С. Щербаков (1979) при обследовании взрослых также установил, что всех пациентов с глубоким прикусом можно распределить на 3 группы: 1 — с нормальной передней высотой лица и его нижней части; 2—с уменьшением этих параметров;

3—с их увеличением.

Определение угла SeNMP — это один из достоверных способов изучения направления роста костей лица- и_вращения-нижней че­люсти. Его- величина зависит от передней общей высоты лица (N—Me), задней общей высоты лица (Se—Go), высоты ветвей нижней челюсти, зубоальвеолярной высоты в области верхних и нижних моляров (6—SpP, 6—МР) и вертикального расположения суставных ямок внсрчно-нижнечелюстных суставов по отношению к переднему основанию черепа (расстояние между перпендикуля­ром из точки Со на плоскость N—Se). Увеличенный угол SeNMP можно наблюдать у пациентов с короткими ветвями или с высоким расположением суставных ямок.

F. F. Schudy (1968, 1974) установил, что глубина резцового пе­рекрытия зависит от зубоальвеолярной высоты в области верхних и нижних моляров: чем меньше углы FHMP и ОсРМР, тем больше глубина резцового перекрытия.

По данным А. M. Schwarz (1953) и Ф. Я. Хорошилкиной (1976), на основании изучения боковых ТРГ головы целесообразно разли­чать зубоальвеолярную форму глубокого прикуса, в том числе с глубоким резцовым перекрытием, и гнатическую.

При зубоальвеолярной форме наблюдают: а—переднее распо­ложение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отро­стка; б—заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка; в — заднее расположение верхних и ниж­них передних зубов.

Гнатическую форму нередко отмечают при дистальном соотно­шении зубных рядов. Она обычно сочетается с уменьшенной вели­чиной нижнечелюстных углов и передним расположением верхней челюсти. Ее признаки: 1—базальный угол уменьшен; 2—нижний контур тела нижней челюсти расположен почти горизонтально; 3— подбородок значительно выступает, что связано с уменьшением ба-зального угла и углов нижней челюсти; 4—высота челюстей в области резцов увеличена, в области моляров уменьшена; 5—

222

верхние резцы расположены отвесно, их коронки находятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выдвижению нижней че­люсти; 6—впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глу­бокие с крутым скатом суставного бугорка. Этот вид дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой.

На рис. 41 представлен чертеж с боковой ТРГ головы больной в возрасте 19 лет. Анализ данных измерений ТРГ головы показы­вает, что имеется средняя инклинация челюстей (<^1=85°), лице­вой угол также средней величины. Височно-нижнечелюстные сус­тавы расположены низко. Профильный угол равен 16° (на 4,6° больше нормы). Угол ANB=7,5°, т. е. превышает норму для сред­него типа лица. Размер базального угла 21°, что меньше нормы, углы нижней челюсти составляют 127° (тоже меньше нор­мы). Нижний контур тела нижней челюсти расположен почти гори­зонтально, а верхние резцы — отвесно. Угол наклона их осей равен 98°, угол наклона осей нижних резцов — 92°, т. е. от­мечается незначительная ретрузия зубов. Длина тела нижней че­люсти больше нормы, а высота ветвей — меньше. Длина тела верх­ней челюсти больше нормы. Подбородок в поперечном сечении больше средней величины, что отражает достаточное развитие нижней челюсти. Угол ММ равен 97°, это указывает на ретропо-зицию подбородка. Данные изучения зубоальвеолярной высоты следующие: 1_: 6=5 : 3,5: 1 : 6=5 : 3,7; J_: I =2 : 2,7.

223

На рис. 42 представлены чертежи с боковой ТРГ головы боль­ной в возрасте 25. Наблюдаются антепозиция челюстей (<^F= 88°) и их ретроинклинация (<^1=81°). Типы лица по А. М. Schwarz:

«смещенное вперед» и «скошенное кзади». Угол ANB равен 10°, что свидетельствует о значительном несоответствии в расположе­нии тел челюстей. Угол В значительно меньше нормы, он равен 14°;

<^ММ=105°, т. е. больше нормы; -<ABSpP=113° (больше нормы). Эти данные характеризуют ретропозицию подбородка и еще более выраженную ретропозицию апикального базиса „нижнего зубного ряда. Se—N=69 мм, длина тела нижней челюсти соответствует нор­ме, т. е. равна 72 мм. Высота ветвей—62,5 мм, что на 11,5 мм больше нормы. Длина тела верхней челюсти равна 49,5 мм,(больше нормы на 1,5 мм). Угол наклона осей резцов уменьшен, угол наклона верх­него резца к спинальной плоскости равен 65°, угол наклона нижне­го резца к мандибулярной плоскости составляет 69°. Продольные оси нижних центральных резцов пересекают контур подбородка на расстоянии одной четверти от внутреннего подбородочного высту­па. Соотношения зубоальвеолярной высоты следующие: 1 :6=28:

