5.4. Планирование лечения в зависимости от взаимоотношений между врачом и больным

В последние годы проводятся совместные работы ортодонтов и психоневрологов, которые изучают взаимосвязь между психикой и особенностями формы и выражения лица, мимики и осанки.

Лечению должна предшествовать психологическая подготовка пациента. Учет индивидуальных особенностей физического и пси­хического развития важен еще и потому, что 70% больных посту­пают на лечение к ортодонтам в возрасте 8—12 лет, т. е. во время активного роста и развития организма. В психологическом аспек­те у больных имеются различия, обусловленные возрастом, соци­альным положением, уровнем культурного развития, местом про­живания, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, умственным развитием и другими факторами. Следует завоевать доверие больного, что является залогом дальнейшего контакта, и привлекать родителей к сотрудничеству. С послушным и понятли­вым ребенком, живущем в благополучной семье, легче установить хороший контакт, что является обязательным условием успешно­го лечения. Это нужно еще и потому, что ортодонтическое лечение при резко выраженных зубочелюстных аномалиях бывает дли­тельным. Однако не каждого ребенка удается убедить в необхо-мости такого лечения. Некоторые больные прекращают его преж­девременно, что нередко является причиной рецидивов зубочелю­стных аномалий. Ортодонтическое лечение в нашей стране бес­платное, поэтому вопросы ответственности за его эффективность актуальны.

Встречаются беззаботные и забывчивые больные; дети, кото­рые неохотно выполняют неприятные для них обязанности, и дети, которые выполняют то, что им внушают, с чувством ответственности. Многие из них растут в хорошей обстановке, у других нарушены правильные взаимоотношения с родителями, вследствие чего они находятся в дурном настроении и отказываются подчиниться ро­дительскому или какому-либо другому авторитету. Встречаются дети, которые выросли без какого-либо надзора или которым лю­бящие родители уделяют слишком много внимания во всех случа­ях, когда они сталкиваются с какими-нибудь трудностями. Для успешного контакта немаловажное значение имеет поведение ре­бенка в коллективе, что важно для правильного выбора плана лечения зубочелюстных аномалий и конструкций ортодонтических аппаратов. Методы лечения следует избирать с учетом данного аспекта. Например, после удаления по показаниям отдельных зу­бов и последующей саморегуляции формирования зубных дуг и прикуса нет необходимости в сотрудничестве больного с врачом. При применении несъемных ортодонтических механически дейст­вующих аппаратов от больного требуется только регулярное по­сещение врача для активирования и коррекции аппарата. При ис­пользовании съемных внутри- и внеротовых механически дейст­вующих аппаратов необходимо активное участие больного в ле-

121

ченпи. Он должен обращаться с аппаратами правильно и осто­рожно, уметь регулярно и своевременно активизировать винт, иметь хорошие гигиенические навыки. Все это очень важно при использовании блоковых, каркасных и эластичных функциональ­но действующих аппаратов (активаторов, бионаторов, регулято­ров функции и других). Кроме того, имеет значение своевремен­ное определение манер поведения больного. Психологи делят па­циентов на умеющих и не умеющих приспосабливаться к услови­ям внешней среды. В зависимости от поведения Р. Herren, H. Bau-mann, A. Demisch и R. Berg (1966) различают 4 типа больных.

Первый тип — хорошо приспосабливающийся и самостоятель­ный. Эти лица уверены в себе, уравновешены, с хорошей интуици­ей и четкой мотивацией действий, поведение независимое, често­любие здоровое. Такой ребенок освоит любую конструкцию орто-донтического аппарата и будет пользоваться им круглосуточно. Он нуждается в небольшом надзоре родителей в период лечения.

Второй тип — плохо приспосабливающийся и несамостоятель­ный. Эти индивидуумы зависимы по натуре, не проявляют актив­ной враждебности по отношению к окружающим, забывчивы, рас­сеяны, безответственны. Такие пациенты не могут самостоятельно пользоваться съемными аппаратами. Родители не имеют у них должного авторитета, строгий надзор бесполезен: дети уклоняют­ся от лечения, сопротивляются и нерегулярно приходят на прием к врачу.

Можно рекомендовать несъемные механически действующие

•аппараты. Съемные аппараты следует назначать лишь при по­стоянном контроле родителей. Блоковые и функционально дейст­вующие двучелюстные аппараты не рекомендуются.

Третий тип — хорошо приспосабливающийся и несамостоя-юльный. Эти дети беззаботны, забывчивы, слабовольны, понятли­вы, очень послушны, находятся под влиянием авторитета родите­лей, учителей, товарищей. Для лечения рекомендуются несъемные или съемные механически действующие дуговые, каппово-пласти-ночные аппараты; при большем контроле — функционально на­правляющие одночелюстные конструкции межчелюстного дейст­вия, как съемные, так и несъемные; при повышенном контроле — съемные функционально действующие вестибулярные аппараты, блоковые сочетанного действия, внеротовые. Ребенок осваивает аппараты при хорошем надзоре, уважении к врачу и родителям, однако во сне он нередко бессознательно вынимает аппарат из полости рта. Считают, что при отсутствии объективных причин

-э-io происходит потому, что ослабевает контролирующее действие коры головного мозга, и таким образом влияние «авторитета», в то время как самостоятельная воля слаба. При достаточном конт­роле родителей ребенок может пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение функционально действующих ап­паратов должно быть ограничено. Рекомендуются психотерапия. укрепление в пациенте чувства ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие здорового честолюбия.

122

Четвертый тип — плохо приспосабливающийся и самостоя­тельный. Такие дети открыто не повинуются, упрямы, непокорны, активно враждебны к требованиям окружающих, злобны, умыш­ленно саботируют лечение, самостоятельны в своих действиях, на­строены критически, честолюбивы, нередко властолюбивы («во­жак» в дегском коллективе, «трудный ребенок»).

Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости орто-донтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует де­монстрировать такому ребенку малейшие положительные сдвиги в его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубе­дить его и достигнуть хорошего контакта. При достижении авто­ритета врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить показания к применению съемных двучелюстных функ­ционально действующих ортодонтических аппаратов. Можно ис­пользовать несъемные механически действующие конструкции. Следует отдавать предпочтение удалению отдельных зубов по по­казаниям, которые расширяют при надежде на саморегуляцию имеющихся нарушений.

Для уточнения особенностей поведения ребенка в коллективе целесообразно беседовать с родителями, воспитателями, учителя­ми. Это позволяет избежать ошибок при выборе плана лечения. Пациенту, его родителям и близким родственникам необходимо объяснить цель и задачи ортодонтического лечения и важность контакта с врачом.

Планирование лечения. После установления диагноза, уточне­ния показаний к лечению, определения степени его трудности и уточнения манеры поведения больного приступают к планирова­нию лечения. Сформулировав его основную цель как достижение «оптимальной нормы», т. е. устойчивого морфологического, функ­ционального и эстетического отимума, рассматривают задачи, которые необходимо выполнить для достижения этой цели. Эти задачи зависят от наличия местных и общих нарушений и требу­ют в большинстве случаев комплексных методов лечения, куда входят:

1. Лечебная гимнастика (упражнения свободные и с приспо­соблениями, требующими преодоления их действия).

2. Ортодонтическое лечение (функциональные, механические и сочетанные методы).

3. Хирургическое лечение (удаление отдельных зубов, обнаже­ние коронок ретинированных зубов, рассечение или пластика уко­роченной уздечки языка, перемещение уздечки верхней губы, компактостеотомия, хирургическое устранение зубочелюстно-ли-цевых деформаций и др.).

4. Протетическое лечение (съемное протезирование, в том числе изготовление обтураторов при врожденной расщелине неба ii несъемное).

5. Вспомогательные методы: логопедический, оториноларинго-логический и другие.

Далее определяют порядок применения различных методов ле-

123

чения. Особое внимание следует уделять объему ортодонтическо-го лечения и других стоматологических методов. Затем приступа­ют к выбору лечебных средств, конструкций ортодонтических ап­паратов и приспособлений на всех этапах лечения, а также ретен-ционных аппаратов и протезов для удержания достигнутых ре­зультатов. Комплексность методов лечения — залог успеха.

Расширение представлений с взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями организма изменяет взгляд на ортодон-тию, как на узкий раздел стоматологии, поскольку ставятся зада­чи более широкого плана, разрешение которых возможно лишь при совместном исследовании и лечении больных не только сто-матологами-ортодонтами, но и врачами другого профиля.