22=5:3,8; Т :"6=40,1 : 31=5 :,3,8; j_:"l =28: 40,1=2 : 2,9~ "Высота челюстей в переднем участке равна 60 мм, в заднем—48 мм. В са­гиттальную щель между резцами попадает нижняя губа, ее толщи­на— 18 мм, т .е. больше средней нормы на 6 мм. Супраментальная

224

складка резко выражена. Угол Т равен 30°, что характеризует зна­чительное нарушение профиля лица. Имеется переднее расположе­ние верхней челюсти при незначительном удлинении ее тела, соче­тающееся с нормальным размером тела нижней челюсти и ее уд­линенными ветвями. Несоответствие в соотношении тел челюстей возникло в результате уменьшения углов нижней челюсти (<G== =110°) и изгиба шеек суставных отростков. Эти особенности имеют значение для объяснения дистального положения подбородка. Угол между MTi и касательной к задней поверхности нижних двух тре­тей ветвей нижней челюсти равен 107°. Такое относительное умень­шение углов нижней челюсти играет большую роль в развитии данной аномалии прикуса. Длинные и хорошо развитые ветви обу­словливают уменьшение базального угла на 6° и смещение подбо­родка вперед. Поэтому следует определить, какая величина угла ММ должна соответствовать базальному углу, равному 14°. По­правка величины угла ММ должна равняться 4° при уменьшении угла В на 6°. На основании телерентгенологической характеристи­ки нарушений установлен диагноз: дистальный прикус сочетанной формы (зубоальвеолярной и гнатической) с глубоким резцовым перекрытием. Зубоальвеолярные признаки: протрузия верхних и нижних центральных резцов, ретрузия апикального базиса нижне­го зубного ряда; зубоальвеолярное укорочение в боковых участках зубных дуг. Гнатические признаки: переднее расположение верх­ней челюсти, удлинение ее тела; уменьшенные углы нижней челюс­ти, изогнутость шеек суставных головок.

По данным изучения боковых ТРГ головы, у пациентов с глу­боким прикусом передняя общая высота лица и высота нижней его части могут быть нормальными, увеличенными или уменьшенны­ми, что обусловлено особенностями строения челюстно-лицевого скелета и направлением его роста [Петрова Ю. К., 1985]. Задняя общая высота лица и высота ветвей нижней челюсти—это основ­ные параметры, от которых зависят вертикальные и сагиттальные размеры костей лица и направление их роста. Для диагностики типа роста костей челюстно-лицевой области наиболее достовер­ными параметрами, по данным Ю. К. Петровой (1985), являются отношения задней общей высоты лица к его передней общей высо­те /'J^r^⁰--¹⁰⁰^ величины углов SeNMP, FNMP, ОсРМР,

В, Go, PnMP, PnSpP. Ю. К. Петрова считает целесообразным рас­сматривать 2 типичные разновидности лицевого скелета при глу­боком прикусе.

Первая разновидность характеризуется уменьшением зубоаль­веолярной высо^ьГв области верхних и нижних моляров, а также общей передней высоты лица и нижней его части, уменьшением углов SNMP, SeNOcP передним расположением подбородка, глу­боким резцовым перекрытием, увеличением задней общей высоты лица и высоты ветвей нижней челюсти, преобладанием горизон­тального направления роста нижней челюсти с ее перемещением вперед и вверх. Прогноз лечения этой разновидности прикуса не-

15—1303 225

благоприятен, так как действие ортодонтических аппаратов осу­ществляется в направлении, противоположном таковому роста ниж­ней челюсти.

Для второй разновидности типичны уменьшение зубоальвеоляр-ной высоты в области верхних моляров, нормальная или незначи­тельно увеличенная общая передняя высота лица и его нижняя часть, увеличение углов SeNMP, SeNOcP, заднее положение под­бородка, глубокое резцовое перекрытие, уменьшение задней об­щей высоты лица и высоты ветвей нижней челюсти, преобладание вертикального направления роста костей челюстно-лицевой облас­ти с перемещением нижней челюсти вниз и назад. Результаты ле­чения этой разновидности устойчивы, так как вертикальный рост альвеолярных отростков челюстей способствует уменьшению глу­бины резцового перекрытия. Однако перемещение нижней челюсти и подбородка вниз и назад может привести к ухудшению формы лица.

При клиническом обследовании пациентов с глубоким прику­сом направление роста костей челюстно-лицевой области можно определить при сопоставлении общей передней высоты лица, его средней и нижней частей, индекса пропорции лица и величины нижнечелюстных углов с их размерами при ортогнатическом при­кусе. Наличие глубокой супраментальной борозды обычно свиде­тельствует о недоразвитии лицевого скелета в вертикальном на­правлении и апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении.